АҚШ-тағы медициналық қателіктер және салдары

Кіріспе

АҚШ-тағы медициналық кәсіби немқұрайлылық

Медициналық кінә – денсаулық сақтау қызметін ұсынған адамның іс-әрекеті немесе оның болмауы арқасында жасалған кәсіби немқұрайлылық, онда ұсынылған емдеу медициналық қауымдастықта қабылданған стандартты тәжірибе деңгейінен төмен болып келеді және пациентке жарақат немесе өлім жағдайын тудырады, көптеген жағдайларда медициналық қателік болады. Медициналық кінә туралы талаптар АҚШ соттарында азаматтық құқық бұзушылықтар ретінде қарастырылады. Кейде медициналық кінә қылмыстық құрамды құрайды, мысалы Майкл Джексонның қайтысы сияқты. Медициналық қызметкерлер медициналық кінәға байланысты сот процесінің шығындарын өтеу үшін кәсіби жауапкершілікке қатысты сақтандыру полисін алуға құқылы. Қасақана жасалған немесе зұлымдық ниетпен жасалған жағдайлар болғанда, олар да қарастырылуы мүмкін.

Медициналық қателердің жиілігі мен құны

1984 жылы АҚШ-тың бірнеше штатындағы салыстырмалы түрде аз деректерге сүйене отырып, жыл сайын 44 000-нан 98 000-ға дейін адам ауруханаларда медициналық қателіктерден көз жұмсады деп есептелді. Одан бері көп жұмыс атқарылды, соның ішінде осы зерттеудің авторы да 1990 жылдары бастапқы төмен бағалаулардан асып түсті. Мысалы, Ауруларды бақылау және алдын алу орталықтары қазіргі таңда тек ауруханаларда жылына 75 000 науқас инфекциядан ғана көз жұмсады дейді – бұл зиян келтірудің бір ғана түрі, күтімнің бір ғана түрінде. Барлық себептерді ескергенде, көптеген зерттеулер жүргізілді, оның ішінде Джон Т. Джеймс, PhD-ның "Ауруханалық күтіммен байланысты науқастарға зиян келтірудің жаңа, дәлелдерге негізделген бағалауы" ауруханаларда жылына 400 000 қажетсіз өлім оқиғасын тіркеді. Тағы бір зерттеуде 2000-2002 жылдар аралығында Medicare жүйесіндегі 37 миллион ауруханаға жатқан науқастардың арасында шамамен 1,14 миллион науқас қауіпсіздігіне қатысты оқиға тіркелген. Мұндай медициналық қателіктерге байланысты аурухана шығындары 2008 жылдың қазан айында ғана 324 миллион долларды құрады. АҚШ-та жыл сайын шамамен 17 000 медициналық салғыстың ісі тіркеледі.

Тараптар

Талапкер – науқас немесе науқастың атынан заңды түрде әрекет ететін тұлға, ал қайтыс болған науқастың мүлігіне қатысты сот ісі болған жағдайда – қайтыс болған науқастың мұрагері немесе мүлігін басқарушы. Жауапкер – денсаулық сақтау қызметін ұсынатын ұйым. "Денсаулық сақтау қызметін ұсынатын ұйым" термині көбінесе дәрігерге қатысты болғанымен, оған тіс дәрігерлері, медбикелер және терапевтер сияқты барлық медициналық қызметкерлер кіреді. "Лас-Колинас Медициналық орталығы Бушқа қарсы" ісінде (122 S. W. 3d 835, Tex. 2003) көрсетілгендей, "тапсырмаларды орындау" медбикелерді және дәрігер емес басқа да қызметкерлерді немқұрайлылықпен жасалған әрекеттері үшін жауапкершіліктен қорғамайды. Өкілеттік жауапкершілікке немесе тікелей корпоративтік немқұрайлылыққа сүйене отырып, ауруханаларға, клиникаларға, басқарылатын медициналық көмек ұйымдарына немесе медициналық корпорацияларға олардың қызметкерлері мен подрядчиктерінің қателіктері үшін де талаптар қойылуы мүмкін.

