Брахитерапия: Қатерлі ісіктерді емдеудің бір түрі

Кіріспе

Сәулелік терапияның түрі

Брахитерапия – емдеуді қажет ететін аймақтың ішіне немесе жанына жабық сәулелену көзі орналастырылатын сәулелік терапияның бір түрі. "Брахи" грек тілінен "қысқа" деген мағынаны білдіреді. Брахитерапия жатыр мойны, простата, сүт безі, қызыл ішек және тері қатерлі ісігін емдеуде жиі қолданылады, сондай-ақ дене мүшелеріндегі басқа да көптеген ісіктерді емдеу үшін де пайдаланылуы мүмкін. Емдеу нәтижелері брахитерапияның қатерлі ісіктерді емдеу тиімділігі хирургиялық араласу және сыртқы сәулелік терапиямен (EBRT) салыстырылатындығын немесе осы әдістермен бірге қолданылғанда жақсаратындығын көрсетті. Брахитерапия жеке немесе хирургиялық араласу, EBRT және химиотерапия сияқты басқа емдеулермен бірге қолданылуы мүмкін. Брахитерапия жабық емес сәулелік терапиядан өзгеше, онда терапиялық радионуклид (радиоизотоп) ағзаға химиялық жолмен қатерлі жасушаларды жою үшін қажетті тіндерге орналасу үшін енгізіледі. Бұл сыртқы сәулелік терапиядан (EBRT) да ерекшеленеді, онда жоғары энергиялы рентген сәулелері (немесе кейде кобальт-60 сияқты радиоизотоптан шығатын гамма сәулелері) ағзаның сыртынан ісікке бағытталады. Брахитерапияның өзі қысқа қашықтықтағы сәулелену көздерін (мысалы, радиоизотоптар, йод-125 немесе цезий-131) қатерлі ісіктің орнына тікелей орналастыруды қамтиды. Бұл көздер қорғаныш капсулаға немесе сымға жабылады, бұл иондаушы сәулелердің айналасындағы тіндерді емдеуге және жоюға мүмкіндік береді, бірақ радиоизотоптың дене сұйықтықтарында қозғалуына немесе еріуіне жол бермейді. Капсула кейіннен алынып тасталуы мүмкін немесе (кейбір радиоизотоптармен) орнында қалдырылуы мүмкін. Брахитерапияның ерекшелігі – сәулеленудің әсері сәулелену көздерінің өте шектеулі аймағына ғана тиесілі. Сондықтан сәулелену көзінен алыс орналасқан сау тіндерге сәулеленудің әсері азаяды. Сонымен қатар, емдеу кезінде науқас қозғалса немесе ісік ағза ішінде жылса, сәулелену көздері ісікке қатысты дұрыс орналасқан күйінде қалады. Брахитерапияның осы қасиеттері EBRT-ге қарағанда артықшылықтар береді – ісікке жоғары дозадағы сәулелену локальды түрде беріледі, ал айналасындағы сау тіндерге зиян келтіру ықтималдығы азаяды. Брахитерапияның осы ерекшеліктері көптеген пациенттердің емдеуге жақсы төзімділігін қамтамасыз етеді. 2013 жылы брахитерапияның әлемдік нарығы 680 миллион АҚШ долларын құрады, оның 70% жоғары дозалық мөлшерлі (HDR) және LDR сегменттеріне тиесілі болды. Қалған 30% микросфералар мен электрондық брахитерапиядан тұрды. Бір талдау бойынша, 2030 жылы брахитерапия нарығы 2,4 миллиард АҚШ долларына жетеді деп күтілуде, бұл жылдық 8% өсімді білдіреді, негізінен микросфералар нарығының және қолданушыға ыңғайлы технология ретінде бүкіл әлемде қызығушылық танытып отырған электрондық брахитерапияның есебінен.

