Денсаулық сақтауда нәтижеге негізделген төлем модельдері

Кіріспе

Денсаулық сақтау саласындағы нәтижеге негізделген төлем моделі

Денсаулық сақтау саласында нәтижеге байланысты төлем (P4P), сондай-ақ "құндылыққа негізделген сатып алу" деп аталады, бұл дәрігерлерге, ауруханаларға, медициналық ұйымдарға және басқа да денсаулық сақтау қызметтерін ұсынатын ұйымдарға белгілі бір көрсеткіштерді орындағаны үшін қаржылық ынталандыру ұсынатын төлем моделі. Клиникалық нәтижелерді, мысалы, ұзақ өмір сүруді өлшеу қиын болғандықтан, нәтижеге байланысты төлем жүйелері көбінесе процестің сапасы мен тиімділігін бағалайды, мысалы, қан қысымын өлшеу, қан қысымын төмендету немесе пациенттерге темекі татудан бас тартуға кеңес беру. Бұл модель денсаулық сақтау ұйымдарын нашар нәтижелер, медициналық қателер немесе шығындардың өсуі үшін жазалайды. Сақтандыру компаниялары мен қызмет провайдерлері шығындарды бөлісетін біріктірілген жүйелер құндылыққа негізделген күтімге деген ынталандыруды үйлестіруге көмектесуге бағытталған. АҚШ-тағы кәсіби қауымдастықтар ынталандыру бағдарламаларын мақұлдады, бірақ сапа көрсеткіштерінің дұрыстығы, пациенттер мен дәрігерлердің тәуелсіздігі мен құпиялылығы, сондай-ақ әкімшілік жүктеменің артуына қатысты алаңдаушылық білдірді.

Зерттеулер мен үрдістер

Жетекшілікке байланысты ақы төлеу жүйелері еңбекақыны жұмыс сапасының немесе мақсаттарының көрсеткіштерімен байланыстырады. Қазіргі денсаулық сақтау төлемдерінің әдістері қауіпсіз емес көмекке ынталандыру беруі мүмкін, себебі кейбір сақтандыру компаниялары қателерді азайтуға бағытталған жаңа тәжірибелер үшін төлемейді, ал дәрігерлер мен ауруханалар пациенттер қателіктер салдарынан зардап шеккен кезде қажетті қосымша қызметтер үшін төленуі мүмкін. Дегенмен, алғашқы зерттеулер жұмсалған қаражатқа қарағанда сапаның аз жақсарғанын көрсетті, сондай-ақ төлемдер нәтижелерді жақсартумен байланыстырылғанда жоғары тәуекелді пациенттерден қашу сияқты күтпеген салдарларға әкелуі мүмкін екенін көрсететін дәлелдер де бар. 2006 жылғы Медицина институтының «Дәрілік қателіктерді алдын алу» есебі «Ауруханалардың, клиникалардың, дәріханалардың, сақтандыру компанияларының және өндірушілердің пайдасы пациенттердің қауіпсіздігіне бағытталған болуы үшін; сапа мен қауіпсіздіктің экономикалық тиімділігін нығайту үшін» ынталандырулар ұсынды. Медицина институтының тағы бір есебі «Денсаулық сақтау қызметін ұсынатын ұйымдардың еңбегіне ақы төлеу: Medicare жүйесіндегі ынталандыруларды үйлестіру» (2006 жылдың қыркүйегі) «Қазіргі жүйелер денсаулық сақтау қызметтерінің маңызды аспектілерінің, мысалы, клиникалық сапаның, пациентке бағытталғандығының және тиімділігінің салыстырмалы құнын көрсетпейді, сондай-ақ алдын алу және созылмалы ауруларды емдеудегі үйлесімділікті мойындамайды және ынталандырмайды» деді. Есепте нәтижелерді жақсартуға ынталандыруды біріктірудің «алғашқы мүмкіндігі» ретінде еңбекақы төлеу бағдарламалары ұсынылады. Алайда, ауруханалар мен денсаулық сақтау ұйымдары қолданатын ағымдағы клиникалық ақпараттық жүйелерде елеулі шектеулер бар, олар көбінесе сапаны бағалау үшін жарамды деректерді жинауға бағытталмаған. 2014 жылы медициналық әдебиеттерді қарап шыққаннан кейін педиатр Аарон Э. Кэрролл «The New York Times» газетінде АҚШ және Ұлыбританиядағы еңбекақы төлеудің «көңілі толмаған нәтижелер» бергенін жазды. Бұл көңілі толмаған нәтижелерді 2018 жылы денсаулық сақтау экономисі Игна Бонфрер және авторлар тобы «The BMJ» журналында 65 жастан асқан 1,371,364 американдық пациент арасында жүргізілген бақылау зерттеуінің нәтижелері бойынша растады. Кейде тіпті үлкен ынталандырулар да дәрігерлердің медицинаны қабылдау тәсілін өзгертпейді. Егер ынталандырулар тәжірибені өзгертсе, клиникалық нәтижелер жақсартылмайды. Сынаушылар еңбекақы төлеудің корпоративтік басқарудан алынған әдіс екенін айтады, онда басты мақсат пайда табу болып табылады. Медициналық тәжірибеде пациенттермен уақыт өткізу сияқты көптеген маңызды нәтижелер мен процестерді сандық түрде өлшеу мүмкін емес. Бірнеше ірі денсаулық сақтау жүйелеріндегі зерттеулер нақты нәтижелерде шамалы жақсаруды көрсетті, бірақ олардың әсері қысқа болды және өлшенбеген нәтижелерде өнімділікті төмендетті. Олар сонымен қатар ақшаны үнемдеуге де көмектеспеді.