Істің мән-жайы

Өтініш беруші медициналық қателік туралы талапты сәтті өтеу үшін, міндеттілік бойынша құқық бұзушылықтың барлық бес элементін дәлелдеуі керек. Міндет болған: емхана немесе денсаулық сақтау ұйымы пациентке күтім көрсетуге немесе емдеуге кіріскен кезде заңдық міндет пайда болады. Міндет бұзылған: қызметкер тиісті күтім стандартына сәйкес келмеген. Бұзушылық зақым келтірген: міндетті бұзу зақымның тікелей және себептік байланысты себебі болуы тиіс. Қабылданған стандарттан ауытқу: дәрігердің өзінің мамандығында қалыпты қабылданған стандартқа қарсы әрекет еткені дәлелденуі керек. Қосымша, қажет болған жағдайда, ниет немесе қастандық шарттарын анықтау керек.

Сот

Барлық басқа да зиян келтіру істері сияқты, талапкер немесе оның адвокаты тиісті юрисдикциясы бар сотқа талап арыз береді. Дегенмен, басқа зиян келтіру істерінен өзгеше, көптеген штаттар талапкерден медициналық қателік ісін қозғамас бұрын нақты қадамдар жасауын талап етеді, мысалы, жауапкерге сотқа шағымдану ниеті туралы алдын ала хабарлау, талапкердің талап ету негізінің дұрыстығын куәландыратын білікті медициналық сарапшыдан сотқа пікір алу және оны сотқа ұсыну, талапты заң және медицина сарапшыларынан тұратын комиссияға бағалау үшін жіберу немесе таласты сотқа дейін келісіммен шешу үшін медиацияға қатысу. Талап арыз берілгеннен бастап сот отырысына дейін тараптар ақпарат алмасуға міндетті. Мұндай ақпаратқа жауапты сұрақтар, құжаттарды ұсыну және жауабы алу кіреді. Егер екі тарап келіссе, іс сотқа дейін келіссөздер арқылы шешілуі мүмкін. Егер тараптар келісе алмаса, іс сотқа жіберіледі. Талапкер дәлелдің басымдығы арқылы барлық элементтерді дәлелдеу міндетінде. Сотта екі тарап та көбінесе күтім стандарты және басқа да техникалық мәселелер бойынша куәлік беру үшін сарапшыларды ұсынады. Содан кейін фактілерді анықтаушы (судья немесе қазылар алқасы) барлық дәлелдерді салмақтап, қай тараптың сенімдірек екенін анықтауы керек. Фактілерді анықтаушы басым тараптың пайдасына үкім шығарады. Егер талапкер жеңіске жетсе, фактілерді анықтаушы судьяның нұсқаулары шегінде зиянды мөлшерін анықтайды. Үкім содан кейін сот шешіміне айналдырылады. Жеңілген тарап жаңа сот отырысын талап етуге құқылы. Кейбір юрисдикцияларда, шағын үкімге наразы талапкер үкімді арттыруға өтініш бере алады. Көптеген юрисдикцияларда үлкен үкімге наразы жауапкер үкімді азайтуға өтініш бере алады. Кез келген тарап сот шешіміне шағымдануға құқылы.

Залалдар

Талапкердің зияны өтемақы және кейбір штаттарда, сондай-ақ белгілі жағдайларға сәйкес келгенде, жазалаушы өтемақыны қамтуы мүмкін. Өтемақы экономикалық және экономикалық емес болып бөлінеді. Экономикалық зиянға жалақының жоғалтылуы (кейде оны табыс табу қабілетінің жоғалтылуы деп атайды), медициналық және өмірді сақтау шығындары сияқты қаржылық шығындар жатады. Бұл зиян өткен және болашақ шығындар бойынша есептелуі мүмкін. Экономикалық емес зиян жарақаттың өзі үшін өтемақыланады: физикалық және психологиялық зиян, мысалы, көру қабілетінің жоғалтылуы, аяқ-қол немесе мүшесінің жоғалтылуы, мүгедектік немесе жақындарынан айырылу салдарынан өмірден ләззат алудың азаюы, қатты ауырсыну және эмоционалдық стресс. Жазалаушы өтемақы барлық штаттарда қолжетімді емес, және рұқсат етілген жағдайларда, көбінесе тек қана ойсыз және бейхабарлықпен жасалған іс-әрекеттерде ғана тағайындалады.

