Введение

Внутривенное питание

Парентеральное питание (ПП) – это введение в организм человека питательных веществ внутривенно, минуя обычный процесс приема пищи и пищеварения. Продукты производятся фармацевтическими компаниями, занимающимися изготовлением лекарственных препаратов, или стандартными фармацевтическими компаниями. Пациент получает питательную смесь, составленную по формуле, включающей глюкозу, соли, аминокислоты, липиды, витамины и минеральные вещества. Когда поступление питательных веществ другими путями незначительно, такое питание называется полным парентеральным питанием (TPN) или полным питательным смешением (TNA), а когда питание поступает также и через кишечник – частичным парентеральным питанием (PPN). Периферическое парентеральное питание (ППН) – это введение питательных веществ через венозный доступ в конечность, в отличие от центрального венозного питания (ЦВП), которое вводится через центральную вену.

В пожилом населении

Существуют физические, физиологические или психические особенности у пожилых людей, которые могут привести к недостаточному потреблению питательных веществ и, как следствие, к необходимости проведения нутритивной терапии. У пожилых пациентов восстановление мышечной ткани происходит медленнее, чем у молодых. Кроме того, у пожилых часто наблюдаются нарушения функции сердца и почек, инсулинорезистентность, а также дефицит витаминов и жизненно важных микроэлементов. Пациенты, которым требуется нутритивная терапия, но у которых имеются противопоказания к энтеральному питанию или оно не переносится, являются подходящими кандидатами для парентерального питания. У пожилых людей парентеральное питание показано, если оральное или энтеральное питание невозможно в течение 3 дней или если существует вероятность его недостаточности в течение более 7–10 дней. Хотя специфических осложнений парентерального питания, связанных с возрастом, не существует, в пожилом возрасте они встречаются чаще из-за повышенной распространенности сопутствующих заболеваний.

При раке

Пациенты, которым диагностирован рак, будь то амбулаторные пациенты, проходящие лечение, или госпитализированные, подвергаются повышенному риску недоедания и кахексии. Недоедание, связанное с раком, может быть обусловлено снижением потребления пищи, увеличением потребности в энергии и изменением метаболизма. Пациентов следует оценивать на предмет риска нарушения питания на ранних этапах лечения рака, например, путем регулярного измерения веса и ИМТ. Парентеральное питание показано пациентам с раком, когда доступ к пищеварительному тракту невозможен или когда он не функционирует должным образом. У пациентов с распространенным раком применение парентерального питания следует обсуждать с учетом соотношения рисков и пользы, например, если прогнозируемая продолжительность жизни превышает 3 месяца и если ожидается, что парентеральное питание значительно улучшит качество жизни пациента.

Продолжительность

Краткосрочное парентеральное питание может применяться, если пищеварительная система человека перестала функционировать (например, при перитоните), и его вес достаточно низок, чтобы вызвать опасения относительно питания при длительном пребывании в стационаре. Долгосрочное парентеральное питание иногда используется для лечения людей, испытывающих длительные последствия несчастного случая, хирургического вмешательства или заболевания органов пищеварения. Парентеральное питание продлило жизнь детям, рожденным с отсутствующими или серьезно деформированными органами.

Жизнь с ТПН

Примерно 40 000 человек используют ТПН на дому в Соединенных Штатах, и поскольку для введения ТПН требуется 10–16 часов, это может влиять на повседневную жизнь. Хотя повседневный образ жизни можно изменить, большинство пациентов считают, что эти изменения предпочтительнее пребывания в больнице. Существует множество различных типов насосов, предназначенных для сокращения времени, в течение которого пациент находится на инфузии. Обычно используется рюкзачный насос, обеспечивающий мобильность. Продолжительность подключения к внутривенному катетеру зависит от индивидуальной ситуации пациента: кому-то требуется подключение один раз в день, а кому-то – пять дней в неделю. При использовании центрального венозного доступа предпочтение отдается подключичной (или подмышечной) вене из-за ее удобства доступа и наименьшего риска инфекционных осложнений по сравнению с подключичной и бедренной венами.

