Кіріспе
Интравеноздық тамақтандыру
Парентеральды тамақтандыру (ПТ) – тамақтану және ас қорытудың қалыпты процесін айналып өтіп, қоректік заттарды тікелей тамырға енгізу арқылы адамға тамақ беру. Бұл өнімдерді фармацевтикалық құрастырушы мекемелер немесе стандартты фармацевтикалық компаниялар дайындайды. Адамға глюкоза, тұздар, аминқышқылы, липидтер, витаминдер және минералдық заттардан тұратын формула бойынша қоректік қоспа беріледі. Егер басқа жолдармен маңызды мөлшерде қорек алынбаса, бұл толық парентеральды тамақтандыру (ТПТ) немесе толық қоректік қоспа (ТҚҚ) деп аталады, ал тамақтану ішінара ішек арқылы да жүзеге асырылса, ішінара парентеральды тамақтандыру (ІПТ) деп аталады. Орталық тамырға емес, қол-аяқ тамырлары арқылы енгізілген жағдайда бұл перифериялық парентеральды тамақтандыру (ІПТ) деп аталады, ал орталық тамыр арқылы енгізілгені орталық веналық тамақтандыру (ОВТ) болып табылады.
Қарт адамдар арасында
Қарт жастағы адамдарда физикалық, физиологиялық немесе психикалық өзгерістер болуы мүмкін, бұл нашар қоректенуге алып келіп, оларға диетотерапия қажет болуы мүмкін. Қарт пациенттердің бұлшық еттерін жас адамдарға қарағанда қалпына келтіруі кешігеді. Сонымен қатар, қарт пациенттерде жүрек және бүйрек функциясының нашарлауы, инсулинге қарсы тұру, витаминдер мен маңызды элементтердің жетіспеушілігі жиі байқалады. Диетотерапия қажет, бірақ энтеральді тамақтануға қарсы көрсетімдері бар немесе оны қабылдауға шыдамайтын пациенттер парентеральді тамақтануға лайықты. Қарт жастағы адамдарда ауызша немесе энтеральді тамақтану 3 күн бойы мүмкін болмаса немесе ауызша немесе энтеральді тамақтану 7-10 күннен астам уақыт бойы жеткіліксіз болып қалатын жағдайларда қолданылады. Парентеральді тамақтанудың қарт жастағы адамдарға тән ерекше асқынушылықтары болмаса да, осы жастағы адамдарда көптеген қосымша аурулардың болуына байланысты асқынушылықтар жиірек кездеседі.
Қатерлі ісік
Қатерлі ісік диагнозы қойылған науқастар, ем алу үшін амбулаториялық жағдайда болсын немесе ауруханаға жатқан болсын, нашар тамақтану және кахексия қаупіне ұшырайды. Қатерлі ісікке байланысты нашар тамақтану, тамақ қабылдаудың азаюымен, энергияға қажеттіліктің артуымен және метаболизмнің өзгеруімен байланысты болуы мүмкін. Науқастардың қатерлі ісікпен емделуінің басында тамақтану қаупіне, мысалы, салмақ пен дене массасы индексін реттеліп тексеру қажет. Ас қорыту жолына қол жеткізу мүмкін болмаған жағдайда немесе ол тиімді жұмыс істемесе, қатерлі ісікпен ауыратын науқастарға парентеральды тамақтану тағайындалады. Ауырған қатерлі ісікпен ауыратын науқастарда парентеральды тамақтануды қолданудың қауіптері мен пайдаларын, мысалы, күтілетін өмір сүру ұзақтығы 3 айдан асса және парентеральды тамақтану науқастың өмір сүру сапасын жақсартады деп есептелсе, талқылау керек.
Ұзақтығы
Қысқа мерзімді парентеральді тамақтану (ПТ) адамның ас қорыту жүйесі тоқтаған жағдайда (мысалы, перитонит салдарынан) және ұзақ ауруханада жатқан кезде тамақтану мәселесі туындаса қолданылуы мүмкін. Ұзақ мерзімді ПТ кейде жазатайым оқиға, операция немесе ас қорыту жүйесінің ауруларының салдарынан ұзақ уақыт бойы зардап шегушілерді емдеу үшін пайдаланылады. ПТ туа біткен мүшелері жоқ немесе ауыр деформацияланған балалардың өмірін ұзартады.