Ескіру мерзімі

Медициналық қателікке байланысты сотқа шағымдануға рұқсат етілген уақыт шектеулі. АҚШ-та осы мерзімдер заңмен белгіленеді. Азаматтық құқық жүйелерінде осыған ұқсас ережелер әдетте азаматтық немесе қылмыстық кодекстің құрамына кіреді және жиі "мерзімнің өтуі" немесе "прескрипциялық мерзімдер" деп аталады. Мерзімнің ұзақтығы және оның басталу уақыты әр құзыреттілік аймағына және қателік түріне қарай өзгереді. Сондықтан, әр штаттың белгіленген мерзімдері әртүрлі. Мысалы, Пенсильвания штатында екі жылдық мерзім қарастырылған, ал басқа штаттарда бұл мерзім ұзағырақ болуы мүмкін. Көптеген штаттарда кәмелетке толмағандар үшін арнайы ережелер бар, олар медициналық қателік салдарынан жарақат алған кәмелетке толмаған баланың мерзімін ұзартуға мүмкіндік береді.

Кәсіби ақаудың сипаты және өтемақы

2011 жылы «New England Journal of Medicine» журналында жарияланған зерттеуде «төмен тәуекелді» мамандықтардағы дәрігерлердің 75%-ы және «жоғары тәуекелді» мамандықтардағы дәрігерлердің дерлік 100%-ы мансабында медициналық шағымға ұшырады деп күтуге болады. Алайда, авторлар сонымен қатар, шағымдардың басым көпшілігі ешқандай өтемақы төлеуге әкелмейтінін атап өтті. Медициналық қателіктерге байланысты талаптардың көпшілігі (73%) медициналық қателікпен байланысты. 2006 жылғы зерттеуде қателік дәлелденбеген шағымдардың «сирек емес екені, бірақ көпшілігіне (72%) өтемақы төленбейді. Қаржы шығындарының басым бөлігі [54%] қателіктерге байланысты сот процесіне және оларды төлеуге жұмсалады. Медициналық шағымдарды сотқа берудің қосымша шығындары жоғары». Дәрігерлер 1452 жабық медициналық шағымның құжаттарын қарады. 97%-ы жарақат алумен байланысты, олардың 73%-ы өтемақы алды. Шағымдардың 3%-ы жарақат алумен байланысты емес; олардың 16%-ы өтемақы алды. 63%-ы қателікпен байланысты; олардың 73%-ы өтемақы алды (орташа $521,560). 37%-ы қателікпен байланысты емес; олардың 28%-ы өтемақы алды (орташа $313,205). Қателікпен байланысты емес шағымдар жалпы шығындардың 13-16%-ын құрады. Өтемақыға жұмсалған әрбір доллардың 54 центы әкімшілік шығындарға (адвокаттар, сарапшылар және соттарды қоса алғанда) жұмсалды. Әкімшілік шығындардың 78%-ы қателіктерге байланысты. 2004 жылғы АҚШ-тағы медициналық шағымдарды зерттеген зерттеуде, алғашқы медициналық көмекке қатысты шағымдарды қарағанда, ауруханалардағы абайсыздық салдарының ауырлығы жоғары болғанымен, амбулаториялық жағдайларда қателіктердің жалпы саны және қателіктерден туындаған өлім-жұлымдар көбірек болды. Барлық шағымдардың 5%-дан астам бөлігі бір медициналық жағдаймен байланысты емес, ал шағымдардың үштен бірі дұрыс емес диагноз қоюдың нәтижесі болды. Еркек дәрігерлерге қарсы медициналық-құқықтық шаралар қолдану ықтималдығы әйел дәрігерлерге қарағанда екі жарым есе жоғары, бұл нәтиже көп жылдар бойы тұрақты және халықаралық деңгейде де расталған.

A 2011 study in the New England Journal of Medicine reported that 75% of physicians in "low risk" specialties and virtually 100% of physicians in "high risk" specialties could expect to face a malpractice claim during their careers. However, the authors also noted that the vast majority of malpractice claims did not lead to any indemnity payments. Most (73%) settled malpractice claims involve medical error. A 2006 study concluded that claims without evidence of error "are not uncommon, but most [72%] are denied compensation. The vast majority of expenditures [54%] go toward litigation over errors and payment of them. The overhead costs of malpractice litigation are exorbitant." Physicians examined the records of 1452 closed malpractice claims. Ninety seven percent were associated with injury; of them, 73% got compensation. Three percent of the claims were not associated with injuries; of them, 16% got compensation. 63% were associated with errors; of them, 73% got compensation (average $521,560). Thirty seven percent were not associated with errors; of them, 28% got compensation (average $313,205). Claims not associated with errors accounted for 13 to 16% percent of the total costs. For every dollar spent on compensation, 54 cents went to administrative expenses (including lawyers, experts, and courts). Claims involving errors accounted for 78 percent of administrative costs. A 2004 study of medical malpractice claims in the United States examining primary care malpractice found that though incidence of negligence in hospitals produced a greater proportion of severe outcomes, the total number of errors and deaths due to errors were greater for outpatient settings. No single medical condition was associated with more than five percent of all negligence claims, and one third of all claims were the result of misdiagnosis. Male doctors have nearly two and half times increased odds of having medico legal action taken against them than female doctors, a result consistent across many years and found internationally.

