Кіріспе

Құлақ қалқанының деформацияларын және кемшіліктерін түзетуге арналған хирургия. Отопластика (οὖς, "құлақ" + πλάσσω, "қалыпқа келтіру") – құлақ қалқанының (сыртқы құлақ) деформацияларын және кемшіліктерін түзету процедурасы, бұл кемшіліктер туа біткен жағдайларға (мысалы, микротия, анотия және т.б.) немесе жарақат салдарынан туындауы мүмкін. Отопластикалық хирургтар бұл кемшіліктерді түзету үшін құлақ қалқанының шеміршек тіреу құрылымын өзгерте, жылжыта немесе үлкейте алады. Құлақтың туа біткен деформациялары кейде басқа медициналық жағдайлармен (мысалы, Трешер-Коллинс синдромы және жартылай бет микросомиясы) қатар кездеседі.

Ежелгі дәуір

Отопластика (құлақ хирургиясы) ежелгі Үндістанда дамыған және медициналық жинақта сипатталған (Сушрутаның жинағы, б.з. 500 ж.). Кітапта отопластика және басқа да пластикалық хирургия әдістері мен құлақтар, мұрын, еріндер және жыныс мүшелерін түзету, жөндеу және қайта құру процедуралары қарастырылған, олар қылмыстық, діни және әскери жаза ретінде кесілген. Ежелгі Үндістанның медициналық білімі мен пластикалық хирургия әдістері 18-ші ғасырдың соңына дейін Азияның барлық аймақтарында қолданылған. 1794 жылғы қазан айындағы британдық "Gentleman's Magazine" журналында ринопластика практикасы туралы хабарланған, бұл туралы мәліметтер де осы жинақта келтірілген. Сонымен қатар, екі ғасыр өткен соң, қазіргі заманғы отопластика практикасы Сушрутаның ежелгі дәуірде дамытқан және қалыптасқан әдістері мен процедураларынан туындаған.

19 ғасыр

Операциялық хирургия (1845) еңбегінде Иоганн Фридрих Диффенбах (1794–1847) есті қанатын түзетудің алғашқы хирургиялық тәсілін сипаттады. Бұл – есті қанатының артқы ойысынан (арқалық телімшеден) проблемалық артық шеміршектің қарапайым кесілуі (қиылуы) және түзетілген есті қанатын мастоидтық periosteum-ға, яғни жақ сүйегінің мастоидтық бөлігінің астындағы мастоидтық процесті жабатын қабықшаға тігістермен бекітуден тұратын оtopластика процедурасы болды.

Құлақтың

Сыртқы құлақ (аурикула) анатомиялық тұрғыдан хирургиялық қиындық тудыратын аймақ, оның көрінетін беті жұқа, тығыз жабысқан, түксіз терімен жабылған нәзік және күрделі пішінделген шеміршек қаңқасынан тұрады. Шағын ауданына қарамастан, сыртқы құлақтың беткі анатомиясы күрделі, ол аурикуладан және сыртқы есту жолынан (есту арнасынан) құралады. Аурикуланың сыртқы құрылымын спиральдің шеті құрайды, ол алдыңғы және төменгі жағынан (алдыңғы және төменгі бөлігінен) құлақ арнасының үстінен көлденең созылатын құйрықтан (сабадан) басталады. Спираль төмен қарай (төменгі бөлігіне) спиральдің құйрығына (геликс құйрығына) бірігіп, құлаққа (құлақ жаңқасына) жалғасады. Антигельсидің сабалары (аяқтары) арасындағы аймақ үшбұрышты ойыс (депрессия), ал скафа (ұзартылған ойыс) спираль мен антигельс арасында орналасқан. Антигельс ортасында (медиалды жағында) конханың (қабықтың) шетіне және конханың өзіне, жоғарыдан конхалық цимбаға және төменнен конхалық кавумға шектеседі, олар спиральді сабамен бөлінеді және антигельспен антигельдік шетінде қосылады. Трагус (есту арнасының лобулы) мен антитрагус (қарсы лобулы) интертрагальді ойықпен бөлінеді; есту арнасының лобулы шеміршек қамтымайды және әртүрлі морфологиялық пішіндерге ие, сондай-ақ жақ және бас терісіне әртүрлі жақсыруларға (қосылуларға) ие.

Қанмен қамтамасыз ету және иннервация

Сыртқы құлақтың артериялық қанмен қамтамасыз етілуін бетке орналасқан уақытша және артқы құлақ артериялары сақтайды. Сенсорлық иннервация үлкен құлақ жүйкесінің алдыңғы және артқы (алдыңғы және артқы) тармақтары арқылы жүзеге асырылады және құлақ-уақытша және кіші омыртқа жүйкелерімен күшейтіледі. Құлақ тармағы блуждағыш нервтер сыртқы есту арнасының артқы қабырғасының бір бөлігін қамтамасыз етеді.

