Кофейная гуща в рвоте: причины, диагностика и лечение.

Введение

Кофейная рвота описывает характерный вид рвотных масс. В органических молекулах гема эритроцитов содержится железо, которое окисляется под воздействием желудочного сока. Эта реакция придает рвотным массам вид кофейной гущи.

Причины

Эзофагит, варикозное расширение пищевода, гастрит, цирроз печени или язвы желудка, например, могут вызывать кровотечение и рвоту, напоминающую кофейную гущу. При отсутствии мелены, гематемезиса или снижения уровня гемоглобина с соответствующим повышением мочевины и нестабильной реакцией, необходимо выяснить другие причины рвоты кофейной гущей, такие как застой желудочного содержимого, кишечная непроходимость или илеус, которые могут приводить к рвоте окисленных пищевых масс. Рвота после приема препаратов железа также может имитировать кофейную гущу для неспециалиста. Такие заболевания, как Эбола, желтая лихорадка, вирусный гепатит, гемофилия B, жировая болезнь печени и рак желудка, поджелудочной железы, пищевода и, редко, ретроградная гастродуоденальная интуссусцепция, также могут быть причиной рвоты кофейной гущей. При пептическом воспалении часто вовлечено применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти препараты могут нарушать естественную защиту желудка от агрессивной кислой среды, вызывая повреждение слизистой оболочки, что может привести к кровотечению. Поэтому рекомендуется принимать эти препараты во время еды или после приема пищи. Другие причины воспаления могут быть связаны с тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, гастритом, вызванным Helicobacter pylori, портальной гипертензивной гастропатией или злокачественными новообразованиями. Если при рвоте наблюдается ярко-красная кровь, это называется гематемезисом. Гематемезис, в отличие от рвоты кофейной гущей, указывает на более острое или тяжелое кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, например, вследствие разрыва слизистой оболочки пищевода (синдром Мэллори-Вейсса), язвы желудка или поражения Диулафоя, или варикозного расширения пищевода. Это состояние может быть неотложным и требовать срочной медицинской помощи. Другие факторы, такие как гемодинамическая стабильность, концентрация гемоглобина и анамнез пациента, могут помочь врачам принять решение о необходимости срочной эндоскопии. Кроме того, аспирация назогастральным зондом может помочь оценить вероятность обнаружения кровотечения высокого риска при эндоскопии. Хотя эндоскопическая визуализация может быть достаточной для диагностики, во время эндоскопии также может быть взята биопсия для диагностики инфекции Helicobacter pylori и дифференциации опухолей. КТ-ангиография также может быть использована для определения источника кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Esophagitis, esophageal varices, gastritis, cirrhosis or gastric ulcers for example, may bleed and produce coffee ground vomitus. When unaccompanied by melena, hematemesis or a fall in hemoglobin with corresponding urea rises and creates an unstable reaction, and other causes of coffee ground vomitus need to be elucidated; for example, gastric stasis, bowel obstruction or ileus, that can cause oxidised food material to be vomited. Vomiting iron supplements can also mimic coffee grounds to the untrained eye. Diseases such as Ebola, yellow fever, viral hepatitis, haemophilia B, fatty liver disease and cancers of stomach, pancreas, esophagus and, rarely, retrograde jejunogastric intussusception might also be the reason behind coffee ground vomitus. When attributed to peptic inflammation, use of nonsteroidal anti inflammatory drugs (NSAIDs) is commonly implicated. These drugs can interfere with the stomach's natural defenses against the strongly acidic environment, causing damage to the mucosa that can result in bleeding. Therefore, it is recommended that these class of drugs be taken with food or on a full stomach. Other causes of inflammation may be due to severe gastroesophageal reflux disease, Helicobacter pylori gastritis, portal hypertensive gastropathy or malignancy. When bright red blood is vomited, it is termed hematemesis. Hematemesis, in contrast to coffee ground vomitus, suggests that upper gastrointestinal bleeding is more acute or more severe, for example due to a Mallory–Weiss tear, gastric ulcer or Dieulafoy's lesion, or esophageal varices. This condition may be a medical emergency and urgent care may be required. Other factors, such as hemodynamic stability, hemoglobin concentration, and various elements of the patient's history may guide clinicians to obtain or defer urgent endoscopy. Additionally, nasogastric aspirates can be used to predict the likelihood that endoscopy will reveal high risk bleeding. While endoscopic visualization may be sufficient for diagnosis, a biopsy may also be taken during endoscopy, aiding in the diagnosis of H. pylori infections, and differentiating tumors. CT angiography may also be used to locate the source of upper GI bleeding.