Pay for performance systems link compensation to measures of work quality or goals. Current methods of healthcare payment may actually reward less safe care, since some insurance companies will not pay for new practices to reduce errors, while physicians and hospitals can bill for additional services that are needed when patients are injured by mistakes. However, early studies showed little gain in quality for the money spent, as well as evidence suggesting unintended consequences, like the avoidance of high risk patients, when payment was linked to outcome improvements. The 2006 Institute of Medicine report Preventing Medication Errors recommended "incentives so that profitability of hospitals, clinics, pharmacies, insurance companies, and manufacturers (are) aligned with patient safety goals; (to) strengthen the business case for quality and safety." A second Institute of Medicine report Rewarding Provider Performance: Aligning Incentives in Medicare (September 2006) stated "The existing systems do not reflect the relative value of health care services in important aspects of quality, such as clinical quality, patient centeredness, and efficiency nor recognize or reward care coordination (in) prevention and the treatment of chronic conditions." The report recommends pay for performance programs as an "immediate opportunity" to align incentives for performance improvement. However, significant limitations exist in current clinical information systems in use by hospitals and health care providers, which are often not designed to collect data valid for quality assessment. After reviewing the medical literature in 2014, pediatrician Aaron E. Carroll wrote in The New York Times that pay for performance in the US and UK has brought "disappointingly mixed results". These disappointing results were confirmed in 2018 by health economist Igna Bonfrer and co authors in The BMJ, based on an observational study among 1,371,364 US patients aged 65 years and older. Sometimes even large incentives do not change the way doctors practice medicine. When incentives do change practice, clinical outcomes do not improve. Critics say that pay for performance is a technique borrowed from corporate management, where the main outcome of concern is profit. In medical practice, many important outcomes and processes, such as spending time with patients, cannot be quantified. Studies in several large healthcare systems have shown modest improvements in specific outcomes, but these have been short lived, and reduce performance in outcomes that were not measured. They also failed to save money.

Германия

2015 жылы Германияда көбінесе құндылықтарға негізделген жүйе болмаған, бірақ құндылықты бағалау жиі қолданыла бастады. Оның айқын мысалдары: 2000 жылы енгізілген міндетті сапа жүйелері, 2000 жылы диагностикалық төлемдер тобының схемасымен бірге, одан кейін 2005 жылы екі жылда бір рет есеп беру талабы және 2007 жылы нәтижелерді бағалау.