Антигеликс

Антигеликс әдетте симметриялық Y пішінді құрылымды құрайды, онда антигеликс түбірінің жұмсақ оралған (жұйылған) қыртысы жоғарғы қабырға ретінде жоғары қарай жалғасады, ал төменгі қабырға түбірден алдыңғы жаққа қарай бүктелген қыртыс ретінде тармақталады. Антигельсияның төменгі қабырғасының түбірі конханың шетін анық белгілейді. Сонымен қатар, төменгі қабырға конханы үшбұрышты ойыстан бөлетін қабырғаны құрайды. Антигеликс түбірі мен жоғарғы қабырғасы скафоидты ойыстың алдыңғы қабырғасын, ал геликс артқы қабырғасын құрайды. Үшбұрышты ойыс жоғарғы және төменгі қабырғалардың Y-тәрізді қолдарының ішінде орналасқан. Бұл құлақ қыртыстары мен ойыстардың толқынды контурлары тірек әсерін (қолдау) қамтамасыз етеді, ол құлақты тұрақтандырады. Конханың тік қабырғалары конха антигеликс бүктемесімен біріккенде жартылай көлденең жазықтыққа ауысады. Скафа-геликс бас сүйегінің уақытша бетіне жақын параллель орналасқан. Егер антигеликс оралуы мен қыртысы оралған немесе бүктелген емес, тегіс болса, конха қабырғасының тік беті қалыптаспаған антигеликске және скафаға жалғасып, геликске дейін біртіндеп жетеді, ешқандай үзіліс болмайды. Мұндай жазық бағыт скафа-геликс кешенін бас сүйегінің уақытша жазықтығына дерлік перпендикуляр орналастырады, соның салдарынан құлақ ірі көрінеді, сондықтан мұндай құлақтың да тірек әсерімен қамтамасыз етілген тұрақтылығы болмайды, және бұл жоғары құлақ ұшының іркілуіне мүмкіндік береді. Әдебиетте антигеликс бүктемесінің жоғалуы (жетіспеуі) – бұл ірі құлақ туралы талқылаудың ең маңызды тақырыбы, өйткені бұл құлақтың деформациясы, ол кемшіліктер мен деформациялардың әртүрлі деңгейде көрінетін спектрі ретінде білінеді – антигельикстің ажыратылмауынан (антигеликстен скафаға және геликс шетіне дейін біріккен ойыспен, сыртқа және алға қарай итерілген) жоғары антигеликс анықтығының жоғалтылуына (құлақтың жоғарғы ұшының іркілуімен) дейін.

Шығатын антигеликс пен шығыңқы конча біріктірілген

Жойылып кеткен антигеликс және терең конханың бірлескен әсері, ауыр есті құлақ шығаруға (өте анық көрінетін құлаққа) себеп болады.

Құлақтың шығып тұрған жері

Мастоидтық процестің айқын болуы конханы алға қарай итеруге бейім, бұл сыртқы құлақтың (құлақ қабығының) бас жанынан алыстауына себеп болады. Сыртқы құлақ астындағы жақ сүйегінің сүйекті негізіне бекітілгендіктен, қаңқа пішінінің аномалиялары мен асимметриялары бір құлақ қабығының немесе екі құлақ қабығының да ірілеуіне әкелуі мүмкін. Шығатын мастоидтық процеске қатысты ең анық қаңқа аномалиясы – бұл синостоздық емес плагиоцефалиямен байланысты құлақ қабығының орналасуы мен проекциясының өзгеруі (екі сүйектің дұрыс емес бірігуінен туындамаған, бас жағының позициялық жазықталуы). Сондықтан, бас сүйегінің жазықталуы (бас сүйегінің параллелограммдық деформациясы) кезінде, бас сүйегінің артқы бөлігіндегі плагиоцефалиядан зардап шеккен жақта ірі құлақ байқалады. Аз байқалатын жағдайларда, ірі құлақ көбінесе жасы үлкен науқаста анық көрінеді, оның құлақтары асимметриялық түрде орналасқан, сондықтан қалдық окципитал жазықталуы (окципитал плагиоцефалия) және жеңіл бет асимметриясы алғашқы қарап тұрғанда байқалмайды. Науқастың бас пішінінің құлақтың сыртқа қарай созылуына тигізетін бұл әсері, атап айтқанда, 1881 жылы Ели отопластика техникасын сипаттаған суреттерде жақсы көрініс тапқан.

