Введение

Отопластика (от англ. Otoplasty, от греч. οὖς — «ухо» + πλάσσω — «формировать») — это хирургическая процедура, направленная на исправление деформаций и дефектов ушной раковины (наружного уха), будь то врожденные состояния (например, микротия, анотия и т. д.) или последствия травмы. Хирурги-отопласты могут изменять форму, перемещать или увеличивать хрящевой каркас ушной раковины для коррекции этих дефектов. Врожденные деформации уха иногда сочетаются с другими медицинскими состояниями (например, синдромом Трейчера Коллинза и гемифациальной микросомией).

Античность

Отопластика (хирургия уха) была разработана в древней Индии и описана в медицинском сборнике «Сборник Сушруты» (около 500 г. н.э.). В книге обсуждались методы и процедуры отопластики и других пластических операций по коррекции, восстановлению и реконструкции ушей, носа, губ и гениталий, которые ампутировались в качестве уголовного, религиозного или военного наказания. Древние индийские медицинские знания и методы пластической хирургии, описанные в «Сборнике Сушруты», практиковались по всей Азии до конца XVIII века. В октябрьском выпуске 1794 года британского журнала Gentleman's Magazine сообщалось о практике ринопластики, как это было описано ранее. Более того, современные методы отопластики берут свое начало в техниках и процедурах, разработанных и заложенных в древности Сушрутой.

19 век

В книге "Оперативная хирургия" (1845) Иоганн Фридрих Диффенбах (1794–1847) описал первый хирургический метод коррекции выступающих ушей — комбинированную процедуру отопластики, включавшую простое иссечение (удаление) избыточного хряща из заднего завитка (задней бороздки) уха и последующее фиксирование, с помощью швов, исправленной ушной раковины к мастоидной надкостнице, мембране, покрывающей мастовидный отросток на нижней поверхности мастоидной части височной кости, в затылочной области.

Ушная трубка

Внешнее ухо (ушная раковина) является хирургически сложной областью с точки зрения анатомии, состоящей из деликатного и сложного каркаса из сформированного хряща, который покрыт, на своей видимой поверхности, тонкой, плотно прилегающей, бесшерстной кожей. Несмотря на небольшую площадь, поверхностная анатомия внешнего уха сложна и включает в себя ушную раковину и наружный слуховой проход (слуховой канал). Внешний каркас ушной раковины образован краем завитка (helix), который начинается спереди и снизу (передне и нижне) от дуги (crus), простирающейся горизонтально над слуховым каналом. Завиток переходит вниз (ниже) в хвостовую часть завитка (cauda helicis) и соединяется с мочкой уха (lobule). Область, расположенная между дугами (crura) противозавитка (antihelix), представляет собой треугольную ямку (fossa triangularis), а лодочка (scapha) располагается между завитком и противозавитком. Противозавиток граничит посередине (медиально) с краем раковины (concha) и собственно раковиной, которая состоит из раковинной чаши (conchal cymba) сверху (superiorly) и раковинной полости (conchal cavum) снизу (inferiorly), разделенных дугой завитка и соединяющихся с противозавитком на краю противозавитка. Козелок (tragus) и противокозелок (antitragus) разделены межкозелковой выемкой (intertragal notch); козелок слухового канала не содержит хряща и демонстрирует разнообразные морфологические формы и прикрепления к прилегающей щеке и коже головы.

Кровоснабжение и иннервация

Поверхностная височная и задняя ушные артерии обеспечивают артериальное кровоснабжение наружного уха. Сенсорная иннервация осуществляется передней и задней ветвями большого ушного нерва и усиливается височно-ушным и малым затылочным нервами. Ушная ветвь блуждающего нерва иннервирует часть задней стенки наружного слухового прохода.