Brachytherapy is a form of radiation therapy where a sealed radiation source is placed inside or next to the area requiring treatment. Brachy is Greek for short. Brachytherapy is commonly used as an effective treatment for cervical, prostate, breast, esophageal and skin cancer and can also be used to treat tumours in many other body sites. Treatment results have demonstrated that the cancer cure rates of brachytherapy are either comparable to surgery and external beam radiotherapy (EBRT) or are improved when used in combination with these techniques. Brachytherapy can be used alone or in combination with other therapies such as surgery, EBRT and chemotherapy. Brachytherapy contrasts with unsealed source radiotherapy, in which a therapeutic radionuclide (radioisotope) is injected into the body to chemically localize to the tissue requiring destruction. It also contrasts to External Beam Radiation Therapy (EBRT), in which high energy x rays (or occasionally gamma rays from a radioisotope like cobalt 60) are directed at the tumour from outside the body. Brachytherapy instead involves the precise placement of short range radiation sources (radioisotopes, iodine 125 or caesium 131 for instance) directly at the site of the cancerous tumour. These are enclosed in a protective capsule or wire, which allows the ionizing radiation to escape to treat and kill surrounding tissue but prevents the charge of radioisotope from moving or dissolving in body fluids. The capsule may be removed later, or (with some radioisotopes) it may be allowed to remain in place. A feature of brachytherapy is that the irradiation affects only a very localized area around the radiation sources. Exposure to radiation of healthy tissues farther away from the sources is therefore reduced. In addition, if the patient moves or if there is any movement of the tumour within the body during treatment, the radiation sources retain their correct position in relation to the tumour. These characteristics of brachytherapy provide advantages over EBRT – the tumour can be treated with very high doses of localised radiation whilst reducing the probability of unnecessary damage to surrounding healthy tissues. These features of brachytherapy mean that most patients are able to tolerate the brachytherapy procedure very well. The global market for brachytherapy reached US$680 million in 2013, of which the high dose rate (HDR) and LDR segments accounted for 70%. Microspheres and electronic brachytherapy comprised the remaining 30%. One analysis predicts that the brachytherapy market may reach over US$2.4 billion in 2030, growing by 8% annually, mainly driven by the microspheres market as well as electronic brachytherapy, which is gaining significant interest worldwide as a user friendly technology.

Медициналық қолданыстар

Брахитерапия көбінесе жатыр мойны, простата, сүт безі және тері қатерлі ісіктерін емдеу үшін қолданылады. Сонымен қатар, зәр жолдары (несеп көпіршігі, несеп құбыры, мүжік), әйелдердің репродуктивті жолдары (жатыр, қынап, кіндік), және жұмсақ тіндерге де қолданылады. Брахитерапия алатын науқастар, әдетте, сыртқы сәулелік терапиямен (EBRT) салыстырғанда, сәулелік терапияға аз баруы керек, және емдеу жоспарларын жалпы алғанда, қысқа уақытта аяқтауға болады. Көптеген брахитерапия процедуралары амбулаториялық жағдайда жүргізіледі. Бұл ыңғайлылық, әсіресе жұмыс істейтін, егде жастағы немесе емдеу орталықтарынан алыс тұратын науқастар үшін маңызды, олардың сәулелік терапияға қол жеткізіп, емдеу жоспарларын сақтауын қамтамасыз етуге көмектеседі. Емдеу уақытын қысқарту және амбулаториялық емдеу радиотерапиялық клиникалардың тиімділігін арттыруға да септігін тигізеді. Брахитерапия, егер қатерлі ісік метастаздалмаған (денеге таралмаған) болса, кішкентай немесе жергілікті түрде кеңейген ісіктерді емдеу мақсатында қолданылуы мүмкін. Дұрыс таңдалған жағдайларда, бастапқы ісіктерге жасалатын брахитерапия хирургиялық емге балама болып табылады, емделудің ұқсас мүмкіндіктерін қамтамасыз етеді және соған сай жанама әсерлерге ие болады. Дегенмен, жергілікті түрде кеңейген ісіктерде хирургиялық емдеу әрқашан емделудің ең жақсы мүмкіндігін бермейді және техникалық жағынан орындалуы қиын болуы мүмкін. Мұндай жағдайларда, радиотерапия, оның ішінде брахитерапия, емделудің жалғыз мүмкіндігін ұсынады. Аурудың озық сатыларында брахитерапия, ауырсыну және қан кету сияқты симптомдарды жеңілдету үшін паллиативтік ем ретінде қолданылуы мүмкін. Егер ісікке жету қиын болса немесе оның көлемі сәулелендірудің оптималды таралуын қамтамасыз ету үшін тым үлкен болса, брахитерапия басқа емдермен, мысалы, EBRT және/немесе хирургиямен бірге қолданылуы мүмкін.

