Оплата за результат в здравоохранении: стимулы и ограничения.

Введение

Модель оплаты, основанная на результатах, в здравоохранении

В сфере здравоохранения оплата за результаты (P4P), также известная как "покупка, ориентированная на ценность", представляет собой модель оплаты, которая предоставляет финансовые стимулы врачам, больницам, медицинским группам и другим поставщикам медицинских услуг за достижение определенных показателей эффективности. Поскольку клинические результаты, такие как увеличение продолжительности жизни, сложно измерить, системы оплаты за результаты обычно оценивают качество и эффективность процессов, например, измерение артериального давления, снижение артериального давления или консультирование пациентов по отказу от курения. Эта модель также предусматривает штрафные санкции для поставщиков медицинских услуг за неудовлетворительные результаты, медицинские ошибки или рост затрат. Интегрированные системы оказания медицинской помощи, в которых страховщики и поставщики разделяют расходы, призваны согласовать стимулы для оказания ценностно-ориентированной помощи. Профессиональные сообщества в Соединенных Штатах выразили предварительное одобрение программ стимулирования, но выражают обеспокоенность по поводу достоверности показателей качества, автономии и конфиденциальности пациентов и врачей, а также увеличения административной нагрузки.

Исследования и тенденции

Системы оплаты за достигнутые результаты связывают вознаграждение с показателями качества работы или достижением целей. Современные методы оплаты медицинских услуг могут фактически поощрять менее безопасное лечение, поскольку некоторые страховые компании не оплачивают внедрение новых практик, направленных на снижение ошибок, в то время как врачи и больницы могут выставлять счета за дополнительные услуги, необходимые при возникновении осложнений у пациентов из-за ошибок. Однако ранние исследования показали незначительное улучшение качества при затраченных средствах, а также выявили свидетельства непредвиденных последствий, таких как уклонение от пациентов с высоким риском, когда оплата привязана к улучшению результатов лечения. В отчете Института медицины 2006 года «Предотвращение лекарственных ошибок» рекомендовано «согласовать прибыльность больниц, клиник, аптек, страховых компаний и производителей с целями обеспечения безопасности пациентов; укрепить экономическое обоснование качества и безопасности». Второй отчет Института медицины «Вознаграждение за эффективность работы поставщиков медицинских услуг: согласование стимулов в системе Medicare» (сентябрь 2006 года) заявил: «Существующие системы не отражают относительную ценность медицинских услуг в важных аспектах качества, таких как клиническое качество, ориентированность на пациента и эффективность, а также не признают и не поощряют координацию медицинской помощи в профилактике и лечении хронических заболеваний». В отчете рекомендуется рассматривать программы оплаты за достигнутые результаты как «немедную возможность» для согласования стимулов, направленных на повышение эффективности. Однако в существующих клинических информационных системах, используемых больницами и поставщиками медицинских услуг, существуют значительные ограничения, поскольку они часто не предназначены для сбора данных, пригодных для оценки качества. После анализа медицинской литературы в 2014 году педиатр Аарон Э. Кэрролл написал в The New York Times, что оплата за достигнутые результаты в США и Великобритании дала «разочаровывающе неоднозначные результаты». Эти разочаровывающие результаты были подтверждены в 2018 году экономистом здравоохранения Игна Бонфрером и соавторами в The BMJ на основе обсервационного исследования, охватившего 1 371 364 пациента в США в возрасте 65 лет и старше. Иногда даже значительные стимулы не меняют практику врачей. Когда стимулы все же приводят к изменениям в практике, клинические результаты не улучшаются. Критики утверждают, что оплата за достигнутые результаты – это метод, заимствованный из корпоративного управления, где основной целью является прибыль. В медицинской практике многие важные результаты и процессы, такие как время, уделяемое пациентам, невозможно количественно оценить. Исследования, проведенные в нескольких крупных системах здравоохранения, показали незначительные улучшения в конкретных показателях, но они были кратковременными и приводили к снижению эффективности по показателям, которые не измерялись. Кроме того, это не позволило сэкономить средства.

