Кровотечения из желудочно-кишечного тракта: причины, диагностика и лечение.
Gastrointestinal bleeding
Кровотечения ЖКТ: причины (язвы, варикоз, геморрой, рак), диагностика и лечение. Когда нужно переливание крови? Ингибиторы протонной помпы и антибиотики.
Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Кровотечение обычно подразделяется на два основных типа: кровотечение верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кровотечение нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Причины кровотечений верхних отделов ЖКТ включают: язвенную болезнь, варикозное расширение вен пищевода вследствие цирроза печени и рак, среди прочего. Причины кровотечений нижних отделов ЖКТ включают: геморрой, рак и воспалительные заболевания кишечника, среди прочего. Часто переливание крови не рекомендуется, если уровень гемоглобина ниже 70 или 80 г/л. В определенных случаях может рассматриваться лечение ингибиторами протонной помпы, октреотидом и антибиотиками. Если другие методы неэффективны, у пациентов с подозрением на варикозное расширение вен пищевода может быть предпринята попытка установки эндоскопического баллона в пищевод. По оценкам, кровотечение нижних отделов желудочно-кишечного тракта возникает у 20–30 человек на 100 000 населения в год.
Bleeding is typically divided into two main types: upper gastrointestinal bleeding and lower gastrointestinal bleeding. Causes of upper GI bleeds include: peptic ulcer disease, esophageal varices due to liver cirrhosis and cancer, among others. Causes of lower GI bleeds include: hemorrhoids, cancer, and inflammatory bowel disease among others. Often blood transfusions are not recommended unless the hemoglobin is less than 70 or 80 g/L. Treatment with proton pump inhibitors, octreotide, and antibiotics may be considered in certain cases. If other measures are not effective, an esophageal balloon may be attempted in those with presumed esophageal varices. A lower GI bleed is estimated to occur in 20 to 30 per 100,000 per year.
Верхний желудочно-кишечный тракт
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта происходит из источника между глоткой и связкой Трейца. Для кровотечения из верхних отделов характерны гематемезис (рвота кровью) и мелена (дегтеобразный стул, содержащий измененную кровь). Примерно в половине случаев причиной является язвенная болезнь (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки).
Upper gastrointestinal bleeding is from a source between the pharynx and the ligament of Treitz. An upper source is characterised by hematemesis (vomiting up blood) and melena (tarry stool containing altered blood). About half of cases are due to peptic ulcer disease (gastric or duodenal ulcers).
Нижний желудочно-кишечный тракт
Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта обычно исходит из толстой кишки, прямой кишки или ануса. Определенные продукты питания и лекарственные препараты могут изменять цвет стула на красный или черный даже в отсутствие кровотечения. В некоторых случаях бывает сложно дифференцировать кровотечение в верхних и нижних отделах. Тяжесть кровотечения в верхних отделах ЖКТ можно оценить по шкале Блатчфорда, и положительный результат этой шкалы полезен для подтверждения диагноза. Наличие сгустков в стуле указывает на источник кровотечения в нижних отделах ЖКТ, а дегтеобразный стул – в верхних. Ядерная сцинтиграфия – высокочувствительный метод выявления скрытого желудочно-кишечного кровотечения, когда прямая визуализация при помощи верхней и нижней эндоскопии не дает результатов. Прямая ангиография позволяет эмболизацию источника кровотечения, но требует скорости кровотечения более 1 мл в минуту. Рекомендуется обследование и лечение пациентов с положительным результатом на Helicobacter pylori.
Lower gastrointestinal bleeding is typically from the colon, rectum or anus. A number of foods and medications can turn the stool either red or black in the absence of bleeding. Differentiating between upper and lower bleeding in some cases can be difficult. The severity of an upper GI bleed can be judged based on the Blatchford score but if positive is useful for ruling one in. Clots in the stool indicate a lower GI source while melana stools an upper one. Nuclear scintigraphy is a sensitive test for detecting occult gastrointestinal bleeding when direct imaging with upper and lower endoscopies are negative. Direct angiography allows for embolization of a bleeding source, but requires a bleeding rate faster than 1mL/minute. Testing for and treating those who are positive for H. pylori is recommended.
Лечение
Первоначальный акцент делается на реанимации, начиная с обеспечения проходимости дыхательных путей и восстановления объема циркулирующей жидкости с использованием внутривенных растворов и/или переливания крови. Пероральные и внутривенные формы могут быть сопоставимы по эффективности, однако доказательная база в поддержку этого недостаточно убедительна. У пациентов с менее выраженным заболеванием и при быстрой доступности эндоскопии, они имеют меньшее непосредственное клиническое значение. Соматостатин и октреотид, хотя и рекомендованы при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, не показали общей эффективности при неварикозных кровотечениях.
