Болезнь Уиппла: редкое инфекционное заболевание

Введение

Болезнь Уиппла – редкое системное инфекционное заболевание, вызванное бактерией Tropheryma whipplei. Впервые описанная Джорджем Хойтом Уипплом в 1907 году и часто рассматриваемая как желудочно-кишечное расстройство, болезнь Уиппла в первую очередь вызывает мальабсорбцию, но может поражать любую часть человеческого тела, включая сердце, мозг, суставы, кожу, легкие и глаза. Потеря веса, диарея, боли в суставах и артрит – распространенные симптомы, однако клиническая картина может сильно варьироваться у отдельных пациентов, и у примерно 15% пациентов отсутствуют типичные признаки и симптомы. Болезнь Уиппла значительно чаще встречается у мужчин: 87% диагностированных пациентов – мужчины. При своевременном выявлении и лечении болезнь Уиппла обычно излечима с помощью длительной антибиотикотерапии, но при отсутствии диагностики или лечения она может привести к летальному исходу.

Признаки и симптомы

Наиболее распространенными симптомами являются диарея, боли в животе, потеря веса и боли в суставах. Боли в суставах могут быть вызваны мигрирующим недеформирующим артритом, который может возникать за много лет до появления симптомов со стороны пищеварительного тракта; они обычно поражают крупные суставы, но могут возникать в любом паттерне и, как правило, не приводят к повреждению суставной поверхности до степени деформации сустава. Лихорадка и озноб наблюдаются у небольшой части пациентов. В более тяжелых случаях малабсорбция (недостаточное всасывание питательных веществ из пищи) приводит к истощению и увеличению лимфатических узлов в брюшной полости. Неврологические симптомы (описанные ниже) чаще встречаются у пациентов с тяжелой формой заболевания органов брюшной полости. Хроническая малабсорбционная диарея приводит к нарушению всасывания жиров, вызывая стеаторрею (жирный стул с неприятным запахом), метеоризм и вздутие живота. Также может развиться энтеропатия с потерей белка, приводящая к снижению уровня альбумина – белка крови, что может вызвать периферические отеки из-за снижения онкотического давления. Заболевание часто встречается у фермеров и людей, контактирующих с почвой и животными, что позволяет предположить, что инфекция передается от этих источников. В частности, у восприимчивых людей снижено количество циркулирующих клеток, экспрессирующих CD11b (также известный как интеграин альфа). CD11b играет важную роль в активации макрофагов для уничтожения внутриклеточно инфицированных бактерий T. whipplei. Потеря веса и диарея – наиболее распространенные симптомы, приводящие к выявлению заболевания, но им могут предшествовать хронические, необъяснимые, рецидивирующие эпизоды неразрушающего серонегативного артрита, часто крупных суставов. Эндоскопия двенадцатиперстной и тощей кишки может выявить бледно-желтую, бахромчатую слизистую оболочку с эритематозными эрозированными участками у пациентов с классической кишечной болезнью Уиппла, а рентгенография тонкого кишечника может показать утолщение складок. Другие патологические находки могут включать увеличение мезентериальных лимфатических узлов, гиперклеточность собственной пластинки слизистой оболочки с "пенообразными макрофагами" и одновременное снижение количества лимфоцитов и плазматических клеток при микроскопическом исследовании биопсии. Диагноз ставится на основании биопсии, обычно при эндоскопии двенадцатиперстной кишки, которая выявляет ПАС-положительные макрофаги в собственной пластинке слизистой оболочки, содержащие некислотоустойчительные, грамположительные палочки. Иммуногистохимическое окрашивание для выявления антител к T. whipplei используется для обнаружения возбудителя в различных тканях, а также доступен анализ на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР слюны, желудочного или кишечного содержимого и образцов кала обладает высокой чувствительностью, но недостаточно специфична, что указывает на то, что здоровые люди также могут быть носителями возбудителя без проявления болезни Уиппла, однако отрицательный результат ПЦР, скорее всего, свидетельствует о здоровье человека. Для лечения неврологических симптомов могут быть добавлены сульфаниламиды (сульфадиазин или сульфаметоксазол). Предполагаемый иммунологический дефект может быть специфичным для T. whipplei, поскольку заболевание не связано со значительно повышенным риском других инфекций. Обычно заболевание диагностируется в среднем возрасте (медиана 49 лет). Исследования, проведенные в Германии, показали, что возраст постановки диагноза увеличивается с 1960-х годов. В 2003 году врачи из больницы Джона Хопкинса совместно с французским микробиологом Дидье Раультом применили новые методы диагностики к архивным образцам тканей оригинального пациента Уиппла и обнаружили T. whipplei в этих тканях.

The most common symptoms are diarrhea, abdominal pain, weight loss, and joint pains. The joint pains may be due to migratory nondeforming arthritis, which may occur many years before any digestive tract symptoms develop; they tend to involve the large joints, but can occur in any pattern and tend not to damage the joint surface to the point that the joint becomes deformed. Fever and chills occur in a small proportion of people. In its more advanced form, malabsorption (insufficient absorption of nutrients from the diet) leads to wasting and the enlargement of lymph nodes in the abdomen. Neurological symptoms (discussed below) are more common in those with the severe form of the abdominal disease. Chronic malabsorptive diarrhea leads to the poor absorption of fat, causing steatorrhea (fatty, offensive smelling stool), flatulence, and abdominal distension. Protein losing enteropathy may also occur, causing depletion of albumin, a blood protein, which may lead to peripheral edema caused by the lowered oncotic pressures. The disease is common in farmers and those exposed to soil and animals, suggesting that the infection is acquired from these sources. In particular, circulating cells which are CD11b (also known as integrin alpha) expressive are reduced in susceptible individuals. CD11b has a vital role in activation of macrophages to destroy intracellularly ingested T. whipplei bacteria. Weight loss and diarrhea are the most common symptoms that lead to identification of the process, but may be preceded by chronic, unexplained, relapsing episodes of nondestructive seronegative arthritis, often of large joints. Endoscopy of the duodenum and jejunum can reveal pale yellow shaggy mucosa with erythematous eroded patches in patients with classic intestinal Whipple's disease, and small bowel X rays may show some thickened folds. Other pathological findings may include enlarged mesenteric lymph nodes, hypercellularity of lamina propria with "foamy macrophages", and a concurrent decreased number of lymphocytes and plasma cells, per high power field view of the biopsy. Diagnosis is made by biopsy, usually by duodenal endoscopy, which reveals PAS positive macrophages in the lamina propria containing nonacid fast, Gram positive bacilli. Immunohistochemical staining for antibodies against T. whipplei has been used to detect the organism in a variety of tissues, and a polymerase chain reaction based assay is also available, PCR of saliva, gastric or intestinal fluid, and stool specimens is highly sensitive, but not specific enough, indicating that healthy individuals can also harbor the causative bacterium without the manifestation of Whipple's disease, but that a negative PCR is most likely indicative of a healthy individual. Sulfonamides (sulfadiazine or sulfamethoxazole) may be added for treatment of neurological symptoms. The possible immunological defect may be specific for T. whipplei, since the disease is not associated with a substantially increased risk of other infections. The disease is usually diagnosed in middle age (median 49 years). Studies from Germany have shown that age at diagnosis has been rising since the 1960s. In 2003, doctors from Johns Hopkins Hospital, together with the French microbiologist Didier Raoult applied novel diagnostic methods to stored tissue samples from Whipple's original patient, and demonstrated T. whipplei in these tissues.