Pay for performance systems link compensation to measures of work quality or goals. Current methods of healthcare payment may actually reward less safe care, since some insurance companies will not pay for new practices to reduce errors, while physicians and hospitals can bill for additional services that are needed when patients are injured by mistakes. However, early studies showed little gain in quality for the money spent, as well as evidence suggesting unintended consequences, like the avoidance of high risk patients, when payment was linked to outcome improvements. The 2006 Institute of Medicine report Preventing Medication Errors recommended "incentives so that profitability of hospitals, clinics, pharmacies, insurance companies, and manufacturers (are) aligned with patient safety goals; (to) strengthen the business case for quality and safety." A second Institute of Medicine report Rewarding Provider Performance: Aligning Incentives in Medicare (September 2006) stated "The existing systems do not reflect the relative value of health care services in important aspects of quality, such as clinical quality, patient centeredness, and efficiency nor recognize or reward care coordination (in) prevention and the treatment of chronic conditions." The report recommends pay for performance programs as an "immediate opportunity" to align incentives for performance improvement. However, significant limitations exist in current clinical information systems in use by hospitals and health care providers, which are often not designed to collect data valid for quality assessment. After reviewing the medical literature in 2014, pediatrician Aaron E. Carroll wrote in The New York Times that pay for performance in the US and UK has brought "disappointingly mixed results". These disappointing results were confirmed in 2018 by health economist Igna Bonfrer and co authors in The BMJ, based on an observational study among 1,371,364 US patients aged 65 years and older. Sometimes even large incentives do not change the way doctors practice medicine. When incentives do change practice, clinical outcomes do not improve. Critics say that pay for performance is a technique borrowed from corporate management, where the main outcome of concern is profit. In medical practice, many important outcomes and processes, such as spending time with patients, cannot be quantified. Studies in several large healthcare systems have shown modest improvements in specific outcomes, but these have been short lived, and reduce performance in outcomes that were not measured. They also failed to save money.

Германия

По состоянию на 2015 год в Германии обычно не использовалась система, основанная на ценности (value-based system), однако измерения ценности становились все более распространенными. Примерами являются внедренные в 2000 году обязательные системы контроля качества, совпавшие с введением системы оплаты по диагностическим группам (diagnostic reimbursement group) в 2000 году, затем последовало требование о предоставлении отчетов раз в два года в 2005 году и об оценке результатов в 2007 году.

Франция

Во Франции оплата за результативность в амбулаторной помощи была внедрена в 2009 году в виде индивидуальных договоров между врачами и обязательным медицинским страхованием и получила название CAPI (Contrat d'Amélioration des Pratiques Individuelles). Через четырнадцать месяцев было подписано 14 800 контрактов, что представляло собой треть имеющих право на участие врачей общей практики. Контракты заключались на добровольной основе сроком на три года и могли быть расторгнуты врачом в любой момент по его требованию. Дополнительная оплата учитывала размер обслуживаемого населения и достижение показателей по ряду направлений (клиническая помощь, профилактика, назначение дженериков), для которых устанавливались как конечные, так и промежуточные цели. В зависимости от исходных показателей практики врача, при определении размера вознаграждения учитывались либо конечные, либо промежуточные цели. Врачи, не достигшие целевых показателей, не подвергались штрафным санкциям. С 2012 года CAPI были переименованы в ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) и включены в коллективные соглашения между врачами и обязательным медицинским страхованием, с расширенным списком целей и распространением на такие специальности, как кардиология.

Великобритания

В Соединенном Королевстве Национальная служба здравоохранения (NHS) начала масштабную инициативу оплаты за достигнутые результаты в 2004 году, известную как Рамочная система качества и результатов (Quality and Outcomes Framework, QOF). Врачи общей практики согласились на увеличение существующего дохода в зависимости от показателей эффективности по 146 критериям качества, охватывающим клиническую помощь при 10 хронических заболеваниях, организацию медицинской помощи и опыт пациентов. Например, врачи семейной практики получали баллы за проведение клинического обследования пациентов с астмой каждые 15 месяцев. В отличие от предлагаемых программ стимулирования качества в Соединенных Штатах, финансирование первичной медико-санитарной помощи было увеличено на 20% по сравнению с предыдущим уровнем. Это позволило медицинским учреждениям инвестировать в дополнительный персонал и технологии; 90% врачей общей практики используют Электронную службу рецептов NHS, и до 50% используют электронные медицинские карты для оказания основной клинической помощи. Исследование 2006 года показало, что большинство врачей действительно набрали большинство баллов, хотя некоторым учреждениям удалось получить высокие оценки, исключая пациентов с высоким риском из своих целевых показателей в процентах. 8000 врачей семейной практики, участвовавших в исследовании, увеличили свой доход на 40 000 долларов, набрав почти 97% от доступного количества баллов. Исследование 2014 года, охватившее 1,8 миллиона больничных историй, показало, что смертность в контрольных больницах снизилась в большей степени, чем в больницах, участвовавших в программе оплаты за достигнутые результаты. Краткосрочные улучшения не были устойчивыми. По истечении 42 месяцев снижение смертности по трем заболеваниям, включенным в программу, в больнице, участвовавшей в программе оплаты за достигнутые результаты, больше не было статистически значимым; однако в участвовавших больницах наблюдалось значительно большее снижение смертности по пяти заболеваниям, которые не были охвачены или стимулированы программой. Это указывает на возможный эффект "перетекания". В 2015 году было проведено популяционное исследование, посвященное изучению взаимосвязи между смертностью и эффективностью программы по всей Англии. Хотя общая и специфическая смертность со временем снизилась, не было выявлено значимой связи между показателями качества и общей или специфической смертностью в районе обслуживания. Более высокая смертность была связана с другими известными факторами риска: большей степенью неблагополучия в регионе, расположением в городской местности и более высокой долей населения, не относящегося к белой расе.