Жауапкершілік реформасына дәстүрлі емес тәсілдер

Жауапкершілік реформасының дәстүрлі тәсілі – талапкердің өндіріп ала алатын залал мөлшерін шектеу болып табылады (жоғарыда көрсетілгендей). Медициналық қателіктермен күресудің бірнеше жаңа тәсілдері зерттелді. Бұл, көбінесе, ауруханалар мен дәрігерлердің шығындарын төмендету мақсатымен жасалды. Мысалы, Калифорния штатында экономикалық емес залал үшін өтеу 250 000 доллармен шектелген. Калифорния Жоғарғы Сотының пікірінше, «экономикалық емес залал талапкерге ‘ауырсыну, қайғы-қасірет, қолайсыздық, дене мүшесінің жұмыс істемеуі, дене пішінінің бұзылуы және басқа да ақшалай емес зиянды’ өтеуге мүмкіндік береді [Cal. Азаматтық кодекс 3333.2-бап, а) тармақшасы].» 1431.2-баптың (b)(2) тармақшасы экономикалық емес залалды «субъективті, ақшалай емес шығындар, оның ішінде, бірақ оған шектелмей, ауырсыну, қайғы-қасірет, қолайсыздық, психикалық азап, эмоционалдық стресс, әлеуметтік байланыстың жоғалтылуы, ортақ өмірдің жоғалтылуы, беделге нұқсан келтіру және қорлау» деп анықтайды. Жазалау реформасын қолдаушылар штаттардың денсаулық сақтау шығындарын төмен ұстау және медициналық қателіктерге қатысты сот процестерін азайту үшін мұндай заңдарды қабылдағанын айтады. Алайда, Калифорния Жоғарғы Сотының мәлімдемесіне сәйкес, штаттың экономикалық емес залал мөлшеріне қойған шектеуі «талапкерлерге келген нақты залалды бағалауға бағытталған заңнамалық әрекет емес, керісінше, айыпталушының экономикалық емес залал үшін жауапкершілігіне болжамды және бірыңғай шек қою арқылы медициналық қателіктерге байланысты сақтандыру шығындарын бақылау және азайтуға бағытталған әрекет». Техас штатының заңдары АҚШ-та талапкердің медициналық қателіктерге байланысты залалды өндіріп алуына ең қиын «кедергілерді» жасайды, тіпті Эбола вирусына жедел жәрдем бөлімінде ұшыраған сияқты объективті жағдайларда да.

Техас заңдары мен әсері

Техас 2003 жылдың 1 қыркүйегінде күшіне енген "талап-арыз реформасы" заңын қабылдады. Бұл заң медициналық қызметтер көрсетушілердің барлығы үшін және медициналық мекемелер үшін өтемақының (ауырсыну мен зиян үшін сияқты) 250 000 АҚШ долларына дейін шектелуін қарастырды, әр талап бойынша екі мекемеге дейін шек қойылды. 2013 жылы Техас экономикалық емес зиянды шектеуді енгізген 31 штаттың бірі болды. Алайда, Нью-Йорк құқық мектебінің Әділет және демократия орталығы бағалардың төмендеуіне талап-арыз заңдарының емес, жалпы үрдістердің әсер еткен болуы мүмкін екенін хабарлады, мысалы, "саяси қысым, бұрынғы бағаның өсу мөлшері және индустрияның экономикалық циклінің әсері, нәтижесінде бағалар елдің барлық аймақтарында төмендеді". Коннектикут, Пенсильвания және Вашингтон сияқты медициналық қателіктерге байланысты өтемақыға шектеу қоймаған штаттарда да медициналық қателіктерге байланысты бағалардың төмендеуі немесе тұрақтанғаны байқалды. Зерттеу көрсеткендей, бұл Техастағы барлық дәрігерлерге, жоғары тәуекелді мамандықтарға, жедел жәрдем көрсетуші дәрігерлерге және ауылдық жерлердегі дәрігерлерге қатысты.