Франция

Францияда амбулаториялық көмек көрсетуде P4P 2009 жылы дәрігерлер мен мемлекеттік медициналық сақтандыру арасындағы жеке келісімшарттар түрінде енгізілді және CAPI (Contrat d'Amélioration des Pratiques Individuelles) деп аталды. Он төрт айдан кейін 14 800 келісімшартқа қол қойылды, бұл дерлік барлық емдеуші дәрігерлердің үштен бірін құрады. Олар үш жылға ерікті түрде жасалды және дәрігердің қалауы бойынша кез келген уақытта бұзылуы мүмкін. Қосымша төлем халық саны мен бірқатар көрсеткіштер бойынша (клиникалық көмек көрсету, профилактика, дженерик рецепттер) қол жеткізілген нәтижелерді ескере отырып, сондай-ақ аралық және түпкі мақсаттар белгіленді. Дәрігер практикасының бастапқы көрсеткіштеріне байланысты, сыйақы мөлшерін анықтау үшін түпкі немесе аралық мақсаттар қарастырылды. Мақсаттарға жетпеген дәрігерлерге ешқандай санкция салынбады. 2012 жылдан бастап CAPI ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) деп қайта аталды және дәрігерлер мен мемлекеттік медициналық сақтандыру арасындағы ұжымдық келісімдерге енгізілді, мақсаттар тізімі кеңейтіліп, кардиология сияқты мамалықтар да қамтылды.

Ұлыбритания

Ұлыбританияда Ұлттық денсаулық сақтау қызметі (NHS) 2004 жылы «Сапа және нәтижелер аясы» (Quality and Outcomes Framework, QOF) деп аталатын, нәтижеге байланысты төлем жасау бойынша маңызды бастаманы қолға алды. Жалпы практика дәрігерлері 10 созылмалы ауруға қатысты клиникалық күтім, күтімді ұйымдастыру және науқастардың тәжірибесін қамтитын 146 сапа көрсеткіші бойынша өнімділікке сәйкес қолданыстағы табыстарын арттыруға келісті. Мысалы, отбасылық дәрігерлер астмамен ауыратын науқастарды 15 ай сайын клиникалық түрде тексергені үшін ұпай алды. АҚШ-та ұсынылып жатқан сапаны ынталандыру бағдарламаларынан өзгеше, бастапқы медициналық көмекке бөлген қаржы бұрынғы деңгейге қарағанда 20%-ға арттырылды. Бұл практикаларға қосымша персонал мен технологияға инвестиция жасауға мүмкіндік берді; жалпы практика дәрігерлерінің 90%-ы NHS электрондық рецепт қызметін пайдаланады, ал 50%-ға дейіні клиникалық күтімнің көп бөлігі үшін электрондық медициналық жазбаларды қолданады. 2006 жылғы зерттеу көрсеткендей, көптеген дәрігерлер көптеген ұпай жинады, бірақ кейбір практикалар жоғары тәуекел факторлары бар науқастарды пайыздық көрсеткіштерінен шығарып алып, жоғары ұпай жинаған сияқты көрінді. Зерттеуге қатысқан 8 мың отбасылық дәрігерлер қолжетімді ұпайлардың 97%-ын жинап, 40 000 долларға жуық кіріс арттырды. 2014 жылғы зерттеу 1,8 миллион ауруханалық картаны қарастырды және бақылау ауруханаларындағы өлім-жітім көрсеткіші нәтижеге байланысты төлем жүйесі қолданылған ауруханалардағыдан жоғары болғанын анықтады. Қысқа мерзімді жақсартулар ұзақ сақталмады. 42 айлық кезеңнің соңында, бағдарламаға қатысқан ауруханадағы 3 жағдай бойынша өлім-жітімнің төмендеуі маңызды болмады; алайда, бағдарламаға қатыспаған немесе ынталандырылмаған 5 жағдай бойынша өлім-жітімнің төмендеуі қатысушы ауруханаларда айтарлықтай жоғары болды. Бұл «құйылу» әсерін көрсетеді. 2015 жылғы халыққа негізделген зерттеу Англияның барлық айманындағы схема бойынша өлім-жітім мен өнімділік арасындағы байланысты зерттеді. Уақыт өте келе барлық себептерге байланысты және нақты себептерге байланысты өлім-жітім көрсеткіштері төмендесе де, практикадағы сапа көрсеткіштері бойынша өнімділік пен барлық себептерге байланысты немесе нақты себептерге байланысты өлім-жітім көрсеткіштері арасында маңызды байланыс байқалған жоқ. Өлім-жітімнің жоғарылауы басқа белгілі факторлармен байланысты: аумақтың нашарлығы, қалалық жерде орналасу және ақ емес халықтың үлесінің жоғары болуы.