Простаттың қатерлі ісігі

Простата қатерлі ісігін емдеу үшін брахитерапияны тұрақты LDR тұқым имплантациясы немесе уақытша HDR брахитерапиясы түрінде жүргізуге болады. Тұрақты тұқым имплантациясы оқшауланған ісігі және жақсы болжамы бар пациенттерге арналған, сондай-ақ қатерлі ісіктің қайталануын болдырмау үшін өте тиімді емдеу болып танылған. Пациенттің өмір сүру көрсеткіші EBRT немесе хирургиялық (радикалды простатектомия) емдеумен салыстырылатын, бірақ импотенция және зәр ұстамау сияқты жанама әсерлері азырақ. Процедура жылдам аяқталады, пациенттер көбінесе емделген күні үйлеріне қайта алады және бір-екі күннен кейін қалыпты өмірге оралады. Тұрақты тұқым имплантациясы простатаны хирургиялық жолмен алып тастаумен салыстырғанда, азырақ инвазивті емдеу болып табылады. HDR брахитерапиясы простата қатерлі ісігін күшейту үшін қолданылады, бұл EBRT курсын жеке EBRT қолданған кездегіден қысқартуға мүмкіндік береді. Брахитерапия хирургиядан кейін, химиотерапиядан бұрын немесе ісік асқынған жағдайда паллиативті ем ретінде қолданылуы мүмкін. Сүт безі қатерлі ісігін емдеу үшін брахитерапия көбінесе HDR уақытша брахитерапиясымен бірге жасалады. Операциядан кейін кеуде брахитерапиясын EBRT арқылы бүкіл кеудеге сәулелендіруден кейін "көтерме" ретінде қолдануға болады. Соңғы кезде брахитерапияны жеделдетілген ішінара сүт безі сәулелендіруі (APBI) үшін де қолданады, ол сәулелендіруді бастапқы ісіктің тікелей аймағына бағыттайды. Кеудеге толыққанды сәулелендірумен салыстырғанда, кеуде брахитерапиясының басты артықшылығы – жоғары дозадағы сәулелендіруді ісікке дәл бағыттауға болады, сонымен қатар сау кеуде тіндері мен қабырғалар, өкпелер сияқты маңызды құрылымдарды қорғауға мүмкіндік береді. Ісік алынғаннан кейін қалған қуысқа аппликатор орнатылады, ал жылдам электрондық құрылғы сәулелендіруді (рентген сәулелері) жасап, оны аппликатор арқылы жеткізеді. Сәулелендіру бірден жүзеге асырылады және кесік жабылар алдында аппликатор алынып тасталады.

Интракавитациялық көксерек брахитерапиясы

Интракавитациялық көксерек брахитерапиясы (кейде "баллондық брахитерапия" деп те аталады) – ісік алынып тасталғаннан кейін көксек қуысына бір катетер орналастыру процедурасы (лумпектомия). Интерстициалдық және интракавитациялық көксек брахитерапиясының ерекшеліктерін біріктіретін құрылғылар да бар (мысалы, SAVI). Бұл құрылғылар бірнеше катетерді пайдаланады, бірақ олар көкекке бір ғана кіру нүктесі арқылы енгізіледі. Зерттеулерге сүйенсек, бірнеше катетерді қолдану дәрігерлерге сәулеленуді дәлірек бағыттауға мүмкіндік береді.

Тұрақты эмбрионалды имплантация

Тұрақты кеуде тұқымдастыруы (PBSI) ісік орнын қоршаған аймақтағы кеудеге көптеген радиоактивті "тұқымдарды" (кішкентай гранулалар) имплантациялайды, бұл тұрақты тұқымдастыру простата брахитерапиясына ұқсас. Тұқымдар бір-екі сағаттық процедурада орналастырылады және олардың ішіндегі радиоактивті материал ыдыраған кезде келесі айларда сәулеленуді қамтамасыз етеді. Имплантациялардан басқа адамдарға (мысалы, серікке/жұбайға) сәулелену қаупі зерттелді және қауіпсіз деп танылды. Клиникалық зерттеуде GammaTile терапиясы бұрынғы осы орындағы емдеулермен салыстырғанда жергілікті ісік бақылауын жақсартты, ал жанама әсерлердің қаупі арта қоймады.