In the United Kingdom, the National Health Service (NHS) began a major pay for performance initiative in 2004, known as the Quality and Outcomes Framework (QOF). General practitioners agreed to increases in existing income according to performance with respect to 146 quality indicators covering clinical care for 10 chronic diseases, organization of care, and patient experience. For example, family practitioners got points for clinically reviewing patients with asthma every 15 months. Unlike proposed quality incentive programs in the United States, funding for primary care was increased 20% over previous levels. This allowed practices to invest in extra staff and technology; 90% of general practitioners use the NHS Electronic Prescription Service, and up to 50% use electronic health records for the majority of clinical care. A 2006 study found that most of the doctors actually did get most of the points, although some practices seemed to have gotten high scores by excluding patients with high risk factors from their percentage targets. The 8,000 family practitioners included in the study had an increase in revenue by $40,000 by collecting nearly 97% of the points available. A 2014 study examined 1.8 million hospital charts, and found that the mortality in control hospitals fell more than mortality in the pay for performance hospitals. Short term improvements were not maintained. At the end of the 42 month period, the reduction in mortality for the 3 conditions covered by the program at the participating pay for performance hospital was no longer significant; however, there was a significantly larger reduction in mortality at participating hospitals for the 5 conditions not covered or incentivized by the program. This indicates a possible "spill over" effect. A 2015 population based study investigated the relationship between mortality and performance on the scheme across the whole of England. Although all cause and cause specific mortality rates declined over time, there was no significant relationship between practice performance on quality indicators and all cause or cause specific mortality rates in the practice locality. Higher mortality was associated with other well known predictors: greater area deprivation, urban location, and higher proportion of a non white population.

Модель штата Нью-Йорк GBUACO

Организация "Объединенная ответственная забота" (GBUACO) в Большом Буффало, первая в штате Нью-Йорк организация ответственного ухода (ACO), является первым в штате пилотным проектом по оплате на основе ценности (VBP). Организация "Объединенная ответственная забота" Большого Буффало стала первой организацией ACO, охватывающей как программы Medicaid, так и коммерческое страхование в штате Нью-Йорк. Она получила одну из пяти аккредитаций ACO от NCQA в стране. Модель интегрированного здравоохранения и высокие результаты, продемонстрированные GBUACO, стали основой для создания других ACO в штате. Пилотное соглашение было заключено между GBUACO и YourCare Health Plan. В рамках VBP сеть медицинских работников GBUACO будет получать компенсацию, основанную на качестве, а не на количестве оказанной помощи. ACO – это модель ухода, ориентированная на пациента, направленная на повышение качества медицинской помощи, снижение затрат и оптимизацию системы здравоохранения. В исследовании целесообразности VBP принимают участие в общей сложности 15 организаций. В рамках системы VBP врачи и поставщики медицинских услуг должны соответствовать четко определенным показателям качества, ориентированным на профилактику и лечение хронических заболеваний. Благодаря координации ухода, поставщики услуг получают стимулы за поддержание здоровья пациентов, состоящих в ACO, минимизацию дорогостоящих обращений в отделения неотложной помощи, госпитализаций и дорогостоящих дублирующих медицинских обследований. В рамках системы разделения экономии при VBP общие расходы сравниваются с целевым показателем: если расходы организации ниже целевого показателя, она может разделить часть разницы в качестве бонуса. "GBUACO гордится тем, что вновь возглавляет реформу здравоохранения", – заявил Рауль Васкес, президент и главный исполнительный директор (CEO) GBUACO. "Для нас большая честь быть одобренными для участия в этом пилотном проекте, и мы рады играть ключевую роль в качестве первых пользователей программы VBP. GBUACO готова активно участвовать в обмене опытом и лучшими практиками для внедрения VBP по всему штату". Двухлетняя пилотная программа VBP находится под контролем Программы стимулирующих платежей по реформе системы здравоохранения (DSRIP) Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк. Эффективность программы оценивается по тому, насколько успешно каждая ACO выполняет заранее определенные показатели. Благодаря этому соглашению GBUACO превзошла как государственные, так и национальные средние показатели. В 2018 году ACO показала лучшие результаты по всем 12 измеряемым показателям по сравнению с общенациональными. Также в 2018 году ACO превзошла показатели штата по 9 из 15 показателей.

