Введение
Профессиональная медицинская халатность в США
Медицинская халатность – это профессиональная небрежность, выраженная в действиях или бездействии поставщика медицинских услуг, при которой оказанная помощь не соответствует общепринятому стандарту медицинской практики и причиняет пациенту травму или смерть, причем в большинстве случаев она связана с врачебной ошибкой. Иски о медицинской халатности, рассматриваемые в судах США, квалифицируются как гражданские деликты. В некоторых случаях медицинская халатность может также являться уголовным преступлением, как, например, в деле о смерти Майкла Джексона. Медицинские работники могут приобретать страхование профессиональной ответственности для покрытия расходов, связанных с судебными разбирательствами по делам о медицинской халатности. При наличии оснований может также устанавливаться наличие умысла или злонамеренности.
Частота и стоимость медицинских ошибок
Еще в 1984 году экстраполяция статистических данных, основанная на относительно небольшом количестве записей из нескольких штатов США, позволила оценить количество смертей в больницах по причине медицинских ошибок в пределах от 44 000 до 98 000 человек в год. С тех пор было проведено много исследований, включая работу автора упомянутого исследования, который в 1990-х годах отказался от этих заниженных оценок. Например, Центры по контролю и профилактике заболеваний в настоящее время сообщают о 75 000 смертей пациентов ежегодно только в больницах от инфекций – лишь одна из причин нанесения вреда в одном типе медицинских учреждений. По всем причинам было проведено множество других исследований, в том числе работа Джона Т. Джеймса, доктора философии, под названием «Новая оценка вреда пациентам, связанного со стационарным лечением», в которой оценивается 400 000 ненужных смертей ежегодно только в больницах. Другое исследование показало, что примерно 1,14 миллиона инцидентов, связанных с безопасностью пациентов, произошли среди 37 миллионов госпитализаций в популяции Medicare в период с 2000 по 2002 год. Расходы больниц, связанные с такими медицинскими ошибками, по оценкам, составили 324 миллиона долларов только в октябре 2008 года. Ежегодно в США подается около 17 000 исков о врачебной небрежности.
Стороны
Истцом является или являлся пациент, либо юридически уполномоченное лицо, действующее от имени пациента, либо, в случае иска о возмещении вреда в связи со смертью, исполнитель завещания или администратор имущества умершего пациента. Ответчиком является поставщик медицинских услуг. Хотя термин "поставщик медицинских услуг" обычно относится к врачу, он включает в себя любого специалиста, оказывающего медицинскую помощь, включая стоматологов, медсестер и терапевтов. Как проиллюстрировано в деле Columbia Medical Center of Las Colinas v Bush, 122 S. W. 3d 835 (Tex. 2003), "выполнение приказов" может не защитить медсестер и других лиц, не являющихся врачами, от ответственности за совершение халатности. На основании принципа викарной ответственности или прямой корпоративной халатности, иски могут быть также предъявлены к больницам, клиникам, организациям управляемого медицинского обслуживания или медицинским корпорациям за ошибки, допущенные их сотрудниками и подрядчиками.
Элементы дела
Истец должен доказать все пять элементов деликтной ответственности за небрежность для успешного иска о врачебной халатности. Наличие обязанности: юридическая обязанность возникает всякий раз, когда больница или медицинский работник берет на себя заботу или лечение пациента. Нарушение обязанности: медицинский работник не выполнил соответствующий стандарт оказания помощи. Причинно-следственная связь: нарушение обязанности явилось прямой и ближайшей причиной причиненного вреда. Отклонение от общепринятого стандарта: необходимо доказать, что специалист действовал способом, противоречащим общепринятым стандартам в его/ее профессии. Дополнительное установление наличия умысла или злонамеренности, где это применимо.
Суд
Как и во всех других делах о деликтах, истец или его адвокат подает иск в суд соответствующей юрисдикции. Однако, в отличие от других дел о деликтах, во многих штатах требуется, чтобы истец предпринял определенные шаги перед подачей иска о врачебной ошибке, такие как предоставление ответчику предварительного уведомления о намерении подать иск, получение и предоставление суду заключения эксперта в области медицины, подтверждающего обоснованность требований истца, представление иска на рассмотрение комиссии юридических и медицинских экспертов для оценки или участие в медиации с целью разрешения спора без обращения в суд. Между подачей иска и судебным разбирательством стороны обязаны обмениваться информацией в рамках процедуры раскрытия доказательств. Эта информация включает письменные вопросы (интеррогаторы), запросы документов и допросы свидетелей. Если обе стороны согласны, дело может быть урегулировано до суда на согласованных условиях. Если стороны не могут достичь соглашения, дело будет рассматриваться в суде. На истце лежит бремя доказывания всех элементов дела, представлением достаточных доказательств. В ходе судебного разбирательства обе стороны обычно представляют экспертов для дачи показаний относительно надлежащего уровня оказания медицинской помощи и других технических вопросов. Судья или присяжные должны затем оценить все представленные доказательства и определить, какая из сторон представляется более убедительной. Судья или присяжные выносят вердикт в пользу победившей стороны. Если истец побеждает, судья или присяжные определяют размер компенсации в пределах, установленных инструкциями судьи. Вердикт затем оформляется в виде решения суда. Проигравшая сторона может подать ходатайство о пересмотре дела. В некоторых юрисдикциях истец, недовольный небольшим размером присужденной компенсации, может подать ходатайство об увеличении суммы взысканного (аддитур). В большинстве юрисдикций ответчик, недовольный большим размером присужденной компенсации, может подать ходатайство об уменьшении суммы взысканного (ремиттитур). Любая из сторон может обжаловать решение суда.