Гемифациалды микросомия

Адам бетінің бір жағының жетілмеген дамуы, қаңқаның дамуының сыртқы құлақтың бастағы орналасуына тигізетін әсерін көрсетеді, бұл темпоральды сүйектің морфологиялық дамуының жеткіліксіздігінен және темпоральды-жақ буынының (темпоральды сүйек пен жақ сүйегі арасындағы синовиалдық буын) медиалды орналасуынан туындайды. Сонымен қатар, гемифациаль микросомияның ауыр жағдайларында, микротия (кішкентай құлақ) болмаған жағдайда, қалыпты сыртқы құлақ бастан кесілгендей көрінуі мүмкін, себебі аурикуланың жоғарғы жартысы сыртқа қарай шығыңқы болып, ал ортаңғы бөлігінде аурикуланың төменгі жартысы ішке қарай, пациенттің дамымаған бетіне қарай бұрылады. Бас және бет ерекшеліктерінің ұқсас асимметриялық дамуы салыстырмалы түрде кең бас, тар бет және тар жақ сүйегімен сипатталады; алдыңғы жағынан қарағанда адамның басы мен беті үшбұрышты пішінде болады. Бастан бетке қарайғы мұндай кеңтен тарылтушы қаңқалық еңіс, аурикуланың жоғарғы анатомиялық бөлігіне тіреу және одан шығу үшін сүйектік тірек құрайды, ал әйтпесе бұл қалыпты пропорциялы, өлшемді және контурлы сыртқы құлақ болар еді.

Шығатын құйрық спиральдері

Cauda helicis (спиральдің құйрығы) құлақтың майлы-талшықты тіндеріне дәнекер тінінің желісі арқылы бекітілген. Конхадан сыртқа қарай сүйірленген спиральдің құйрығы (cauda helicis) құлақтың жағын бірге шығарып, оның ілгері шығуына себеп болады, бұл физикалық ерекшелік құлақтың төменгі бөлігінің айқындығына әсер етеді.

Құлақтың шығыңқы жамбасы

Ерлер, әйелдер және балаларда кездесетін құлақтың морфологиялық әртүрлілігін ескере отырып, кейбір құлақ жапырақтары үлкен, кейбіреулері ілгіш, ал кейбіреулері үлкен және ілгіш болады. Бірақ, кейбіреулері құлақ жапырағының анатомиясын спиральдің құйрығынан (cauda helicis) тәуелсіз қалыптастыратын тығыз, бірімен-бірі торылысқан байланыстырылған тіндік талшықтардың құрылымы мен пішініне байланысты ерекше көзге түседі.

Жұмсақ тіндер

Функционалды тұрғыдан, сыртқы құлақ үш құлақ бұлшық етімен қамтамасыз етіледі: артқы аурикуляристің бұлшық еті (арқа құлақтың бұлшық еті), жоғарғы аурикуляристің бұлшық еті (жоғарғы құлақтың бұлшық еті) және алдыңғы аурикуляристің бұлшық еті (алдыңғы құлақтың бұлшық еті). Олардың ең маңыздысы – артқы аурикуляристің бұлшық еті, ол құлақты артқа қарай тартып тұруға қатысады, себебі ол қабықша шеміршегінің понтикулусына (көпіршесіне) және артқы аурикулярилік байламға (құлақтың артқы байламына) беткей орналасқан. Құлақтың артқы бұлшық еті екі-үш фасцикуладан (пермизиумдық дәнекер тінінде орналасқан қаңқа бұлшық еті талшықтарынан) тұрады, ол уақытша сүйектің мастоидтық өсімінен басталып, конханың бас сүйегінің төменгі бөлігіне бекітіледі, онда ол уақытша фасцияның тереңіндегі фиброареолярлық тінімен қоршалған. Артерияның артқы тармағы құлақ тіндерін кішкентай, тармақталған артериялық қан тамырларымен (рами) қамтамасыз етеді. Сол сияқты, құлақтың артқы бұлшық еті беттік нервтің тармағы болып табылатын артқы аурикулярилік нервтің ұсақ тармақтарымен иннервацияланады. Бұл бұлшықеттер мен байламдар құрылымының тереңінде мастоидтық фасция және стерномастоидтық бұлшықеттің шеміршек тінінің басталу орны жатыр.