Антигеликс

Антигеликс обычно формирует симметричную Y-образную структуру, в которой плавно скрученный (свернутый) гребень основания антигеликса продолжается вверх в виде верхнего отростка, а нижний отросток ветвится вперед от основания в виде сложенного валика. Основание нижнего отростка антигеликса четко очерчивает край раковины. Более того, нижний отросток также формирует стенку, отделяющую раковину от треугольной ямки. Основание и верхний отросток антигеликса образуют переднюю стенку лодочковидной ямки, а завиток – заднюю стенку. Треугольная ямка углубляется между Y-образными отростками верхнего и нижнего отростков. Волнистые контуры этих ушных гребней и впадин обеспечивают эффект опоры (поддержки), стабилизирующей ушную раковину. Вертикальные стенки раковинной чаши переходят в полугоризонтальную плоскость по мере слияния раковины со свернутым гребнем антигеликса. Лодочкообразно-завитковая структура почти параллельна плоскости височной поверхности головы. Если валик антигеликса и его гребень сглажены и плоские, а не скручены или сложены, то крутой наклон стенки раковины продолжается в неразвитом антигеликсе и лодочке, заканчиваясь на завитке, практически без перерыва. Такая плоская ориентация располагает лодочкообразно-завитковый комплекс почти перпендикулярно височной плоскости головы, из-за чего ухо кажется выступающим. Такое ухо также лишается стабильности, обеспечиваемой эффектом опоры, что позволяет верхнему полюсу ушной раковины выступать. В литературе стирание (недостаточность) антихеликсной складки является основной темой большинства дискуссий о выступающем ухе, поскольку это деформация ушной раковины, проявляющаяся в виде спектра дефектов и деформаций – от неразличимого антигеликса (с единой вогнутостью от антигеликса до лодочки и края завитка, выступающих наружу и вперед) до потери четкости исключительно верхнего антигеликса (с выступающим верхним полюсом уха).

Выступающая антигеликс и выступающая конча в сочетании

Совместное действие сглаженного противозавитка и глубокой раковины также способствует выраженной оттопыренности ушей (очень выступающие уши).

Выступающие части ушей

Выраженный сосцевидный отросток имеет тенденцию смещать слуховую раковину вперед, что отводит ушную раковину (наружное ухо) от стороны головы. Наружное ухо крепится к костному основанию височной кости, поэтому аномалии и асимметрии формы скелета могут приводить к тому, что одна или обе ушные раковины становятся выступающими. В связи с выступающим сосцевидным отростком, наиболее заметной скелетной аномалией является изменение положения и проекции ушной раковины, связанное с несиностотической плагиоцефалией (позиционное сплющивание стороны головы, не вызванное неправильным сращением костей). Следовательно, при сплющивании черепа (параллелограммная деформация свода черепа), сторона головы, пораженная затылочной плагиоцефалией, демонстрирует выступающее ухо. В незначительных случаях, выступающее ухо может быть более заметным у пожилых пациентов, у которых уши расположены асимметрично, что объясняет незаметность остаточной затылочной сплющенности (затылочной плагиоцефалии) и легкой лицевой асимметрии при первом взгляде. Это влияние формы головы пациента на наружное и отстоящее положение уха отчетливо показано на иллюстрациях 1881 года, описывающих технику отопластики Эли.

Гемифациальная микросомия

Недоразвитие одной стороны лица демонстрирует влияние скелетного развития на положение наружного уха на голове, обусловленное дефицитом морфологического развития височной кости и медиальным положением височно-нижнечелюстного сустава – синовиального сустава между височной костью и нижней челюстью. Более того, в тяжелых случаях гемифациальной микросомии, при отсутствии микротии (малых ушей), нормальное наружное ухо может казаться отсеченным от головы, поскольку верхняя половина ушной раковины выступает наружу, а нижняя половина в средней точке наклонена внутрь, в сторону гипопластической, недоразвитой стороны лица пациента. Подобный тип асимметричного развития головы и лица характеризуется относительно широкой головой, узким лицом и узкой нижней челюстью; при фронтальном осмотре голова и лицо человека образуют треугольную конфигурацию. Такой широкий переход к узкому скелетному наклону от головы к лицу может формировать костный выступ, на котором располагается и от которого отходит верхняя часть анатомии ушной раковины, которая в противном случае имеет нормальные пропорции, размер и контур.

Выступающая хвоста гелики

Хвост спирали (cauda helicis) связан с фиброжировой тканью мочки уха посредством сети соединительной ткани. Хвост спирали (cauda helicis), отходящий от раковины уха, тянет за собой мочку уха, вызывая её выступание, что способствует заметности нижнего полюса ушной раковины.

Выступающая лобка уха

Учитывая морфологическое разнообразие мочек ушей, встречающееся у мужчин, женщин и детей, одни мочки ушей крупные, другие – свисающие, а третьи – крупные и свисающие. Однако некоторые мочки ушей выделяются благодаря структуре и форме плотных, переплетенных волокон соединительной ткани, формирующих анатомию мочки уха независимо от хвостовой части спирали (cauda helicis).