In the United Kingdom, the National Health Service (NHS) began a major pay for performance initiative in 2004, known as the Quality and Outcomes Framework (QOF). General practitioners agreed to increases in existing income according to performance with respect to 146 quality indicators covering clinical care for 10 chronic diseases, organization of care, and patient experience. For example, family practitioners got points for clinically reviewing patients with asthma every 15 months. Unlike proposed quality incentive programs in the United States, funding for primary care was increased 20% over previous levels. This allowed practices to invest in extra staff and technology; 90% of general practitioners use the NHS Electronic Prescription Service, and up to 50% use electronic health records for the majority of clinical care. A 2006 study found that most of the doctors actually did get most of the points, although some practices seemed to have gotten high scores by excluding patients with high risk factors from their percentage targets. The 8,000 family practitioners included in the study had an increase in revenue by $40,000 by collecting nearly 97% of the points available. A 2014 study examined 1.8 million hospital charts, and found that the mortality in control hospitals fell more than mortality in the pay for performance hospitals. Short term improvements were not maintained. At the end of the 42 month period, the reduction in mortality for the 3 conditions covered by the program at the participating pay for performance hospital was no longer significant; however, there was a significantly larger reduction in mortality at participating hospitals for the 5 conditions not covered or incentivized by the program. This indicates a possible "spill over" effect. A 2015 population based study investigated the relationship between mortality and performance on the scheme across the whole of England. Although all cause and cause specific mortality rates declined over time, there was no significant relationship between practice performance on quality indicators and all cause or cause specific mortality rates in the practice locality. Higher mortality was associated with other well known predictors: greater area deprivation, urban location, and higher proportion of a non white population.

Нью-Йорк штатының GBUACO үлгісі

Үлкен Буффало Біріккен Есеп беретін күтім ұйымы (GBUACO), Нью-Йорк штатының алғашқы Medicaid есеп беретін күтім ұйымы (ACO), штаттың алғашқы құндылыққа негізделген төлем (VBP) пилоттық жобасы болып табылады. Үлкен Буффало Біріккен Есепке Қабылдаушы Күтім Ұйымы Нью-Йорк штатындағы 1-ші Medicaid және жеке сақтандыру ACO болды. Ол елдегі 5 NCQA ACO-ның бірін мойындады. Үлкен Буффало Біріккен Есепке Қабылдаушы Күтім Ұйымы (GBUACO) көрсеткен интеграцияланған денсаулық сақтау моделі және жоғары нәтижелер штаттағы басқа ACO-лар үшін негіз болды. Пилоттық келісім GBUACO мен YourCare Health Plan арасында жасалды. VBP жүйесінде GBUACO-ның денсаулық сақтау мамандарына көрсетілген күтімнің сапасына қарай, санына емес, төлем жасалады. ACO – пациентке бағытталған күтім моделі, мақсаты пациенттерге көрсетілетін күтімнің сапасын арттыру, шығындарды төмендету және денсаулық сақтауды оңайлату. Осы пилоттық зерттеуге барлығы 15 ұйым қатысуда. VBP жүйесінде дәрігерлер мен денсаулық сақтау қызметкерлері алдын алуға және созылмалы ауруларды басқаруға бағытталған нақты сапа көрсеткіштерін орындауы тиіс. Күтімді үйлестіру арқылы, қызметкерлер пациенттерді ACO ішінде сақтап, қымбат жедел жәрдемге бару, ауруханада жату және қажетсіз медициналық тексерулерді азайтуға ынталандырылады. VBP бойынша ортақ үнемдеуде, жалпы шығындар белгіленген мақсатпен салыстырылады: егер ұйымның шығыны мақсаттан төмен болса, ол айырманың бір бөлігін бонус ретінде ала алады. "GBUACO денсаулық сақтау реформасындағы жетекшілікке тағы да мүмкіндік алғаны үшін мақтан тұтады", - деді GBUACO президенті және бас атқарушы директоры (CEO) Рауль Васкес. "Біз осы пилоттық жобаға қатысуға бекітілгенімізге және VBP бағдарламасын ерте қабылдаушы ретінде маңызды рөл атқаруға қуаныштымыз. GBUACO штат бойынша VBP-ні енгізу үшін алынған тәжірибелерді және ең жақсы практикаларды бөлісуге дайын." Нью-Йорк штатының Денсаулық сақтау департаментінің Желілік жүйе реформасын ынталандыру төлем бағдарламасы (DSRIP) екі жылдық VBP пилоттық бағдарламасын қадағалайды. Бағдарламаның тиімділігі әрбір ACO-ның алдын ала белгіленген көрсеткіштер бойынша қаншалықты жақсы орындалғанымен өлшенеді. Осы келісім арқылы GBUACO штаттық және ұлттық орташа көрсеткіштерден жоғары нәтижелер көрсетті. 2018 жылы ACO 12 өлшемнің барлығы бойынша ұлттық орташа көрсеткіштен жақсы нәтижелер көрсетті. Сондай-ақ, 2018 жылы ACO 15 өлшемнің 9-ы бойынша штаттық орташа көрсеткіштен жақсы нәтижелер көрсетті.