Ущерб
Взыскание ущерба может включать в себя компенсационные и, в некоторых штатах и при определенных обстоятельствах, штрафные убытки. Компенсационные убытки бывают экономическими и неэкономическими. Экономические убытки включают финансовые потери, такие как потеря заработной платы (иногда называемая утратой трудоспособности), медицинские расходы и расходы на посторонний уход. Эти убытки могут быть оценены как в отношении прошлых, так и будущих потерь. Неэкономические убытки оцениваются за само причиненное вред: физический и психологический ущерб, такой как потеря зрения, потеря конечности или органа, снижение качества жизни вследствие инвалидности или утраты близкого человека, сильная боль и эмоциональные страдания. Штрафные убытки доступны не во всех штатах и, когда они разрешены, обычно присуждаются только в случае умышленного и грубого нарушения.
Срок давности
Существует ограниченный срок, в течение которого можно подать иск о врачебной ошибке. В Соединенных Штатах эти сроки устанавливаются законодательно. В странах с гражданским правом аналогичные положения обычно содержатся в гражданском или уголовном кодексе и часто известны как "сроки исковой давности" или "давностные сроки". Продолжительность этого срока и момент его начала варьируются в зависимости от юрисдикции и вида врачебной ошибки. Таким образом, в каждом штате установлены различные сроки. Например, в Пенсильвании установлен двухлетний срок исковой давности, но в других штатах этот срок может быть больше. Большинство штатов предусматривают специальные положения для несовершеннолетних, которые могут потенциально продлить срок исковой давности для несовершеннолетнего, получившего травму в результате врачебной ошибки.
Характер неправомерного обращения и компенсация
Исследование 2011 года, опубликованное в New England Journal of Medicine, сообщило, что 75% врачей в специальностях "низкого риска" и практически 100% врачей в специальностях "высокого риска" могут столкнуться с иском о врачебной небрежности в течение своей карьеры. Однако авторы также отметили, что подавляющее большинство исков о врачебной небрежности не приводило к выплате какого-либо возмещения. Большинство (73%) урегулированных исков о врачебной небрежности связано с медицинской ошибкой. Исследование 2006 года показало, что иски без доказательств ошибки "встречаются не редко, но в большинстве случаев (72%) в компенсации отказывают. Подавляющая часть расходов (54%) приходится на судебные разбирательства по делам об ошибках и выплату компенсаций. Накладные расходы на судебные разбирательства по делам о врачебной небрежности непомерно высоки". Врачи изучили записи 1452 закрытых исков о врачебной небрежности. 97% из них были связаны с причинением вреда здоровью; из этих 97% компенсацию получили 73%. Три процента исков не были связаны с причинением вреда здоровью; из этих 3% компенсацию получили 16%. 63% исков были связаны с ошибками; из них 73% получили компенсацию (в среднем $521,560). Тридцать семь процентов исков не были связаны с ошибками; из них 28% получили компенсацию (в среднем $313,205). Иски, не связанные с ошибками, составляли от 13 до 16% от общих затрат. На каждый доллар, потраченный на компенсацию, 54 цента приходилось на административные расходы (включая оплату услуг адвокатов, экспертов и судебные издержки). 78% административных расходов приходилось на иски, связанные с ошибками. Исследование 2004 года, посвященное искам о врачебной небрежности в США и рассматривающее случаи врачебной небрежности в первичной медико-санитарной помощи, показало, что, хотя частота небрежности в больницах приводила к большей доле серьезных последствий, общее количество ошибок и смертей, вызванных ошибками, было выше в амбулаторных условиях. Ни одно заболевание не было связано более чем с пятью процентами всех исков о небрежности, и треть всех исков была вызвана неправильным диагнозом. У врачей мужского пола риск возникновения медико-правовых претензий почти в два с половиной раза выше, чем у врачей женского пола, что подтверждается многолетними данными и международными исследованиями.
