Введение
Разжиженный или жидкий стул
Диарея (американский английский), также известная как диарея (британский английский), – это состояние, характеризующееся наличием не менее трех разжиженных, жидких или водянистых испражнений в течение дня. Обычно она длится несколько дней и может привести к обезвоживанию из-за потери жидкости. В большинстве случаев для определения точной причины не требуется проведения анализа кала. При диарее рекомендуется продолжать употреблять здоровую пищу, а младенцев – продолжать грудное вскармливание. В случаях тяжелого обезвоживания может потребоваться внутривенное введение жидкости. Антибиотики, хотя и используются редко, могут быть рекомендованы в некоторых случаях, например, при кровянистой диарее и высокой температуре, при тяжелой диарее после путешествий, а также при обнаружении в кале специфических бактерий или паразитов. Ежегодно регистрируется от 1,7 до 5 миллиардов случаев диареи. Чаще всего она встречается в развивающихся странах, где маленькие дети болеют диареей в среднем три раза в год.
Терминология
Слово «диарея» происходит от древнегреческого wikt:διάρροια, образованного от διά (dia) — «через» и ῥέω (rheo) — «течь». «Diarrhea» — написание, принятое в американском английском, а «diarrhoea» — в британском. В разговорной речи это состояние называют «понос», «схватило живот» (или «схватило» в Великобритании) и «тряска». Слово часто произносится как /d//aɪ//ə/'/r//i://ə/ DYəREEə.
Определение
Диарея определяется Всемирной организацией здравоохранения как наличие трех или более жидких или водянистых стулов в день, или как увеличение количества стула по сравнению с нормой для данного человека. Острая водянистая диарея может быть известна как ОВД (острая водянистая диарея).
Секретарь
Секреторная диарея означает увеличение активной секреции или подавление абсорбции. Структурные повреждения при этом незначительны или отсутствуют. Наиболее частой причиной этого типа диареи является холерный токсин, стимулирующий секрецию анионов, особенно ионов хлорида (Cl–). Для поддержания электронейтральности в желудочно-кишечном тракте вместе с секретом уносится и натрий (Na+), а также вода. При этом типе диареи состав кишечной жидкости изотоничен плазме даже натощак. Она может быть вызвана бактериальными, вирусными или паразитарными инфекциями, а также аутоиммунными заболеваниями, такими как воспалительные заболевания кишечника. К ее причинам также относятся туберкулез, рак толстой кишки и энтерит. Диарея является одной из основных причин детской смертности и недоедания. Кроме того, существуют данные о значительном влиянии диареи на психическое развитие и здоровье: даже при контроле за гельминтозами и ранним грудным вскармливанием дети, перенесшие тяжелую диарею, демонстрировали значительно более низкие результаты в тестах на интеллект. Диарея может приводить к нарушению электролитного баланса, ухудшению функции почек, обезвоживанию и снижению иммунного ответа. При приеме лекарственных препаратов их эффективность зависит от достижения терапевтического эффекта, а его отсутствие может быть связано с тем, что препарат слишком быстро проходит через пищеварительный тракт, что ограничивает время его всасывания. Врачи пытаются лечить диарею, снижая дозировку лекарств, изменяя режим приема, отменяя препарат и проводя регидратацию. Однако мероприятия по контролю диареи часто оказываются неэффективными. Диарея может существенно снижать качество жизни, поскольку недержание кала является одной из ведущих причин помещения пожилых людей в дома престарелых и учреждения длительного ухода. Диарея возникает, когда толстая кишка по каким-либо причинам не может в достаточной мере абсорбировать воду и другие пищеварительные жидкости из каловых масс, что приводит к жидкому или "разжиженному" стулу. Острая диарея чаще всего вызвана вирусным гастроэнтеритом, в частности ротавирусом, который составляет 40% случаев у детей до пяти лет.
Инфекции
Причины инфекционной диареи многочисленны и включают вирусы, бактерии и паразитов. Инфекционная диарея часто называется гастроэнтеритом. Норовирус является наиболее распространенной причиной вирусной диареи у взрослых, а ротавирус – наиболее распространенной причиной у детей до пяти лет. Аденовирусы 40 и 41 типов, а также астровирусы вызывают значительное число инфекций. Шига-токсинпродуцирующие Escherichia coli, такие как E. coli O157:H7, являются наиболее частой причиной инфекционной кровавой диареи в Соединенных Штатах. Campylobacter spp. часто вызывают бактериальную диарею, но инфекции, вызванные Salmonella spp., Shigella spp. и некоторыми штаммами Escherichia coli, также являются распространенной причиной. У пожилых людей, особенно тех, кто проходил лечение антибиотиками по поводу не связанных с этим инфекций, токсин, продуцируемый Clostridioides difficile, часто вызывает тяжелую диарею. Паразиты, особенно простейшие, например Cryptosporidium spp., Giardia spp., Entamoeba histolytica, Blastocystis spp., Cyclospora cayetanensis, часто являются причиной диареи, связанной с хронической инфекцией. Широкоспектральный противопаразитарный препарат нитазоксанид показал эффективность против многих паразитов, вызывающих диарею. Другие инфекционные агенты, такие как паразиты или бактериальные токсины, могут усугублять симптомы. В санитарных условиях, при достаточном количестве пищи и чистой воды, здоровый человек обычно выздоравливает от вирусных инфекций в течение нескольких дней. Однако у больных или страдающих недоеданием людей диарея может привести к тяжелому обезвоживанию и стать опасной для жизни.