ТПН-мен өмір сүру
АҚШ-та шамамен 40 000 адам үйде ТПН қолданады, және ТПН-ді енгізуге 10–16 сағат уақыт кеткендіктен, күнделікті өмірге әсер етеді. Күнделікті өмір салтын өзгертуге болатындықтан, көптеген науқастар ауруханада жатудан гөрі осы өзгерістерді қалайтындарын айтады. Науқастың құрылғыға қосылып тұру уақытын қысқарту үшін түрлі сорғылар бар. Көбінесе, еркін қозғалу үшін рюкзак түріндегі сорғы қолданылады. Инфузияға қосылу қажетті уақыт әр науқастың жағдайына байланысты: біреулеріне күніне бір рет, ал енді біреулеріне аптасына бес күн қажет болады. Орталық веналық қатынас кезінде, жамбас және тізе веналарына қарағанда, қол жеткізу оңайлығы және инфекциялық асқынулардың аз болуы себепті, кілтсүйек (немесе қолтық асты) венасы жиірек таңдалады.
Қан ұюлары
Созылмалы IV кіру қан тамырлар жүйесінде шетелдік денені қалдырады, және осы IV желісінде қан ұюы жиі кездеседі. Өкпе эмболиясы салдарынан өлім болуы мүмкін, онда IV желісінен басталатын қан тіршігі жұлынып, өкпеге жетіп, қан ағынын тоқтатады. Парентеральдік тамақтану (ТПН) алатын және катетері бітеген пациенттерге тромболиздік шаю жасалып, қан тіршіктерін еріту және одан әрі асқынулардың алдын алу мүмкін.
Майлы бауыр және бауыр жетіспеушілігі
Майлы бауыр әдетте толық парентеральді тамақтанудың (ТПН) ұзақ мерзімді асқынуы болып табылады, бірақ жеткілікті ұзақ қолданылған жағдайда ол жиі кездеседі. Патогенезі линоль қышқылының (соя майының омега-6 май қышқылының құрамына кіретін) калорияның басты көзі ретінде қолданылуына байланысты. ТПН-мен байланысты бауыр ауруы 5-7 жыл ішінде пациенттердің 50%-ға дейін кездеседі, бұл 2-50% өлім-жітіммен байланысты. Осы бауыр ауруының басталуы – ТПН қабылдайтын науқастарға ішек трансплантациясын қажет ететін маңызды асқыну. Intralipid (Fresenius Kabi) – ТПН тамақтану үшін АҚШ стандартындағы липидтік эмульсия, онда көп қанықпаған май қышқылдарының (PUFA) n6/n3 арақатынасы 7:1 құрайды. Керісінше, Omegaven 1:8 арақатынасына ие және көптеген клиникалық зерттеулерде тиімділігін көрсетті. Сондықтан, n3 май қышқылдарына бай май парентеральді тамақтанумен байланысты бауыр ауруының (PNALD) барысын өзгерте алады.
Аштық
Пациенттерге тамыр арқылы тамақ берілетіндіктен, олар физикалық түрде тамақтанбайды, соның салдарынан қатты аштық (ауырсыну) сезімі пайда болады. Ми, аштық сезімін анықтау үшін ауыздан (дәм мен иіс), асқазан мен асқазан-ішек жолынан (тоқтық) және қаннан (қоректік заттар деңгейі) келетін сигналдарды пайдаланады. Толық парентеральді тамақтану (ТПН) кезінде дәм, иіс және физикалық тоқтық қажеттіліктері қанағаттандырылмайды, сондықтан пациент денесі толыққанды қоректенгеніне қарамастан аштық сезінеді. Тамақтанып қабілетсіз болса да тамақ жеуге тырысатын пациенттерде қайта тамақтандыру синдромы сияқты түрлі асқынулар туындауы мүмкін.