Нетрадиционные подходы к реформе ответственности
Традиционный подход к реформе ответственности заключается в ограничении суммы ущерба, которую может взыскать истец (как указано выше). Были изучены несколько новых подходов к решению проблемы врачебной халатности. Истцы могут взыскивать убытки с небрежных врачей, предположительно, с целью снижения расходов больниц и врачей. Например, в Калифорнии возмещение морального вреда ограничено 250 000 долларов. По мнению Верховного суда Калифорнии, "моральный вред компенсирует истцу «боль, страдания, неудобства, физические увечья, обезображивание и другие нематериальные убытки [в соответствии с Разделом 3333.2, подразделом (a) Гражданского кодекса штата Калифорния]». Раздел 1431.2, подпункт (b)(2) аналогично определяет моральный вред как «субъективные, неденежные потери, включая, но не ограничиваясь, боль, страдания, неудобства, душевные страдания, эмоциональный стресс, потерю общества и общения, потерю супружеской поддержки, ущерб репутации и унижение». Сторонники реформы гражданского судопроизводства утверждают, что штаты приняли такие законы, чтобы сдерживать рост расходов на здравоохранение, а также сократить количество судебных разбирательств по делам о врачебной халатности. Однако, по мнению Верховного суда Калифорнии, ограничения штата на размер морального вреда «не являются попыткой законодательно оценить фактический ущерб, понесенный истцами, а скорее попыткой контролировать и снижать расходы на страхование врачебной ответственности путем установления предсказуемого и единообразного лимита ответственности ответчика за моральный вред». Законодательство Техаса создает наиболее серьезные «препятствия» в Соединенных Штатах для истца, стремящегося взыскать убытки за любую врачебную халатность, даже в таких объективных случаях, как заражение вирусом Эбола в отделении неотложной помощи.
Техасское право и его последствия
Техасский закон о "реформе гражданского судопроизводства" вступил в силу 1 сентября 2003 года. Закон ограничивал размер возмещения морального вреда (например, за боль и страдания) в большинстве дел о врачебной небрежности до 250 000 долларов США в совокупности для всех медицинских работников и до 250 000 долларов США для медицинских учреждений, при этом ограничение составляло два учреждения на одно исковое заявление. По состоянию на 2013 год Техас был одним из 31 штата, установивших ограничения на размер возмещения морального вреда. Однако Центр правосудия и демократии при юридической школе Нью-Йоркского университета сообщает, что снижение тарифов, вероятно, связано не с законами о гражданском судопроизводстве, а с более широкими тенденциями, такими как "политическое давление, величина предыдущих повышений тарифов и влияние экономического цикла в отрасли, приводящее к снижению тарифов по всей стране". В штатах, которые не устанавливают ограничения на размер возмещения ущерба при врачебной небрежности, таких как Коннектикут, Пенсильвания и Вашингтон, также наблюдалось снижение или стабилизация тарифов. Исследование показало, что это верно "для всех врачей, оказывающих помощь пациентам в Техасе, врачей-специалистов, работающих в областях с высоким риском врачебной небрежности, врачей первичного звена и врачей, работающих в сельской местности".
Финансовое воздействие
В августе 2003 года в исследовании Национального бюро экономических исследований Кэтрин Байкер и Амитабх Чандра пришли к выводу, что (1) «увеличение выплат по искам о врачебной небрежности от имени врачей, по-видимому, не является основной причиной роста страховых премий»; (2) «увеличение расходов, связанных с врачебной небрежностью (как общих страховых взносов, так и составляющих их факторов), не оказывает существенного влияния на общую численность врачебного персонала, хотя может препятствовать притоку новых врачей, увеличивать отток и сокращать число врачей, работающих в сельской местности»; и (3) «не имеется достаточных доказательств увеличения использования многих методов лечения в ответ на ответственность за врачебную небрежность на уровне штата, хотя возможно некоторое увеличение числа скрининговых процедур, таких как маммография». Исследование, проведенное Даниэлем П. Кесслером и Марком Макклелланом в 1996 году на основе данных о пожилых пациентах Medicare, получавших лечение по поводу двух серьезных заболеваний сердца в 1984, 1987 и 1990 годах, показало, что «реформы, направленные на снижение ответственности медицинских работников, приводят к сокращению медицинских расходов на 5–9 процентов без существенного влияния на смертность или медицинские осложнения». В отчете Бюджетного управления Конгресса (CBO) за 2004 год, основанном на данных частной актуарной компании и Центров Medicare и Medicaid (CMS), было установлено, что расходы, связанные с врачебной небрежностью (за исключением «защитной медицины»), составляют менее 2 процентов общих расходов на здравоохранение. В отчете PriceWaterhouseCoopers за 2006 год, подготовленном для Американской ассоциации медицинского страхования (торговой ассоциации медицинских страховщиков), использовалась цифра в 2 процента и экстраполяция из отчета Кесслера и Макклеллана для оценки того, что совокупная стоимость страхования и защитной медицины составляет 10 процентов общих расходов на здравоохранение в США.
В 2009 году CBO «пришло к выводу, что внедрение пакета из пяти реформ в области врачебной небрежности позволит сократить национальные расходы на здравоохранение примерно на 0,5 процента». Исследование, проведенное Мишель М. Мелло и другими и опубликованное в журнале Health Affairs в 2010 году, показало, что общая годовая стоимость системы медицинской ответственности, включая «защитную медицину», составляет около 2,4 процента общих расходов на здравоохранение в США.