Организации высокой надежности: предотвращение катастроф в условиях риска
High reliability organization
Высоконадёжные организации (HRO): как избежать катастроф в сложных и рискованных отраслях. 5 ключевых характеристик, примеры и кейсы. Безопасность, управление рисками.
Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Введение
Организация, успешно избегающая катастроф в условиях, когда аварии ожидаемы из-за рисков.
Organization successful in avoiding catastrophes where accidents are expected due to risk
Организация с высокой надежностью (HRO) – это организация, которой удалось избежать катастроф в среде, где из-за факторов риска и сложности можно ожидать возникновения нормальных аварий. Важные тематические исследования в области изучения HRO включают как анализ катастроф (например, авария на АЭС "Три Майл Айленд", катастрофы "Челленджер" и "Колумбия", химическая утечка в Бхопале, катастрофа на Чернобыле, авиакатастрофа на Тенерифе, лесной пожар в Манн-Галч, инцидент с дружественным огнем "Чёрный Ястреб" в Ираке), так и примеры HRO, такие как система управления воздушным движением, авианосцы и эксплуатация атомных электростанций.
A high reliability organization (HRO) is an organization that has succeeded in avoiding catastrophes in an environment where normal accidents can be expected due to risk factors and complexity. Important case studies in HRO research include both studies of disasters (e. g., Three Mile Island nuclear incident, the Challenger Disaster and Columbia Disaster, the Bhopal chemical leak, the Chernobyl Disaster, the Tenerife air crash, the Mann Gulch forest fire, the Black Hawk friendly fire incident in Iraq) and HROs like the air traffic control system, naval aircraft carriers, and nuclear power operations.
Характеристики
Успешные организации в отраслях с высоким уровнем риска постоянно "переосмысливают" себя. Например, когда команда управления инцидентами понимает, что то, что они считали пожаром в гараже, превратилось в инцидент с опасными веществами, они полностью реструктурируют свою организацию реагирования. Было выявлено пять характеристик высоконадежных организаций (HRO), которые отвечают за "осознанность", позволяющую им эффективно работать в условиях неожиданных ситуаций. Забота об ошибках: HRO рассматривают отклонения как симптомы проблем в системе. Скрытые организационные слабости, способствующие мелким ошибкам, могут также приводить к более серьезным проблемам, поэтому об ошибках сообщают незамедлительно, чтобы их можно было выявить и устранить. Нежелание упрощать интерпретации: HRO предпринимают сознательные шаги для всестороннего понимания рабочей среды и конкретной ситуации. Они осознают сложность операционной среды, поэтому рассматривают взаимосвязи между системами, чтобы определить причины и возможные последствия проблем, а также ценят разнообразие опыта и мнений. Чувствительность к изменениям в операционной обстановке: HRO постоянно отслеживают неожиданные изменения в условиях. Они контролируют системы безопасности и защитные барьеры, чтобы убедиться, что они остаются на месте и функционируют должным образом. Ситуационная осведомленность имеет первостепенное значение для HRO. Стремление к устойчивости: HRO развивают способность обнаруживать, локализовать и восстанавливаться после ошибок. Ошибки неизбежны, но HRO не парализованы ими. Уважение к экспертным знаниям: HRO следуют обычной иерархии коммуникаций в рутинных операциях, но в кризисных ситуациях полагаются на мнение эксперта, способного решить проблему. Во время кризиса решения принимаются на уровне исполнителей, а полномочия переходят к тому, кто может решить проблему, независимо от его иерархического положения. Хотя первоначальные исследования и практическое применение теории HRO проводились в отраслях с высоким уровнем риска, исследования охватывают широкий спектр областей и условий. Здравоохранение в последние годы является крупнейшей сферой применения. Применение принципов управления ресурсами экипажа – еще одна область внимания для лидеров HRO, требующая измерения и корректировки поведения персонала. Лесные пожары ежегодно создают сложные и динамичные мегакризисные ситуации по всему миру. Пожарные в дикой природе США, часто организованные в гибкие межведомственные группы управления инцидентами с использованием Системы управления инцидентами, не только призваны "навести порядок в хаосе" во время современных мегапожаров, но и привлекаются к реагированию на "все виды чрезвычайных ситуаций", такие как ураганы, наводнения и землетрясения. Центр изучения уроков, извлеченных из пожаров в дикой природе США, с 2002 года предоставляет образование и обучение сообществу пожарных в дикой природе в области повышения надежности. Поведение, характерное для HRO, может быть развито в высокоэффективные навыки предвидения и устойчивости. Организации, стремящиеся к высокой производительности в планируемых областях, могут стать HRO, способными более эффективно управлять непредвиденными событиями, которые по определению невозможно спланировать.
Successful organizations in high risk industries continually "reinvent" themselves. For example, when an incident command team realizes what they thought was a garage fire has now changed into a hazardous material incident, they completely restructure their response organization. There are five characteristics of HROs that have been identified as responsible for the "mindfulness" that keeps them working well when facing unexpected situations. Preoccupation with failure HROs treat anomalies as symptoms of a problem with the system. The latent organizational weaknesses that contribute to small errors can also contribute to larger problems, so errors are reported promptly so problems can be found and fixed. Reluctance to simplify interpretations HROs take deliberate steps to comprehensively understand the work environment as well as a specific situation. They are cognizant that the operating environment is very complex, so they look across system boundaries to determine the path of problems (where they started, where they may end up) and value a diversity of experience and opinions. Sensitivity to operations HROs are continuously sensitive to unexpected changed conditions. They monitor the systems’ safety and security barriers and controls to ensure they remain in place and operate as intended. Situational awareness is extremely important to HROs. Commitment to resilience HROs develop the capability to detect, contain, and recover from errors. Errors will happen, but HROs are not paralyzed by them. Deference to expertise HROs follow typical communication hierarchy during routine operations, but defer to the person with the expertise to solve the problem during upset conditions. During a crisis, decisions are made at the front line and authority migrates to the person who can solve the problem, regardless of their hierarchical rank. Although the original research and early application of HRO theory into practice occurred in high risk industries, research covers a wide variety of applications and settings. Health care has been the largest practitioner area for the past several years. The applications of Crew Resource Management is another area of focus for leaders in HROs requiring competent behavior systems measurement and intervention. Wildfires create complex and very dynamic mega crisis situations across the globe every year. U. S. wildland firefighters, often organized using the Incident Command System into flexible inter agency incident management teams, are not only called upon to "bring order to chaos" in today's mega fires, they also are requested on "all hazard events" like hurricanes, floods and earthquakes. The U. S. Wildland Fire Lessons Learned Center has been providing education and training to the wildland fire community on high reliability since 2002. HRO behaviors can be developed into high functioning skills of anticipation and resilience. Learning organizations that strive for high performance in things they can plan for, can become HROs that are able to better manage unexpected events that by definition cannot be planned for.