The Greater Buffalo United Accountable Care Organization (GBUACO), New York State's first Medicaid accountable care organization (ACO), is the state's first value based payment (VBP) pilot. The Greater Buffalo United Accountable Care Organization was the 1st Medicaid and Commercial ACO in New York State. It received 1 of 5 NCQA ACO recognitions in the country. The model of integrated health care and high level results displayed by Greater Buffalo United Accountable Care Organization (GBUACO) have been set as the building ground for other ACOs in the state. The pilot agreement was between GBUACO & the YourCare Health Plan. Under VBP, GBUACO's network of health care professionals will be compensated based on the quality, and not the quantity, of care delivered. An ACO is a patient centered care model that aims to raise patient care quality, reduce costs and streamline health care delivery. A total of 15 organizations are taking part in this VBP feasibility study. Under the VBP system, doctors and health care providers have to meet clearly defined quality metrics that focus on prevention and managing chronic diseases. Through care coordination, providers are incentivized for keeping their patients in the ACO healthy, minimizing expensive emergency room visits, hospital stays and costly duplicative medical tests. Under VBP shared savings, total spending is compared with a target: if the organization's spending is below the target, it can share some of the difference as a bonus. "GBUACO is proud to once again be leading the way in health care reform," said Raul Vazquez, M. D., GBUACO president and chief executive officer (CEO). "We are honored to have been approved for this pilot, and we are excited to play a pivotal role as an early adopter of the VBP program. GBUACO stands ready to be an active participant in providing lessons learned and sharing best practices for statewide VBP implementation." The New York State Department of Health's Delivery System Reform Incentive Payment Program (DSRIP) is overseeing the two year pilot VBP program. The effectiveness of the program is measured by how well each ACO performs within the predetermined metrics. Through this agreement, GBUACO Outperformed both State and National Averages. The ACO did better than the Nation in all 12 measurable Metrics in 2018. The ACO also did better than the State in 9 of 15 Metrics in 2018.

Калифорния

1990 жылдары басқарылатын медициналық қызметке байланысты туындаған қоғамдық наразылыққа жауап ретінде Калифорнияның денсаулық сақтау жоспарлары мен дәрігерлер тобы сапаны бағалау шараларын және қоғамдық "есеп карталарын" әзірледі. Бұл 2001 жылы Калифорниядағы қызметіне қарай төленетін жүйе ретінде пайда болды, қазіргі таңда елдегі осындай жүйелердің ең ірісі болып табылады. Қызметті басқаруға негізделген қаржылық ынталандырулар сапаны бағалау шараларына негізделгендерге алмастырылды. Қызмет провайдерлерінің қатысуы ерікті, ал дәрігерлер ұйымдары қоғамдық бағалау карталары арқылы жауапкершілікке тартылады және денсаулық сақтау жоспарлары олардың көрсеткен нәтижелеріне байланысты қаржылық ынталандырулар ұсынады.