The Greater Buffalo United Accountable Care Organization (GBUACO), New York State's first Medicaid accountable care organization (ACO), is the state's first value based payment (VBP) pilot. The Greater Buffalo United Accountable Care Organization was the 1st Medicaid and Commercial ACO in New York State. It received 1 of 5 NCQA ACO recognitions in the country. The model of integrated health care and high level results displayed by Greater Buffalo United Accountable Care Organization (GBUACO) have been set as the building ground for other ACOs in the state. The pilot agreement was between GBUACO & the YourCare Health Plan. Under VBP, GBUACO's network of health care professionals will be compensated based on the quality, and not the quantity, of care delivered. An ACO is a patient centered care model that aims to raise patient care quality, reduce costs and streamline health care delivery. A total of 15 organizations are taking part in this VBP feasibility study. Under the VBP system, doctors and health care providers have to meet clearly defined quality metrics that focus on prevention and managing chronic diseases. Through care coordination, providers are incentivized for keeping their patients in the ACO healthy, minimizing expensive emergency room visits, hospital stays and costly duplicative medical tests. Under VBP shared savings, total spending is compared with a target: if the organization's spending is below the target, it can share some of the difference as a bonus. "GBUACO is proud to once again be leading the way in health care reform," said Raul Vazquez, M. D., GBUACO president and chief executive officer (CEO). "We are honored to have been approved for this pilot, and we are excited to play a pivotal role as an early adopter of the VBP program. GBUACO stands ready to be an active participant in providing lessons learned and sharing best practices for statewide VBP implementation." The New York State Department of Health's Delivery System Reform Incentive Payment Program (DSRIP) is overseeing the two year pilot VBP program. The effectiveness of the program is measured by how well each ACO performs within the predetermined metrics. Through this agreement, GBUACO Outperformed both State and National Averages. The ACO did better than the Nation in all 12 measurable Metrics in 2018. The ACO also did better than the State in 9 of 15 Metrics in 2018.

Калифорния

В ответ на негативную реакцию общественности на систему управляемой медицинской помощи в 1990-х годах, планы медицинского страхования и объединения врачей в Калифорнии разработали набор показателей оценки качества и публичные "отчеты об успеваемости", которые в 2001 году оформились в Калифорнийскую программу оплаты за качество, ставшую на сегодняшний день крупнейшей подобной программой в стране. Финансовые стимулы, ранее основанные на контроле за использованием медицинских услуг, были заменены стимулами, основанными на показателях качества. Участие поставщиков медицинских услуг является добровольным, а врачебные организации несут ответственность за свою работу, демонстрируя свои результаты в публичных рейтингах, и получают финансовые поощрения от участвующих страховых планов в зависимости от этих результатов.