Қаржылық әсері

2003 жылғы тамыздағы Ұлттық экономикалық зерттеулер бюросының Кэтрин Байкер мен Амитабх Чандраның мақаласында (1) "дәрігерлер атынан төленген медициналық өтемақының өсуі премиялардың өсуіне түрткі болып көрінбейді"; (2) "медициналық өтемақының өсуі (жалпы премиялар және оның құрауыш факторлары) дәрігерлердің жалпы жұмыс күшінің мөлшеріне әсер етпейтін сияқты, бірақ бұл жаңадан кірушілерді тоқтатуы, жұмыстан кетуді күшейтуі және ауылдық жерлердегі дәрігерлердің жұмыс күшін азайтуы мүмкін"; және (3) "мемлекеттік деңгейде медициналық жауапкершілікке жауап ретінде көптеген емдеулердің қолданылуының артқанын көрсететін аз ғана дәлел бар, бірақ маммография сияқты скринингтік процедуралардың өсуі болуы мүмкін". 1984, 1987 және 1990 жылдары жүрек ауруларымен емделген егде жастағы Medicare пациенттері туралы деректерді талдаған Дэниел П. Кесслер мен Марк Макклелланның 1996 жылғы зерттеуі "қызметкерлердің жауапкершілігін тікелей азайтатын медициналық жауапкершілік реформалары, өлім-жітімге немесе медициналық асқынуларға елеулі әсер етпей, медициналық шығындарды 5-9 пайызға дейін төмендетуіне әкеледі" деп көрсетті. 2004 жылғы Конгресс Бюджет Кеңесінің (CBO) жеке сақтандыру фирмасы мен Медициналық қамсыздандыру және Медикейд орталықтарының (CMS) деректерін пайдаланған есебі медициналық өтемақының ( "қорғаныс медицинасын" қоспағанда) денсаулық сақтау шығындарының 2 пайызынан кем екенін анықтады. 2006 жылғы PriceWaterhouseCoopers есебі, Американың денсаулық сақтандыру жоспарлары (денсаулық сақтандырушылардың сауда қауымдастығы) үшін жасалған, 2 пайыздық көрсеткішті және Кесслер мен Макклелланның есебінен алынған деректерді пайдаланып, сақтандыру мен "қорғаныс медицинасының" жиынтық құны АҚШ-тағы денсаулық сақтау шығындарының 10 пайызын құрайтынын бағалады. 2009 жылы CBO "бес медициналық жауапкершілік реформасын енгізу ұлттық денсаулық сақтау шығындарын шамамен 0,5 пайызға төмендетуі мүмкін" деген қорытынды жасады. Мишель М. Мелло және басқалардың 2010 жылы Health Affairs журналында жариялаған зерттеуі "қорғаныс медицинасын" қоса алғанда, медициналық жауапкершілік жүйесінің жылдық жалпы құны АҚШ денсаулық сақтау шығындарының шамамен 2,4 пайызын құрайтынын көрсетті.

An August 2003 National Bureau of Economic Research paper by Katherine Baicker and Amitabh Chandra found that (1) "increases in malpractice payments made on behalf of physicians do not seem to be the driving force behind increases in premiums"; (2) "increases in malpractice costs (both premiums overall and the subcomponent factors) do not seem to affect the overall size of the physician workforce, although they may deter marginal entry, increase marginal exit, and reduce the rural physician workforce"; and (3) "there is little evidence of increased use of many treatments in response to malpractice liability at the state level, although there may be some increase in screening procedures such as mammography." A 1996 study by Daniel P. Kessler and Mark McClellan analyzing data on elderly Medicare beneficiaries treated for two serious cardiac diseases in 1984, 1987, and 1990 determined that "malpractice reforms that directly reduce provider liability pressure lead to reductions of 5 to 9 percent in medical expenditures without substantial effects on mortality or medical complications." A a 2004 Congressional Budget Office (CBO) report using data from a private actuarial firm and the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) found that malpractice costs (excluding "defensive medicine") account for less than 2 percent of health care spending. A 2006 PriceWaterhouseCoopers report for America's Health Insurance Plans (a health insurer trade association) used the 2 percent figure and an extrapolation from the Kessler and McClellan report to estimate that the combined cost of insurance and defensive medicine accounts for 10 percent of total health care costs in the U. S.

In 2009, the CBO "concluded that implementing a package of five malpractice reforms would reduce national health spending by about 0.5 percent." A study by Michelle M. Mello and others published in the journal Health Affairs in 2010 estimated that the total annual cost of the medical liability system, including "defensive medicine," was about 2.4 percent of total U. S. health care spending.