Тамақ ішек қатерлі ісігі

Қақырық безінің қатерлі ісігіне сәулемен емдеу кезінде брахитерапия тиімді емдеудің бір түрі болып табылады, ол нақты сәулемен емдеуді (күшейту) немесе паллиативтік емдеуді қамтиды. Нақты сәулемен емдеу (күшейту) дозаны дәл жеткізе алады, ал паллиативтік емдеулер дисфагияны жеңілдету үшін қолданылуы мүмкін. Ірі диаметрлі аппликаторлар немесе шар тәрізді катетерлер қақырық безін кеңейту және жақын жердегі сау тіндерді сақтап, ісікке сәулелену дозасын жеткізуді жеңілдету үшін қолданылады. Брахитерапиядан кейін сыртқы сәулемен емдеу немесе хирургия жасау, қақырық безінің қатерлі ісігімен ауыратын науқастарда сыртқы сәулемен емдеу немесе хирургия ғана жасағанға қарағанда өмір сүру көрсеткіштерін және жергілікті қайталану деңгейін жақсартады. Терінің қатерлі ісігіне арналған брахитерапия жақсы косметикалық нәтижелер мен клиникалық тиімділікті қамтамасыз етеді; бес жылға дейінгі бақылау нәтижелері брахитерапияның жергілікті бақылау тұрғысынан өте тиімді екенін және сыртқы сәулемен емдеумен салыстыруға болатынын көрсетті. Емдеу уақыты әдетте қысқа, бұл науқастарға ыңғайлы. Брахитерапия жақын болашақта терінің қатерлі ісігін емдеудің стандартты әдісіне айналуы мүмкін деген пікір бар. Стент рестенозын (ISR) емдеуде дәрі-дәрмек бөлетін стенттер (DES) интракоронариялық брахитерапиядан (ICBT) жоғары тиімділігі анықталды және жүрек айрығының қақпақшасының дірілдеуін емдеу үшін қарастырылуда.

Жанама әсерлер

Бракхитерапиямен байланысты ықтимал жедел, кейбір жедел емес немесе ұзақ мерзімді қосымша әсерлердің болу мүмкіндігі мен сипаты емделіп жатқан ісіктің орналасқан жеріне және қолданылатын брахитерапия түріне байланысты.

Жедел

Брахитерапиямен байланысты жедел әсерлерге жергілікті көгеру, ісіну, қан кету, сұйықтық бөліну немесе имплантацияланған аймақта дискомфорт сезімі жатады. Бұл көбінесе ем аяқталғаннан кейін бірнеше күн ішінде өтеді. Пациенттер емнен кейін қысқа мерзімге шаршағандық сезінуі мүмкін. Жатыр мойны немесе простата қатерлі ісігі үшін брахитерапиямен емдеу несепті тоқтату, несепті ұстамау немесе ауырсынумен несеп шығару (дисурия) сияқты жедел және уақытша несеп жолдарының бұзылыстарын тудыруы мүмкін. Сонымен қатар, ішек қозғалысының жиілеуі, диарея, іш қату немесе шағын мөлшерде ректальді қан кету де болуы мүмкін. Брахитерапиямен байланысты көптеген жедел әсерлерді дәрі-дәрмектермен немесе диеталық өзгерістер арқылы емдеуге болады және көбінесе ем аяқталғаннан кейін уақыт өте келе (әдетте бірнеше апта ішінде) жоғалады. Жоғары дозалы брахитерапияның (HDR) жедел әсерлері сыртқы сәулелік терапияға (EBRT) ұқсас.