Медицинская помощь

В Соединенных Штатах программа Medicare реализует различные инициативы оплаты за результаты ("P4P") в офисах, клиниках и больницах, направленные на повышение качества и снижение необоснованных расходов на здравоохранение. Центр служб Medicare и Medicaid (CMS) осуществляет несколько демонстрационных проектов, предлагающих компенсацию за улучшения: пять первоначальных программ, установленных законодательно и основанных на ценности, включая программу "Покупка на основе ценности в больницах" (HVBP), программу "Сокращение повторных госпитализаций" (HRRP), программу "Сокращение внутрибольничных инфекций и осложнений" (HAC), программу "Стимулирование качества лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности" (ESRD QIP) и программу "Модификатор ценности" (VM) (также известную как "Модификатор ценности для врачей" или PVBM). В 2019 году программа VM была заменена треком MIPS QPP. Другие программы, основанные на ценности для различных учреждений, включают в себя Skilled Nursing Facility Value Based Purchasing (SNFVBP) и Home Health Value Based Purchasing (HHVBP). Десятки действующих и завершенных моделей Инновационного центра, включающих стимулы, основанные на ценности, в свои конструкции в соответствии с законодательными требованиями центра по улучшению качества без увеличения или снижению затрат на здравоохранение без ухудшения качества. Оплата за улучшенную координацию ухода за пациентами с хроническими заболеваниями между домом, больницей и офисом врача. В апреле 2005 года CMS запустила свой первый пилотный проект по закупкам на основе ценности или "демонстрационный" проект – трехлетнюю демонстрацию групповой практики врачей Medicare (PGP). В проекте участвуют десять крупных многопрофильных врачебных практик, обслуживающих более 200 000 бенефициаров Medicare. В рамках проекта будут поэтапно внедряться стандарты качества профилактической помощи и лечения распространенных хронических заболеваний, таких как диабет. Практики, соответствующие этим стандартам, будут иметь право на вознаграждение за счет экономии средств, полученной в результате улучшения ведения пациентов. Первый отчет об оценке, представленный Конгрессу в 2006 году, показал, что модель вознаграждает высокое качество и эффективное оказание медицинской помощи, однако отсутствие предварительной оплаты за инвестиции в новые системы управления случаями "создало неопределенность в отношении любых выплат в рамках демонстрации". Набор из 10 показателей качества работы больниц, предоставление которых в CMS приведет к увеличению выплат, получаемых больницами за каждого выписанного пациента. К третьему году демонстрации больницы, не достигшие порогового значения качества, будут подвергнуты сокращению выплат. Предварительные данные второго года исследования показывают, что оплата за результаты была связана с улучшением соблюдения показателей качества примерно на 2,5–4,0% по сравнению с контрольными больницами. Доктор Арнольд Эпштейн из Гарвардской школы общественного здравоохранения в сопроводительной статье отметил, что оплата за результаты "по сути является социальным экспериментом, который, вероятно, принесет лишь умеренную дополнительную ценность". Вознаграждение врачей за улучшение результатов лечения за счет использования информационных технологий при уходе за хронически больными пациентами Medicare. Репутационные стимулы посредством традиционных программ оплаты за предоставление отчетности, таких как общенациональные данные о качестве больниц, собранные в рамках программы отчетности о качестве стационарной помощи (IQR) и публично отображаемые CMS на своем веб-сайте Care Compare и с использованием методологии Star Ratings, также создают косвенные финансовые стимулы для повышения качества, поскольку высшее руководство уделяет пристальное внимание этим публично отображаемым данным и их влиянию на решения пациентов о выборе места получения медицинской помощи. В 2019 году CMS подала заявку на удаление нескольких показателей качества из своей программы отчетности о качестве стационарной помощи (IQR), хотя они были сохранены в программах закупок на основе ценности (Покупка на основе ценности в больницах, Сокращение повторных госпитализаций и Сокращение внутрибольничных инфекций и осложнений).