Холецистит
Толық парентеральді тамақтану асқазан-ішек жолының толық қолданылмауынан туындаған жедел холецистит қаупін арттырады, бұл өт қабығында өт тоқтауына әкелуі мүмкін. Басқа да гепатобилиарлық дисфункцияларға стеатоз, стеатогепатит, холестаз және холелитиаз жатады. 3 аптадан астам ТПН қабылдаған пациенттердің 6%-ында және 13 аптадан астам ТПН қабылдаған пациенттердің 100%-ында өт шламасы пайда болады. Шламаның пайда болуы ішек стимуляциясының жетіспеуінен туындаған тоқтаудың салдары болып табылады және өт құрамының өзгеруіне байланысты емес. Өт қабығындағы шлама қалыпты ауызша тамақтанудың 4 аптасынан кейін жоғалады. Экзогенді холецистокинин (CCK) беру немесе үлкен мөлшердегі аминқышқылдарының үзіліссіз импульстары арқылы эндогенді CCK-ны стимуляциялау шламаның пайда болуын болдырмауға көмектеседі деп дәлелденген. Бұл емдеулер әдетте ұсынылмайды. Мұндай асқынулар ұзақ мерзімді толық парентеральді тамақтануды қажет ететін адамдардағы, мысалы, қысқа ішек синдромындағы өлімнің басты себебі болуы мүмкін. Ішек ұзындығы күтілетіннің 10%-дан кем болған қысқа ішек синдромы бар жаңа туған нәрестелерде, осылайша толық парентеральді тамақтануға тәуелді болғанда, 5 жылдық өмір сүру көрсеткіші шамамен 20% құрайды.
Ішек атрофиясы
Ұзақ мерзім бойы ауыз арқылы тамақтандырылмаған, тек ТПН-ға (парентеральді тамақтану) тәуелді нәрестелерде ішек атрофиясы даму қаупі жоғары.
Өте сезімталдық
Гиперсезімталдық - парентеральді тамақтану терапиясының сирек сипатталатын, бірақ маңызды асқынуы. Алғаш рет 1965 жылы хабарланған, осы реакциялардың жиілігі парентеральді тамақтану алатын 1,5 миллион науқастың біріне шамамен келеді деп есептеледі. Бұл реакциялардың қалай және қашан пайда болатыны әртүрлі болуы мүмкін. Терідегі көріністер ең көп кездесетін белгісі. Гиперсезімталдық ТПН-нің жеке компоненттеріне дамиды деп саналады, олардың ішінде ең көп кінәлі деп танылғаны – көктамырлық липид эмульсиясы, одан кейін мультивитаминдік және аминқышқылы ерітінділері.
Метаболистік асқынулар
Метаболистік асқынуларға гипокалемия, гипофосфатемия және гипомагнеземиямен сипатталатын қайта тамақтандыру синдромы жатады. Терапияның басында гипергликемия жиі кездеседі, бірақ оны ТПН ерітіндісіне инсулин қосып емдеуге болады. ТПН-ді күрт тоқтату гипогликемияға алып келуі мүмкін. Бауырдың дисфункциясы қайтымды холестаздық сарқыншамен және майлы инфильтрациямен (көтерілген трансаминазалар арқылы анықталады) шектелуі мүмкін. Ауыр бауыр дисфункциясы сирек кездесетін асқыну. Жалпы алғанда, ТПН алатын науқастарда инфекциялық асқынулардың деңгейі жоғары. Бұл гипергликемиямен байланысты болуы мүмкін.