Кровяные сгустки

Хронический внутривенный доступ оставляет инородное тело в сосудистой системе, и образование тромбов на этой внутривенной линии – частое явление. Смерть может наступить в результате тромбоэмболии легочной артерии, когда тромб, образовавшийся на внутривенной линии, отрывается и перемещается в легкие, блокируя кровоток. Пациентам, получающим ТПН и у которых такие тромбы закупоривают катетер, может быть выполнена тромболитическая промывка для растворения тромбов и предотвращения дальнейших осложнений.

Жирная печень и печеночная недостаточность

Жировая печень обычно является более поздним осложнением ТПН, хотя при достаточно длительном применении она встречается довольно часто. Патогенез связан с использованием линолевой кислоты (компонента омега-6 жирных кислот соевого масла) в качестве основного источника калорий. Заболевание печени, ассоциированное с ТПН, развивается у до 50% пациентов в течение 5–7 лет и коррелирует с уровнем смертности от 2 до 50%. Развитие этого заболевания печени является основным осложнением, приводящим к необходимости трансплантации кишечника у пациентов, получающих ТПН. Intralipid (Fresenius Kabi), стандартная липидная эмульсия для питания при ТПН в США, содержит соотношение n-6/n-3 полиненасыщенных жирных кислот (PUFA) 7:1. В отличие от этого, Omegaven имеет соотношение 1:8 и продемонстрировал многообещающие результаты в нескольких клинических исследованиях. Следовательно, жиры, богатые n-3, могут изменить течение заболевания печени, связанного с парентеральным питанием (PNALD).

Голод

Поскольку пациенты получают питание внутривенно, они не едят пищу физически, что приводит к мучительным приступам голода (болей). Мозг использует сигналы от рта (вкус и запах), желудка и желудочно-кишечного тракта (ощущение наполненности) и крови (уровень питательных веществ) для определения сознательного чувства голода. В случаях ТПН потребности во вкусе, запахе и физическом ощущении сытости не удовлетворяются, поэтому пациент испытывает голод, несмотря на то, что организм полностью обеспечен питательными веществами. Пациенты, пытающиеся есть пищу, несмотря на невозможность этого, могут столкнуться с широким спектром осложнений, таких как синдром реалиментации.

Холецистит

Полное парентеральное питание повышает риск развития острого холецистита из-за полной неактивности желудочно-кишечного тракта, что может привести к застою желчи в желчном пузыре. Другие потенциальные гепатобилиарные дисфункции включают стеатоз, стеатогепатит, холестаз и холелитиаз. У 6% пациентов, получающих ТПН более трех недель, и у 100% пациентов, получающих ТПН более 13 недель, развивается билиарный осадок. Образование осадка является следствием застоя, вызванного отсутствием энтеральной стимуляции, и не связано с изменениями в составе желчи. Осадок в желчном пузыре исчезает после четырех недель нормального питания через рот. Показано, что введение экзогенного холецистокинина (CCK) или стимуляция эндогенного CCK периодическими большими дозами аминокислот помогает предотвратить образование осадка. Эти методы лечения не применяются routinely. Считается, что подобные осложнения являются основной причиной смертности у пациентов, нуждающихся в длительном полном парентеральном питании, например, при синдроме короткой кишки. У новорожденных с синдромом короткой кишки, у которых длина кишечника составляет менее 10% от ожидаемой, и, следовательно, они зависят от общего парентерального питания, пятилетняя выживаемость составляет около 20%.

Атрофия кишечника

Младенцы, получающие длительное парентеральное питание без энтерального вскармливания, подвержены риску развития атрофии кишечника.

Гиперчувствительность

Гиперчувствительность — редко описываемое, но значимое осложнение терапии парентеральным питанием. Впервые о ней сообщили в 1965 году, а частота возникновения этих реакций, по оценкам, составляет примерно один случай на 1,5 миллиона пациентов, получающих парентеральное питание. Время и способы проявления этих реакций могут сильно различаться. Наиболее часто реакции проявляются кожными высыпаниями. Считается, что гиперчувствительность развивается к отдельным компонентам парентерального питания, при этом чаще всего причиной является внутривенная липидная эмульсия, за которой следуют поливитаминный и раствор аминокислот.