Басқа адамдармен бірге қауіпсіздік

Пациенттер брахитерапиядан кейін туыстар мен достарымен қарым-қатынаста арнайы қауіпсіздік шараларын сақтау қажет пе деп жиі сұрайды. Егер уақытша брахитерапия қолданылса, емдеуден кейін денеде радиоактивті заттар қалмайды. Сондықтан, олармен жақын болудан туыстар мен достарға радиациялық қауіп туындамайды. Егер тұрақты брахитерапия қолданылса, емдеуден кейін денеде аз дозадағы радиоактивті заттар (тұқымдар) қалады – радиация деңгейі өте төмен және уақыт өте келе төмендейді. Сонымен қатар, сәулелену тек радиоактивті заттардың жанындағы бірнеше миллиметрлік тіндерге ғана әсер етеді (яғни, емделіп жатқан ісікке). Алдын алу шарасы ретінде, тұрақты брахитерапия алған кейбір пациенттерге емнен кейін қысқа мерзімге кішкентай балаларды қолына алудан немесе жүкті әйелдерге тым жақын болудан аулақ болу ұсынылуы мүмкін. Радиациялық онкологтар немесе медбикелер пациенттерге нақты нұсқаулар бере алады және қанша уақыт сақтану керектігін айтады.

Дозаның берілген уақыты

Сәулелену көздерін мақсатты аймаққа орналастыру уақытша немесе тұрақты болуы мүмкін. Уақытша брахитерапияда сәулелену көздері белгілі бір мерзімге (әдетте бірнеше минут немесе сағат) орналастырылып, содан кейін алынып тасталады. Тұрақты брахитерапия, сондай-ақ тұқым имплантациясы деп те аталады, онда ісікке немесе емдеу орнына кішкентай, ұзақ уақыт бойы сәулелену шығаратын (шамамен күріш дәнінің мөлшерінде) тұқымдар немесе гранулалар орналастырылады және олар бірте-бірте ыдырау үшін сол жерде қалады. Апталар немесе айлар ішінде сәулелену көздерінен шығатын сәулелену деңгейі дерлік нөлге жетеді. Содан кейін белсенді емес тұқымдар емдеу орнында қалпына келмейтін әсер қалдырмайды. Тұрақты брахитерапия көбінесе простата қатерлі ісігін емдеу үшін қолданылады. Бұл тәсіл кейде "дозалық бояу" деп аталады.

Емдеуді жеткізу

Брахитерапияда қолданылатын сәулелену көздері әрқашан радиоактивті емес капсуланың ішінде болады. Көздерді қолмен жеткізуге болады, бірақ көбінесе "кейіннен жүктеу" деп аталатын техника арқылы жеткізіледі. Клиникалық қызметкерлердің сәулелену қаупіне байланысты брахитерапияны қолмен жүргізу тек бірнеше LDR қолданумен шектеледі.

Тарих

Брахитерапия 1901 жылға дейін (Генри Беккерель 1896 жылы радиоактивтілікті ашқаннан кейін көп ұзамай) Пьер Кюри Генри Александре Данлосқа радиоактивті көзді ісіктің ішіне енгізуді ұсынған кезде бастау алды. Радиация ісіктің кішіреюіне әкелді. 1913 жылы Дуэйн АҚШ-қа оралды және Гарвардта физика профессорының ассистенті және Гарвардтың қатерлі ісіктер комиссиясының физика бойынша ғылыми қызметкері ретінде жұмыс істеді. Қатерлі ісіктер комиссиясы 1901 жылы құрылып, Дуэйнді радийдің қатерлі ісікті емдеуде қолданылуын зерттеу үшін шақырды. 1915 жылы ол Бостонның алғашқы "радий сиырын" жасады және мыңдаған науқас одан алынған радон-222 арқылы емделді. 1930 жылдарға дейін, кем дегенде 1958 жылға дейін интерстициалдық радиймен емдеу кең таралған. 1920 жылдары Гинно Фаилья гамма сәулелерін өткізу үшін бета сәулелерін қорғау мақсатында алтын қабықтарды таңдады. Кобальт инелері де Екінші дүниежүзілік соғыстан кейін қысқа мерзімге қолданылды. Дегенмен, қашықтықтан зарядтау жүйелерін жасау, олар сәулеленуді қорғалған сейфтен жеткізуге мүмкіндік берді, сондай-ақ 1950 және 1960 жылдары жаңа радиоактивті көздерді пайдалану операторлар мен науқастарға қажетсіз сәулелену қаупін азайтты.