Хирургиялық отопластика

Отопластиканың түзету мақсаты – құлақтың хирургиялық түзету белгілері немесе іздері жоқ, табиғи пропорцияда және контурлы болып көрінуін қамтамасыз ету. Сондықтан, түзетілген құлаққа қарағанда олар қалыпты көрінуі тиіс:

Алдыңғы көзқарас: құлаққа (құлақ қалқанына) алдыңғы жағынан қарағанда спиральді жиек көрінуі керек, бірақ антихеликалды бүктемесінің артына тым жасырылып (жазылып) кетпеуі керек. Артқы көзқарас: құлақ қалқанына арт жағынан қарағанда спиральді жиегі тік болуы керек, иілмеуі керек, «С» әрпіне ұқсас (ортаңғы бөлігі тегіс) немесе хоккей таяғына ұқсас қисайған (құлақ күлдіресі жеткілікті тегіс емес) болмауы керек. Егер спиральді жиек тік болса, құлақ қалқанының жоғарғы, ортаңғы және төменгі бөліктері бір-біріне пропорционалды түрде артқа қарай жылжуы керек. Бүйірден қарағандағы көзқарас: құлақтың контурлары жұмсақ және табиғи болуы керек, өткір және жасанды емес. Құлақтың деформациясының ауырлығы отопластика жасаудың тиімді уақытын анықтайды; мысалы, құлақтары өте ірі балаларға 4 жас лайықты жас. Макротия және құлақтың ірі болуымен байланысты жағдайларда баланың жасы 2 жасқа дейін болуы мүмкін. Дегенмен, деформацияланған құлақтың одан әрі өсуін шектеу пайдалы. Пациенттің жасына қарамастан, отопластика процедурасы жалпы анестезия астында жүргізілуі керек.

Құлақты қалпына келтіру

Жалпы, құлақтың толық немесе шетін қалпына келтіру үшін хирург алдымен пациенттің қабырғасынан қабырға кеміршегін алып, одан науқастың бас терісінің астына орналастырылатын құлақ қаңқасын жасайды, сонда тері қабықшасы кеміршектің қаңқасын, яғни құлақ протезін қамтиды. Орналастырылғаннан және тігістермен бекітілгеннен кейін хирург табиғи пропорцияларға, контурға және сыртқы түріне ие құлаққананы (сыртқы құлақты) жасайды. Келесі айларда, қосымша операциялар кезінде хирург құлақ күлдірін жасайды, сондай-ақ қайта құрылған құлаққананы бастан бөліп, құлақ жолының кіреберісінің алдында орналасқан кішкентай, дөңгелек өспе – трагусты қалыптастырады. Егер пациентте құлақтың бірнеше туа біткен кемшіліктері болса немесе қабырға кеміршегі жеткіліксіз болса, түзетулерді қабырға кеміршегінің егу арқылы жасау мүмкін болмайды. Мұндай жағдайда Антиа-Бух спиральдік жылжыту әдісі қолданылуы мүмкін, онда тіндер құлақ шетінің артынан алынып, құлақ шетінің ақаулы бөлігін жабу үшін айналып, алға жылжытылады. Антиа-Бух спиральдік жылжытуын орындау үшін хирург алдымен спиральдік шеттің ішінде және спиральдің табанында (сабағында) сиямен кесінді жасайды. Содан кейін хирург тері мен шеміршекті кесіп алады, бірақ құлақтың артқы терісіне зақым келтірмейді. Спиральдік шет тігістермен жабылуына мүмкіндік беру үшін алға жылжытылады, ал құлақтың артқы бөлігінен иттің құлағы пішіндес тері егісі алынады. Тігістердің жабылуы спиральдің табанын спиральдік шетке жылжытады.

Хирургиялық процедуралар

Отопластикалық операция пациентке анестезия астында жүргізілуі мүмкін – жергілікті анестезия, седациямен жергілікті анестезия немесе жалпы анестезия (әдетте балаларға). Кішкентай спиральмен (құлақ қуысының сыртқы жиегі хрящқа сүйенетін) құлақтың қанатын түзету үшін, жалпақ хрящ бөлігінің бір жағында жасалған кесу, қарсы жағында теңдес эластикалық күштерді қалдырады, бұл құлақ контурының қалыптасуына жағдай жасайды; демек, құлақтың хрящінің бір жағындағы кішкентай кесу, жаңа антиспиральдық бүктеме бойымен, түзетуші құлақ хирургиясының техникалық элементі болуы мүмкін. Дегенмен, егер кесу жасалмайынша орындалса, бұл процедура "кесусіз отопластика" деп аталады, онда хирург инемен тері арқылы өтеді, хрящты қалыпқа келтіреді және антигеликс пен конхальды ойыс аймақтарын бекітетін тігістерді орнатады.