Медициналық сақтандыру

АҚШ-та Medicare жүйесінде кеңселерде, клиникаларда және ауруханаларда сапаны жақсарту және қажетсіз денсаулық сақтау шығындарын болдырмау мақсатында әртүрлі «өнімділік үшін төлеу» («P4P») бастамалары қолданылады. Medicare және Medicaid қызметтерінің орталығы (CMS) жақсартулар үшін сыйақы ұсынатын бірнеше демонстрациялық жобаны жүзеге асырып жатыр: бес түпнұсқа заңмен бекітілген құндылыққа негізделген бағдарлама, оның ішінде Ауруханалық құндылыққа негізделген сатып алу (HVBP) бағдарламасы, Ауруханалық қайта қабылдауды азайту бағдарламасы (HRRP), Ауруханалық инфекцияларды азайту бағдарламасы (HAC), Бүйрек ауруларының соңғы сатысындағы сапаны ынталандыру бағдарламасы (ESRD QIP) және Құндылықты өзгертуші (VM) бағдарламасы (Дәрігерлік құндылыққа негізделген модификатор немесе PVBM деп те аталады). VM 2019 жылы MIPS QPP бағдарламасымен алмастырылды. Әртүрлі жағдайлар үшін басқа құндылыққа негізделген бағдарламаларға білікті медбикелік мекемелердегі құндылыққа негізделген сатып алу (SNFVBP) және үйдегі денсаулық сақтау құндылықтарына негізделген сатып алу (HHVBP) кіреді. Инновациялық орталықтардың ондаған аяқталған және жүргізіліп жатқан жобалары өздерінің модельдік жоспарларына құндылыққа негізделген ынталандыруларды енгізеді, бұл орталықтың денсаулық сақтау шығындарын арттырмай сапаны жақсартуға немесе денсаулық сақтау сапасын төмендетпей денсаулық сақтау шығындарын төмендетуге бағытталған заңдық талабының бір бөлігі болып табылады. Созылмалы аурулары бар науқастарға үйде, ауруханада және кеңселерде жақсы күтім көрсету үшін төлемдер. 2005 жылдың сәуірінде CMS өзінің алғашқы құндылыққа негізделген сатып алу пилоттық немесе «демонстрациялық» жобасын – үш жылдық Medicare Physician Group Practice (PGP) демонстрациясын іске қосты. Жобаға он ірі, көп мамандыққа ие дәрігерлік практикалар қатысады, олар 200 000-нан астам Medicare жүйесінің пайдаланушыларына қызмет көрсетеді. Қатысушы практикалар алдын алу және диабет сияқты жиі кездесетін созылмалы ауруларды басқару бойынша сапа стандарттарын кезең-кезеңмен енгізеді. Осы стандарттарға сәйкес келетін практикалар науқастарды емдеудегі жақсартулар нәтижесінде үнемделген қаражаттан сыйақы алады. 2006 жылы Конгреске ұсынылған бірінші бағалау есебі модельдің жоғары сапалы, тиімді денсаулық сақтауды қамтамасыз еткенін көрсетті, бірақ жаңа жағдайларды басқару жүйелеріне инвестиция үшін алдын ала төлемнің болмауы «демонстрация бойынша кез келген төлемдерге қатысты белгісіз болашаққа әкелді». CMS-ке есеп берілген 10 ауруханалық сапа өлшемі ауруханалардың әрбір шығарылым үшін алатын төлемдерін арттырады. Демонстрацияның үшінші жылында сапа бойынша белгілі бір шекті деңгейге жетпеген ауруханалар төлемдерді азайтуға жазаланады. Зерттеудің екінші жылынан алынған алдын ала деректер көрсеткендей, өнімділік үшін төлеу сапа өлшемдеріне сәйкестіктің шамамен 2,5%-дан 4,0%-ға дейін жақсаруымен байланысты, бақылау ауруханаларымен салыстырғанда. Гарвардтың қоғамдық денсаулық мектебінің докторы Арнольд Эпштейн осы мақаланың редакторлық бөлімінде «өнімділік үшін төлеу негізінен әлеуметтік эксперимент болып табылады, оның тек шамалы өсімдік құндылығы болуы мүмкін» деп түсіндірді. Созылмалы науқастарға медициналық ақпараттық технологияны пайдалану арқылы медициналық көмек көрсеткен дәрігерлерге сыйақылар. Ауруханадағы пациенттердің сапасы туралы есеп беру (IQR) бағдарламасы бойынша жиналған және CMS Care Compare веб-сайты мен Star Ratings әдістемесі арқылы жарияланған аурухананың сапасы туралы мәліметтер сияқты дәстүрлі есеп беру бағдарламалары арқылы репутациялық ынталандырулар да сапаны жақсартуға ынталандырады, өйткені C-suite бұл жарияланған деректерге мұқият назар аударады және бұл пациенттердің қайда ем алуға шешім қабылдауына қалай әсер етеді. 2019 жылы CMS өзінің ауруханадағы пациенттердің сапасы туралы есеп беру (IQR) бағдарламасынан бірнеше сапа өлшемін алып тастау туралы өтініш берді, бірақ олар құндылыққа негізделген сатып алу бағдарламаларында (Ауруханалық құндылыққа негізделген сатып алу, Ауруханаға қайта қабылдауды азайту және Ауруханалық инфекцияларды азайту бағдарламалары) сақталды.