In the United States, Medicare has various pay for performance ("P4P") initiatives in offices, clinics and hospitals, seeking to improve quality and avoid unnecessary health care costs. The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) has several demonstration projects underway offering compensation for improvements:
Five original statutorily mandated value based programs, including the Hospital Value Based Purchasing (HVBP) Program, Hospital Readmission Reduction Program (HRRP), Hospital Acquired Conditions (HAC) Reduction Program, End Stage Renal Disease Quality Incentive Program (ESRD QIP), and the Value Modifier (VM) Program (also called the Physician Value Based Modifier or PVBM). The VM was replaced by the MIPS QPP track in 2019. Other value based programs for different settings include the Skilled Nursing Facility Value Based Purchasing (SNFVBP) and Home Health Value Based Purchasing (HHVBP). Dozens of ongoing and concluded Innovation Center models incorporating value based incentives in their model designs as part of the center's statutory requirement to improve quality without increasing health care costs or reduce health care costs without reducing healthcare quality. Payments for better care coordination between home, hospital and offices for patients with chronic illnesses. In April 2005, CMS launched its first value based purchasing pilot or "demonstration" project the three year Medicare Physician Group Practice (PGP) Demonstration. The project involves ten large, multi specialty physician practices caring for more than 200,000 Medicare fee for service beneficiaries. Participating practices will phase in quality standards for preventive care and the management of common chronic illnesses such as diabetes. Practices meeting these standards will be eligible for rewards from savings due to resulting improvements in patient management. The First Evaluation Report to Congress in 2006 showed that the model rewarded high quality, efficient provision of health care, but the lack of up front payment for the investment in new systems of case management "have made for an uncertain future with respect for any payments under the demonstration." A set of 10 hospital quality measures which, if reported to CMS, will increase the payments that hospitals receive for each discharge. By the third year of the demonstration, those hospitals that do not meet a threshold on quality will be subject to reductions in payment. Preliminary data from the second year of the study indicates that pay for performance was associated with a roughly 2.5% to 4.0% improvement in compliance with quality measures, compared with the control hospitals. Dr. Arnold Epstein of the Harvard School of Public Health commented in an accompanying editorial that pay for performance "is fundamentally a social experiment likely to have only modest incremental value." Rewards to physicians for improving health outcomes by the use of health information technology in the care of chronically ill Medicare patients. Reputational incentives through traditional pay for reporting programs, such as nationwide hospital quality data collected under the Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR) Program and publicly displayed by CMS through its Care Compare website and Star Ratings methodology, also creates indirect financial incentives to improve quality as C suite pays close attention to this publicly displayed data and how it influences patient decisions about where they decide to seek care. In 2019, CMS filed to remove several quality measurements from its Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR) Program, although they were retained in the value based purchasing programs (Hospital Value Based Purchasing, Hospital Readmissions Reduction, and Hospital Acquired Condition Reduction Programs).

Отрицательные стимулы

В качестве меры сдерживания CMS предложила прекратить выплаты за негативные последствия оказания медицинской помощи, приводящие к травмам, заболеваниям или смерти. Это правило, вступившее в силу в октябре 2008 года, предусматривает сокращение выплат за медицинские осложнения, такие как "недопустимые события", определяемые Национальным форумом по качеству, включая внутрибольничные инфекции. Раздел 1886(p) Закона о социальном обеспечении учредил программу снижения HAC, которую некоторые заинтересованные стороны критикуют как "программу штрафов", поскольку она снижает общие выплаты Medicare больницам, занимающим худший квартиль по показателям заболеваний, приобретенных в стационаре, или "недопустимых событий". Другие частные страховые компании рассматривают аналогичные меры; Leapfrog Group изучает возможности поддержки своих членов, заинтересованных в том, чтобы их сотрудники не получали счета за подобные случаи, и не возмещали их самостоятельно. Медицинские организации, занимающиеся лечением осложнений, такие как Американское общество по инфекционным болезням, выразили несогласие с этими предложениями, отметив, что "у некоторых пациентов развиваются инфекции, несмотря на применение всех известных научно обоснованных методов профилактики", и что применение санкций может затормозить дальнейшие исследования и замедлить значительный прогресс, уже достигнутый в этой области.

Многочисленные поставщики для сложных расстройств

Программы оплаты за достигнутые результаты часто ориентированы на пациентов с тяжелыми и сложными заболеваниями; такие пациенты обычно взаимодействуют с несколькими медицинскими работниками и учреждениями. Однако пилотные программы, реализуемые в настоящее время, сосредоточены на простых показателях, таких как улучшение лабораторных значений или частота обращения за экстренной помощью, избегая сложных случаев, например, множественных осложнений или лечения несколькими специалистами. Авторы сомневаются, что системы оплаты за достигнутые результаты могут точно установить ответственность за исход лечения таких пациентов. Комитет по этике Американского колледжа врачей выразил обеспокоенность: медицинские работники, чья деятельность оценивается по столь ограниченным критериям, имеют сильный стимул отбирать (исключать или отказываться принимать) пациентов, чьи показатели не соответствуют стандартам качества и, следовательно, ухудшают оценку работы медицинского работника.

Публичная отчетность

В Миннесоте организация Minnesota Community Measurement оценивает медицинских провайдеров по множеству критериев, включая опыт пациентов и общую стоимость лечения, и публикует результаты в открытом доступе онлайн, чтобы помочь потребителям сделать осознанный выбор. Этот сервис разработан, чтобы помочь пациентам и страховым компаниям принимать более обоснованные решения при выборе провайдера и предоставлять провайдерам обратную связь для улучшения качества оказываемых услуг.