Метаболические осложнения

Метаболические осложнения включают синдром повторного питания, характеризующийся гипокалиемией, гипофосфатемией и гипомагниемией. Гипергликемия часто встречается в начале терапии, но может быть скорректирована добавлением инсулина в раствор TPN. Гипогликемия может возникнуть при резком прекращении TPN. Дисфункция печени может ограничиваться обратимой холестатической желтухой и жировой инфильтрацией (выявляемой повышенным уровнем трансаминаз). Тяжелая печеночная недостаточность – редкое осложнение. В целом, у пациентов, получающих TPN, отмечается более высокая частота инфекционных осложнений, которая может быть связана с гипергликемией.

Добавленные компоненты

Для более точной коррекции содержания питательных веществ в организме могут быть добавлены отдельные компоненты. Эти отдельные питательные вещества, при возможности, могут быть введены отдельно посредством инфузии или добавлены в пакет с раствором питательных веществ или внутривенными жидкостями (раствором для восполнения объема), который вводится пациенту. Введение отдельных компонентов может быть более рискованным, чем введение готовых смесей, таких как те, что используются при полном парентеральном питании, поскольку последние обычно уже сбалансированы, например, по осмолярности и возможности периферической инфузии. Неправильное внутривенное введение концентрированного калия может привести к летальному исходу, но эта опасность отсутствует, если калий смешан с раствором для парентерального питания (TPN) и разбавлен. Витамины можно добавлять в готовую смесь непосредственно перед введением, поскольку добавление витаминов может ускорить порчу продукта при хранении. Витамины можно вводить в двух дозах: жирорастворимые и водорастворимые. Существуют также однодозовые препараты, содержащие как жиро-, так и водорастворимые витамины, например, Cernevit. Минералы и микроэлементы для парентерального питания доступны в готовых смесях, таких как Addaven. Однако стабильность этих дополнительных компонентов в парентеральном питании подлежит контролю, поскольку они оказывают значительное влияние на стабильность липидных эмульсий, которые служат основой для этих составов. Исследования показали различия в физической и химической стабильности растворов для полного парентерального питания, что существенно влияет на фармацевтическое производство этих смесей.

Эмульгатор

Только ограниченное число эмульгаторов обычно считается безопасным для парентерального введения, среди которых наиболее важным является лецитин. Лецитин способен к биодеградации и метаболизму, поскольку он является неотъемлемой частью биологических мембран, что делает его практически нетоксичным. Другие эмульгаторы могут выводиться только через почки, создавая токсическую нагрузку на организм. Высокоочищенный яичный лецитин является эмульгатором выбора для большинства жировых эмульсий, используемых в парентеральном питании, благодаря его низкой токсичности и полной интеграции с клеточными мембранами. Людям с аллергией на яйца не рекомендуется использовать эмульгаторы, полученные из яиц, из-за риска возникновения аллергической реакции. В ситуациях, когда нет подходящего эмульгирующего агента для человека, подверженного риску развития дефицита незаменимых жирных кислот, растительные масла можно наносить на обширные участки кожи для восполнения дефицита путем трансдермального всасывания. Препарат Omegaven, представляющий собой другой тип жировой эмульсии, в настоящее время экспериментально используется в США, преимущественно в педиатрической практике. Он изготавливается из рыбьего жира, в отличие от более распространенных формул на основе соевого масла. Исследования показали, что применение Omegaven может обращать вспять и предотвращать заболевания печени и холестаз.

История

Разработан в 1960-х годах доктором Стэнли Дадриком, который, будучи хирургом-резидентом в Университете Пенсильвании и работая в лаборатории фундаментальных наук доктора Джонатана Роудса, впервые успешно начал питание сначала щенков бигля, а затем новорожденных детей с тяжелыми злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта. Доктор Дадрик сотрудничал с докторами Уилмором и Варсом для завершения работы, необходимой для обеспечения безопасности и эффективности этой методики питания. В 2019 году в Великобритании возникла острая нехватка растворов для парентерального питания (TPN) из-за ограничений безопасности на единственном производственном предприятии, принадлежащем компании Calea. Национальная служба здравоохранения охарактеризовала ситуацию как чрезвычайную.