The initial focus is on resuscitation beginning with airway management and fluid resuscitation using either intravenous fluids and or blood. Oral and intravenous formulations may be equivalent; however, the evidence to support this is suboptimal. In those with less severe disease and where endoscopy is rapidly available, they are of less immediate clinical importance. Somatostatin and octreotide, while recommended for varicial bleeding, have not been found to be of general use for non variceal bleeds.
Кровотечение из варицеи
Для первоначальной восполнения объема жидкости у пациентов с циррозом предпочтительны коллоиды или альбумин. Это единственный препарат, доказавший снижение смертности при остром варикозном кровотечении, и может уменьшить смертность. Исследований по применению витамина К не проводилось.
For initial fluid replacement, colloids or albumin is preferred in people with cirrhosis. It is the only medication that has been shown to reduce mortality in acute variceal bleeding. and may decrease mortality. No trials of vitamin K have been conducted.
Продукты крови
Доказательства пользы переливания крови при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта слабы, при этом некоторые данные свидетельствуют о вреде. Может применяться протокол массивного переливания, однако доказательств в пользу его использования при данном показании недостаточно. В зависимости от выявленной причины, могут использоваться различные эндоскопические методы лечения, включая: инъекции эпинефрина, лигирование резиновыми кольцами, склеротерапию и применение фибринового клея. Ранняя эндоскопия снижает продолжительность госпитализации и потребность в переливании крови. Ингибиторы протонной помпы, если они не были назначены ранее, рекомендуются пациентам с признаками высокого риска кровотечения. Также рекомендуется госпитализировать пациентов с высоким риском как минимум на 72 часа. Хирургическое вмешательство, хотя и редко применяется при лечении кровотечений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, все еще часто используется для лечения кровотечений нижних отделов путем удаления участка кишечника, являющегося источником проблемы. Несмотря на лечение, повторное кровотечение возникает примерно у 7–16% пациентов с кровотечением верхних отделов ЖКТ. У пациентов с варикозным расширением вен пищевода кровотечения возникают примерно в 5–15% случаев в год, и после первого эпизода кровотечения риск повторного кровотечения в течение шести недель повышается. Обнаружение и лечение инфекции Helicobacter pylori может предотвратить повторные кровотечения у пациентов с язвенной болезнью. Необходимо тщательно взвешивать пользу и риски возобновления приема антикоагулянтов, таких как аспирин или варфарин, и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Если аспирин необходим для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, его можно возобновить в течение семи дней в сочетании с ингибитором протонной помпы у пациентов с неварикозным кровотечением верхних отделов ЖКТ.
The evidence for benefit of blood transfusions in GI bleed is poor with some evidence finding harm. A massive transfusion protocol may be used, but there is a lack of evidence for this indication. A number of endoscopic treatments may be used, including: epinephrine injection, band ligation, sclerotherapy, and fibrin glue depending on what is found. Early endoscopy decreases hospital and the amount of blood transfusions needed. Proton pump inhibitors, if they have not been started earlier, are recommended in those in whom high risk signs for bleeding are found. It is also recommended that people with high risk signs are kept in hospital for at least 72 hours. Surgery, while rarely used to treat upper GI bleeds, is still commonly used to manage lower GI bleeds by cutting out the part of the intestines that is causing the problem. Despite treatment, re bleeding occurs in about 7–16% of those with upper GI bleeding. In those with esophageal varices, bleeding occurs in about 5–15% a year and if they have bled once, there is a higher risk of further bleeding within six weeks. Testing and treating H. pylori if found can prevent re bleeding in those with peptic ulcers. The benefits versus risks of restarting blood thinners such as aspirin or warfarin and anti inflammatories such as NSAIDs need to be carefully considered. If aspirin is needed for cardiovascular disease prevention, it is reasonable to restart it within seven days in combination with a PPI for those with nonvariceal upper GI bleeding.
Эпидемиология
Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов встречаются у 50–150 человек на 100 000 взрослого населения в год. Они встречаются чаще, чем кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которые, по оценкам, возникают с частотой 20–30 случаев на 100 000 человек в год. Риск кровотечения выше у мужчин и возрастает с возрастом.
Gastrointestinal bleeding from the upper tract occurs in 50 to 150 per 100,000 adults per year. It is more common than lower gastrointestinal bleeding which is estimated to occur at the rate of 20 to 30 per 100,000 per year. Risk of bleeding is more common in males and increases with age.