Управление

Лечение рвоты в виде кофейной гущи зависит от основной этиологии. Анамнез пациента и результаты первичных анализов, особенно гемоглобина, могут помочь в стратификации пациентов в зависимости от необходимости немедленного вмешательства. Кровоточащие язвы, предположительно вызванные инфекцией Helicobacter pylori, обычно лечатся комбинацией препаратов. Лекарства, используемые для лечения таких язв, делятся на две категории. Во-первых, препараты используются для уменьшения боли, связанной с язвой, путем ограничения воздействия кислоты на чувствительные язвы. Этого можно достичь с помощью препаратов, снижающих выработку желудочной кислоты, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП) или H2-блокаторы, или с помощью обычных антацидов. Сукральфат также эффективен в этом отношении, поскольку он покрывает язву, защищая ее от агрессивного желудочного сока. Во-вторых, антибиотикотерапия используется для устранения основной бактериальной инфекции. Кларитромицин и амоксициллин обычно применяются совместно, но схемы антибиотикотерапии могут варьироваться в зависимости от чувствительности возбудителя, побочных эффектов и аллергии пациента. Желудочные язвы, вызванные применением НПВС, можно лечить прекращением приема НПВС или ингибитором протонной помпы, если прекращение приема невозможно. Не заживающие язвы следует обследовать на предмет других причин, таких как рак или синдром Золлингера-Эллисона. Кровотечение из пищевода в основном вызвано гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Препараты ИПП предпочтительнее H2-блокаторов из-за более высоких показателей улучшения состояния пациентов, хотя оба препарата обычно используются. В тяжелых случаях ГЭРБ может быть устойчива к этим препаратам и требовать фундопликации – хирургической операции по укреплению кардиоэзофагеального перехода. Хотя изменение образа жизни, диеты и применение антацидов могут уменьшить симптомы ГЭРБ, такие как изжога, этих методов недостаточно для заживления язв пищевода. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода может лечиться различными препаратами и вмешательствами, в зависимости от основной причины и степени тяжести. Тяжелые случаи редко проявляются в виде рвоты в виде кофейной гущи и чаще проявляются в виде ярко-красной рвоты. Разрывы пищевода (синдром Мэллори-Вейсса) в основном самоограничивающиеся, хотя большинству пациентов требуется переливание крови для компенсации кровопотери. При необходимости могут быть использованы эндоскопические вмешательства, такие как инъекции адреналина, клипирование и коагуляция.

Treatment of coffee ground emesis depends on underlying etiology. Patient history and initial labs, especially hemoglobin, can help stratify patients by need for immediate intervention. Bleeding ulcers believed to be caused by H. pylori infections are typically treated with a combination of medications. Medications used in the treatment of such ulcers fall into two categories. First, medications are used to decrease pain associated with ulcers by limiting acid exposure to sensitive ulcers. This can be accomplished by medications that reduce stomach acid production, such as proton pump inhibitors (PPI) or H2 blockers, or through conventional antacids. Sucralfate is also effective in this role, as it coats the ulcer, thus protecting it from caustic stomach acid. Second, antibiotic therapy is used to eliminate the underlying bacterial infection. Clarithromycin and amoxicillin are commonly used in tandem, but antibiotic regiments may vary based on organism susceptibility, side effects, and patient allergies. Gastric ulcers caused by NSAID use can be treated with NSAID cessation, or a proton pump inhibitor if cessation is not possible. Non healing ulcers should be examined for other causes, such as cancer or Zollinger Elison syndrome. Esophageal bleeding is predominantly caused by gastrointestinal reflux disease (GERD). PPI medications are preferred to H2 blocking medication due to increased rates of patient improvement, though both medications are commonly used. Severe cases of GERD may be refractory to these medications and require fundoplication, a surgery in which the gastroesophageal junction is surgically reinforced. While lifestyle modifications, diet modification, and antacid use may reduce GERD symptoms such as heartburn, these methods are not sufficient to heal esophageal ulcers. Variceal bleeding may be treated through a variety of medications and interventions, depending on underlying causes and severity. Severe cases are unlikely to present as coffee ground emesis, and are more likely to present as bright red vomitus. Esophageal lacerations (Mallory Weiss tears) are mostly self limiting, though the majority require blood transfusions to compensate for blood loss. Endoscopic interventions, including epinephrine injections, clipping, and cauterization may be utilized if needed.