In the United States, Medicare has various pay for performance ("P4P") initiatives in offices, clinics and hospitals, seeking to improve quality and avoid unnecessary health care costs. The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) has several demonstration projects underway offering compensation for improvements:
Five original statutorily mandated value based programs, including the Hospital Value Based Purchasing (HVBP) Program, Hospital Readmission Reduction Program (HRRP), Hospital Acquired Conditions (HAC) Reduction Program, End Stage Renal Disease Quality Incentive Program (ESRD QIP), and the Value Modifier (VM) Program (also called the Physician Value Based Modifier or PVBM). The VM was replaced by the MIPS QPP track in 2019. Other value based programs for different settings include the Skilled Nursing Facility Value Based Purchasing (SNFVBP) and Home Health Value Based Purchasing (HHVBP). Dozens of ongoing and concluded Innovation Center models incorporating value based incentives in their model designs as part of the center's statutory requirement to improve quality without increasing health care costs or reduce health care costs without reducing healthcare quality. Payments for better care coordination between home, hospital and offices for patients with chronic illnesses. In April 2005, CMS launched its first value based purchasing pilot or "demonstration" project the three year Medicare Physician Group Practice (PGP) Demonstration. The project involves ten large, multi specialty physician practices caring for more than 200,000 Medicare fee for service beneficiaries. Participating practices will phase in quality standards for preventive care and the management of common chronic illnesses such as diabetes. Practices meeting these standards will be eligible for rewards from savings due to resulting improvements in patient management. The First Evaluation Report to Congress in 2006 showed that the model rewarded high quality, efficient provision of health care, but the lack of up front payment for the investment in new systems of case management "have made for an uncertain future with respect for any payments under the demonstration." A set of 10 hospital quality measures which, if reported to CMS, will increase the payments that hospitals receive for each discharge. By the third year of the demonstration, those hospitals that do not meet a threshold on quality will be subject to reductions in payment. Preliminary data from the second year of the study indicates that pay for performance was associated with a roughly 2.5% to 4.0% improvement in compliance with quality measures, compared with the control hospitals. Dr. Arnold Epstein of the Harvard School of Public Health commented in an accompanying editorial that pay for performance "is fundamentally a social experiment likely to have only modest incremental value." Rewards to physicians for improving health outcomes by the use of health information technology in the care of chronically ill Medicare patients. Reputational incentives through traditional pay for reporting programs, such as nationwide hospital quality data collected under the Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR) Program and publicly displayed by CMS through its Care Compare website and Star Ratings methodology, also creates indirect financial incentives to improve quality as C suite pays close attention to this publicly displayed data and how it influences patient decisions about where they decide to seek care. In 2019, CMS filed to remove several quality measurements from its Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR) Program, although they were retained in the value based purchasing programs (Hospital Value Based Purchasing, Hospital Readmissions Reduction, and Hospital Acquired Condition Reduction Programs).