Қосылған компоненттер
Жеке қоректік компоненттер денедегі оның мөлшерін дәлірек реттеу үшін қосылуы мүмкін. Бұл жеке қоректік затты, мүмкін болса, жеке инфузия арқылы немесе емделушіге берілетін қоректік ерітіндіге немесе көлемді кеңейту ерітіндісіне (веноздық сұйықтық) инъекциялауға болады. Жеке компоненттерді енгізу, жалпы парентеральді тамақтануда қолданылатын дайын ерітінділерді енгізуден қауіптірек болуы мүмкін, себебі соңғылары әдетте осмолярлық және перифериялық инфузияға қабілеттілік тұрғысынан теңгерілген. Концентратталған калийді дұрыс емес вена ішіне енгізу өлімге әкелуі мүмкін, бірақ калий парентеральді тамақтану (ТПН) ерітіндісіне араластырылып, сұйылтылғанда бұл қауіп төндірмейді. Витаминдерді алдын ала дайындалған қоректік ерітіндіге енгізуге болады, себебі қосымша витаминдер сақталған өнімнің бұзылуына себеп болуы мүмкін. Витаминдерді екі дозада енгізуге болады: майда еритін және суда еритін. Сондай-ақ, майда да, суда да еритін витаминдері бар, мысалы, Cernevit сияқты бір реттік дозалы препараттар. Парентеральді тамақтануға арналған минералдар мен іздік элементтер Addaven сияқты дайын қоспаларда қол жетімді. Дегенмен, парентеральді тамақтанудағы бұл қосымша компоненттердің тұрақтылығын тексеру қажет, себебі олар осы формулалардың негізі болып табылатын липидтік эмульсиялардың тұрақтылығына елеулі әсер етеді. Зерттеулер осы толық парентеральді тамақтану ерітінділерінің физикалық және химиялық тұрақтылығындағы айырмашылықты көрсетті, бұл осы қоспалардың фармацевтикалық өндірісіне үлкен әсер етеді.
Эмульгатор
Тек шектеулі сандағы эмульгаторлар ғана парентеральді енгізу үшін қауіпсіз деп есептеледі, олардың ең маңыздысы – лецитин. Лецитин биологиялық түрде ыдырайды және метаболизмге ұшырайды, себебі ол биологиялық мембраналардың құрамдас бөлігі болып табылады, сондықтан ол дерлік уытты емес. Басқа эмульгаторлар тек бүйректер арқылы шығарылады, бұл уытты жүктеме тудырады. Парентеральды тамақтану үшін қолданылатын май эмульсияларының көпшілігі үшін таңдаулы эмульгатор – жоғары тазартылған жұмыртқа лецитині, оның төмен уыттылығы және жасушалық мембраналармен толық үйлесімділігіне байланысты. Жұмыртқаға аллергиясы бар адамдарға жұмыртқадан алынған эмульгаторларды қолдану реакция қаупі болғандықтан ұсынылмайды. Егер маңызды май қышқылдарының тапшылығына ұшыраған адамға қолайлы эмульгатор болмаса, тамақ майын үлкен тері учаскелеріне жағып, трансдермальды сіңіру арқылы толықтыруға болады. Omegaven деп аталатын тағы бір май эмульсиясы АҚШ-та тәжірибелік түрде, көбінесе педиатриялық популяцияда қолданылуда. Ол кеңінен қолданылатын соя майына негіделген формулалардың орнына балық майынан жасалған. Зерттеулер Omegaven-ді қолдану бауыр ауруларын және холестазды емдеуге және алдын алуға көмектесетінін көрсетті.
Тарих
1960 жылдары Пенсильвания университетінің хирургиялық резидентурасында оқыған, доктор Джонатан Роудстың негізгі ғылымдар зертханасында жұмыс істеген доктор Стэнли Дудрик алғаш рет бейгл күшіктерін, кейіннен қатерлі асқазан-ішек ауруларымен ауырған жаңа туған сәбилерді сәтті тамақтандырды. Доктор Дудрик доктор Уиллмор және доктор Варспен бірлесіп, осы тамақтану әдісін қауіпсіз және тиімді ету үшін қажетті жұмыстарды аяқтады. 2019 жылы Ұлыбританияда Calea компаниясына тиесілі жалғыз өндіріс орнындағы қауіпсіздік шектеулері салдарынан TPN қаптарының күрт тапшылығы туды. Ұлттық денсаулық сақтау жүйесі бұл жағдайды төтенше жағдай деп мәлімдеді.