Қауіпті ортада апаттарды болдырмау жолындағы ұйымдар

Кіріспе

Тәуекел факторлары мен күрделілігіне байланысты апаттардың болуы мүмкін жағдайда, апаттарды болдырмауға сәтті қол жеткізген ұйым – жоғары сенімділік ұйымы (HRO) деп аталады. HRO зерттеулеріндегі маңызды мысалдарға апаттар (мысалы, Үш Майл аралы ядролық оқиғасы, «Челленджер» және «Колумбия» апаттары, Бхопалдағы химиялық ағып кету, Чернобыль апаты, Тенерифедегі әуе апаты, Манн Гулч орман өрті, Ирактағы «Black Hawk» достық өрт оқиғасы) және әуе қозғалысын басқару жүйесі, әскери-теңіз кемелері, ядролық энергетика саласындағы операциялар сияқты HRO-лар кіреді.

Сипаттамалары

Жоғары тәуекелді салалардағы табысты ұйымдар өздерін үнемі "қайта жаңартуда". Мысалы, оқиға басқару тобы гараждағы өрт деп ойлаған оқиғаның қауіпті материалдармен байланысты оқиғаға айналғандығын білгенде, жауап беру ұйымын толыққанды қайта құруға кіріседі. Жоғары сенімді ұйымдардың (HRO) бес қасиеті анықталды, олар күтпеген жағдайларға тап болғанда тиімді жұмыс істеуін қамтамасыз ететін "сақ болу" үшін жауапты. Көңілдің аууын тудыратын нәрсеге ден қою HRO аномалияларды жүйедегі проблеманың белгілері ретінде қарастырады. Ұйымдық әлсіздіктердің кішігірім қателерге әсер етуі үлкен проблемаларға да себеп болуы мүмкін, сондықтан қателер дереу хабарланады, проблемалар анықталып, түзетіледі. Түсіндіруді оңайлатуға қарсылық HRO жұмыс ортасын және нақты жағдайды жан-жақты түсіну үшін қасады түрде шаралар қолданады. Олар жұмыс ортасының өте күрделі екенін түсінеді, сондықтан проблемалардың басталуын және аяқталуын анықтау үшін жүйе шекарасынан асып, тәжірибе мен пікірлердің алуан түрлілігін бағалайды. Операцияларға сезімталдық HRO күтпеген өзгерістерге үнемі сезімтал. Олар жүйелердің қауіпсіздігі мен қауіпсіздік кедергілерін және бақылауларын қадағалайды, олардың орнында қалуын және дұрыс жұмыс істеуін қамтамасыз етеді. Жағдайды бағалау HRO үшін өте маңызды. Төзімділікке ұмтылу HRO қателерді анықтау, оларды шектеу және олардан қалпына келу қабілетін дамытады. Қателер бола береді, бірақ HRO оларға тойтарыс береді. Сарапшылыққа құрмет көрсету HRO әдеттегі операциялар кезінде стандартты коммуникациялық иерархияны сақтайды, бірақ қиын жағдайларда мәселені шешу үшін тәжірибелі адамға басымдық береді. Дағдарыс кезінде шешімдер алдыңғы қатарда қабылданады және билік проблеманы шеше алатын адамға ауысады, олардың лауазымына қарамастан. Алғашқы зерттеулер мен HRO теориясын тәжірибеде қолдану жоғары тәуекелді салаларда жүргізілгенімен, зерттеулер әртүрлі салалар мен жағдайларды қамтиды. Денсаулық сақтау соңғы жылдары ең көп қолданылатын сала болып табылады. Экипаж ресурстарын басқарудың қолданылуы HRO басшылары үшін құзыретті мінез-құлық жүйелерін бағалау және түзетуді қажет ететін маңызды сала болып табылады. Орман өрттері әлемде жыл сайын күрделі және өте динамикалық дағдарыстық жағдайларды тудырады. АҚШ-тың орман өрт сөндірушілері, көбінесе Инцидент басқару жүйесін пайдаланып, агенттіктер аралық икемді инциденттерді басқару топтарына біріктіріледі, бүгінгі мега өрттерде "қаосты реттеуге" ғана емес, сонымен қатар дауылдар, су тасқыны және жер сілкінісі сияқты "барлық қауіпті оқиғаларға" да шақырылады. АҚШ-тың Орман өртінен алынған сабақтар орталығы 2002 жылдан бері орман өрті қауымдастығына жоғары сенімділік туралы білім мен оқытуды ұсынып келеді. HRO мінез-құлқы алдын ала сезіну және төзімділік сияқты жоғары тиімді дағдыларға айналуы мүмкін. Жоспарлай алатын нәрселерде жоғары өнімділікке ұмтылатын ұйымдар HRO-ға айналуы мүмкін, олар анықтамасы бойынша жоспарлана алмайтын күтпеген оқиғаларды тиімді басқара алады.

Successful organizations in high risk industries continually "reinvent" themselves. For example, when an incident command team realizes what they thought was a garage fire has now changed into a hazardous material incident, they completely restructure their response organization. There are five characteristics of HROs that have been identified as responsible for the "mindfulness" that keeps them working well when facing unexpected situations. Preoccupation with failure HROs treat anomalies as symptoms of a problem with the system. The latent organizational weaknesses that contribute to small errors can also contribute to larger problems, so errors are reported promptly so problems can be found and fixed. Reluctance to simplify interpretations HROs take deliberate steps to comprehensively understand the work environment as well as a specific situation. They are cognizant that the operating environment is very complex, so they look across system boundaries to determine the path of problems (where they started, where they may end up) and value a diversity of experience and opinions. Sensitivity to operations HROs are continuously sensitive to unexpected changed conditions. They monitor the systems’ safety and security barriers and controls to ensure they remain in place and operate as intended. Situational awareness is extremely important to HROs. Commitment to resilience HROs develop the capability to detect, contain, and recover from errors. Errors will happen, but HROs are not paralyzed by them. Deference to expertise HROs follow typical communication hierarchy during routine operations, but defer to the person with the expertise to solve the problem during upset conditions. During a crisis, decisions are made at the front line and authority migrates to the person who can solve the problem, regardless of their hierarchical rank. Although the original research and early application of HRO theory into practice occurred in high risk industries, research covers a wide variety of applications and settings. Health care has been the largest practitioner area for the past several years. The applications of Crew Resource Management is another area of focus for leaders in HROs requiring competent behavior systems measurement and intervention. Wildfires create complex and very dynamic mega crisis situations across the globe every year. U. S. wildland firefighters, often organized using the Incident Command System into flexible inter agency incident management teams, are not only called upon to "bring order to chaos" in today's mega fires, they also are requested on "all hazard events" like hurricanes, floods and earthquakes. The U. S. Wildland Fire Lessons Learned Center has been providing education and training to the wildland fire community on high reliability since 2002. HRO behaviors can be developed into high functioning skills of anticipation and resilience. Learning organizations that strive for high performance in things they can plan for, can become HROs that are able to better manage unexpected events that by definition cannot be planned for.