Теріс ынталандырулар

Жағымсыз салдарға, яғни жарақаттануға, ауруға немесе өлімге әкелетін медициналық көмек үшін төлемдерді жоюды CMS ұсынды. 2008 жылдың қазан айынан бастап күшіне енетін бұл ереже, Ұлттық сапа форумы анықтаған "ешқашан орын алмайтын жағдайлар" сияқты медициналық асқынулар, соның ішінде ауруханалық инфекциялар үшін төлемдерді азайтады. Әлеуметтік қамсыздандыру туралы заңның 1886 жылғы (p) бөлімі HAC азайту бағдарламасын құрды, кейбір мүдделі тараптар бұл бағдарламаны "жазалау шарасы" деп сынға алды. Бұл бағдарлама ауруханада пайда болған жағдайлар немесе "ешқашан орын алмайтын жағдайлар" көрсеткіштері бойынша ең нашар нәтижелерді көрсеткен ауруханалардың Medicare төлемдерін азайтады. Басқа жеке медициналық сақтандыру компаниялары да ұқсас шараларды қарастыруда; Leapfrog Group өз мүшелеріне, егер олар қызметкерлеріне мұндай жағдай үшін төлем жасалмауын қамтамасыз етуге және осы жағдайлар үшін өтемақы төлемеуге мүдделі болса, қолдау көрсету жолдарын іздеп жатыр. Жұқпалы аурулар қоғамы сияқты асқынуларды басқарумен айналысатын дәрігерлер тобы бұл ұсыныстарға қарсылық білдірді, олар "кейбір пациенттер инфекцияны болдырмауға бағытталған барлық дәлелдік практика қолданылған жағдайда да жұқтыруы мүмкін" екенін және жазалауға негізделген жауап одан әрі зерттеулерді тоқтатып, бұрын қол жеткізген орасан зор жетістіктерді баяулатуы мүмкін екенін атап өтті.

Күрделі аурулар үшін бірнеше дәрігер

Өнімділікке байланысты төлем бағдарламалары көбінесе ауыр және күрделі аурулары бар науқастарға бағытталған; мұндай науқастар әдетте көптеген медициналық қызметтер көрсететін мамандармен және мекемелермен байланыста болады. Дегенмен, қазіргі пилоттық бағдарламалар зертханалық көрсеткіштердің жақсаруы немесе шұғыл жәрдем қызметтерін пайдалану сияқты қарапайым индикаторларға назар аудап, бірнеше асқынулар немесе бірнеше емдеуші мамандар сияқты күрделі мәселелерден қашып өтеді. Авторлар мұндай науқастарға көрсетілген күтімнің нәтижесі үшін жауапкершілікті дұрыс анықтауға болатынына күмән келтіреді. Американдық дәрігерлер этикасы колледжі алаңдаушылық білдірді: мұндай шектеулі өлшемшарттармен бақыланатын медициналық қызмет көрсетушілердің сапа стандартынан төмен нәтижелерді көрсететін науқастарды іріктеуден (қабылдаудан бас тарту немесе шығарып жіберуден) күшті ынталануы мүмкін, бұл олардың бағалауын нашарлатады.

Қоғамдық есеп беру

Миннесота штатында Миннесотаның қоғамдық өлшемдер қызметі қызмет көрсетушілерді пациенттердің тәжірибесі және күтімнің жалпы құны сияқты бірнеше санат бойынша бағалайды және тұтынушыларды хабардар ету үшін онлайн режимінде ақпарат жариялайды. Бұл қызметтің мақсаты – қызмет алушыларға күтім іздеген кезде дұрыс шешім қабылдауға көмектесу және жетілдіруді қажет ететін салалар бойынша қызмет көрсетушілерге кері байланыс беру.