Мягкие ткани

Внешнее ухо функционально обеспечивается тремя ушными мышцами: задняя ушная мышца, верхняя ушная мышца и передняя ушная мышца, наиболее заметной из которых является задняя ушная мышца, функция которой – оттягивать ухо назад, поскольку она поверхностно прикрепляется к мостику (ponticulus) хряща ушной раковины и к задней ушной связке. Задняя ушная мышца состоит из двух-трех пучков (фасцикул), состоящих из скелетных мышечных волокон, заключенных в перимизиум, начинается от мастовидного отростка височной кости и прикрепляется к нижней части черепной поверхности ушной раковины, где она окружена фиброареолярной тканью, расположенной глубоко в височной фасции. Задняя ушная артерия кровоснабжает ткани уха небольшими разветвленными артериями (rami). Аналогично, задняя ушная мышца иннервируется тонкими ветвями заднего ушного нерва, который является ветвью лицевого нерва. Глубоко под этими мышечными и связочными структурами располагаются мастоидная фасция и сухожильное начало грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Хирургическая отопластика

Целью отопластики является коррекция ушей таким образом, чтобы они выглядели естественно пропорциональными и имели четкие контуры, без каких-либо признаков хирургического вмешательства. Поэтому, при осмотре исправленных ушей, они должны выглядеть нормально, а именно:

Вид спереди: при осмотре уха (ушной раковины) спереди, спиральный край должен быть виден, но не настолько отведён назад (приплюснут), чтобы он скрывался за противозавитком. Вид сзади: при осмотре ушной раковины сзади, спиральный край должен быть прямым, а не изогнутым в форме буквы "С" (средняя треть плоская) или искривленным, напоминающим хоккейную клюшку (мочка уха недостаточно прижата). Если спиральный край прямой, верхняя, средняя и нижняя трети ушной раковины будут пропорционально отстоят друг от друга. Вид сбоку: контуры уха должны быть мягкими и естественными, а не резкими и искусственными. Степень деформации уха, которую необходимо исправить, определяет оптимальный срок проведения отопластики; например, для детей с очень сильно выступающими ушами разумным возрастом будет 4 года. В случаях макротии, сопровождающейся выступающими ушами, возраст ребенка может быть 2 года. Однако, важно ограничить дальнейший рост деформированного уха. Независимо от возраста пациента, процедура отопластики требует проведения под общим наркозом.

Реконструкция уха

Обычно для реконструкции всего уха или части ободочного хряща хирург сначала забирает у пациента хрящевой трансплантат из ребра, который затем формируется в ушную рамку и помещается под височную кожу головы пациента, так что кожный покров охватывает хрящевую рамку, создавая протез уха. После фиксации рамки швами хирург формирует ушную раковину (внешнее ухо) естественных пропорций, контура и внешнего вида. В последующие месяцы, на последующих операциях, хирург формирует мочку уха и отделяет реконструированную ушную раковину от стороны головы, чтобы создать трагус – небольшую округлую выпуклость, расположенную перед наружным слуховым проходом. Если у пациента имеются множественные врожденные дефекты уха или недостаточно собственного хряща для забора, коррекция с помощью хрящевых трансплантатов из ребра может быть невозможна. В таком случае может быть использована реконструктивная техника спирального продвижения Antia–Buch, при которой ткань перемещается из-за ободка уха, а затем вокруг и вперед для восстановления дефектной передней части ободка. Для выполнения спирального продвижения Antia–Buch хирург сначала намечает разрез внутри ободка спирали и вокруг дуги (ножки) спирали чернилами. Затем хирург рассекает кожу и хрящ, не затрагивая заднюю кожу уха. Ободок спирали затем продвигается вперед для последующего сшивания (закрытия), и удаляется кожный трансплантат в форме «собачьего уха» с задней поверхности уха. Закрытие швов продвигает дугу спирали в ободок спирали.

Хирургические процедуры

Отопластическая операция может быть выполнена под анестезией — местной анестезией, местной анестезией с седацией или общей анестезией (обычно для детей). Для коррекции лопоухости с небольшим зави́тком (хрящевой дугой, поддерживающей внешний край ушной раковины), разрез с одной стороны плоского хряща создает несбалансированные эластичные силы на противоположной стороне, что позволяет сформировать контур уха. Таким образом, небольшой разрез на одной стороне хряща лопоухости вдоль формируемой противозави́тковой складки может являться техническим элементом коррекционной отопластики. Однако, если процедура выполняется без разреза, она называется «безотрезной отопластикой», при которой хирург вводит иглу через кожу для моделирования хряща и установки фиксирующих швов, которые закрепляют противозави́ток и область ушной чаши.