Санитарная безопасность
Открытая дефекация является одной из основных причин инфекционной диареи, приводящей к смерти. Бедность является хорошим индикатором распространенности инфекционной диареи в популяции. Эта связь обусловлена не самой бедностью, а скорее условиями жизни малообеспеченных людей. Нехватка определенных ресурсов снижает способность бедных защищаться от инфекционной диареи. "Бедность связана с плохим качеством жилья, скученностью, земляными полами, отсутствием доступа к чистой воде или санитарной утилизации фекальных отходов (санитарии), совместным проживанием с домашними животными, которые могут быть переносчиками патогенов, опасных для человека, и отсутствием холодильников для хранения продуктов питания – все это повышает частоту возникновения диареи. Последствия усугубляются отсутствием адекватной, доступной и недорогой медицинской помощи". Одной из наиболее частых причин инфекционной диареи является недостаток чистой воды. Часто неправильная утилизация фекалий приводит к загрязнению подземных вод. Это может привести к массовому заражению населения, особенно при отсутствии фильтрации или очистки воды. Человеческие фекалии содержат множество потенциально опасных патогенов.
Питание
Правильное питание важно для здоровья и функционирования, включая профилактику инфекционной диареи. Это особенно важно для маленьких детей, у которых иммунная система еще не полностью развита. Дефицит цинка, состояние, часто встречающееся у детей в развивающихся странах, может, даже в легких случаях, существенно влиять на развитие и нормальное функционирование иммунной системы человека. Действительно, эта взаимосвязь между дефицитом цинка и снижением иммунной функции соответствует увеличению тяжести инфекционной диареи. У детей с пониженным уровнем цинка чаще возникают случаи диареи, тяжелой диареи и диареи, сопровождающейся лихорадкой. Аналогично, дефицит витамина А может приводить к увеличению тяжести эпизодов диареи. Однако существуют разногласия относительно влияния дефицита витамина А на заболеваемость. В то время как некоторые утверждают, что связи между заболеваемостью и уровнем витамина А не существует, другие предполагают, что дефицит витамина А связан с повышением заболеваемости. Учитывая, что по оценкам 127 миллионов детей дошкольного возраста во всем мире страдают от дефицита витамина А, эта группа населения подвержена повышенному риску заражения.
Синдром раздраженного кишечника
Другой возможной причиной диареи является синдром раздраженного кишечника (СРК), который обычно проявляется дискомфортом в животе, облегчающимся после дефекации, и изменением характера стула (диарея или запор) в течение как минимум трех дней в неделю на протяжении последних трех месяцев. Симптомы СРК с преобладанием диареи можно купировать с помощью комбинации диетических изменений, добавок растворимой клетчатки и лекарственных препаратов, таких как лоперамид или кодеин. У примерно 30% пациентов с СРК с преобладанием диареи диагностируется нарушение всасывания желчных кислот, подтвержденное аномальным результатом теста SeHCAT.
Эволюция
По словам двух исследователей, Нессе и Уильямса, диарея может выполнять функцию эволюционно сформировавшегося механизма избавления от вредных веществ. В результате, прекращение диареи может замедлить выздоровление. В подтверждение этой точки зрения они ссылаются на исследование 1973 года, в котором было установлено, что лечение шигеллеза противодиарейным препаратом (Co phenotrope, Lomotil) приводило к тому, что лихорадка у пациентов сохранялась в два раза дольше, чем у тех, кто не получал такое лечение. Сами исследователи отмечали: "Ломотил может быть противопоказан при шигеллезе. Диарея может являться защитным механизмом".
Санитарная безопасность
Многочисленные исследования показали, что улучшение качества питьевой воды, санитарии и гигиены (WASH) приводит к снижению риска диареи. Такие улучшения могут включать, например, использование фильтров для воды, обеспечение высококачественной водопроводной водой и подключение к канализационной сети. То же самое относится к предотвращению дефекации на открытом воздухе на уровне всего населенного пункта и обеспечению доступа к улучшенным санитарным условиям. Это включает использование туалетов и реализацию всей цепочки санитарных мероприятий, связанных с туалетами (сбор, транспортировка, удаление или повторное использование человеческих отходов). Имеются ограниченные доказательства того, что безопасное удаление фекалий детей или взрослых может предотвратить диарейные заболевания.
Мытье рук
Основные санитарные меры могут существенно влиять на распространение диарейных заболеваний. Экспериментально доказано, что соблюдение гигиены рук с использованием мыла и воды, например, снижает заболеваемость примерно на 30–48%.
Вода
Учитывая, что загрязнение воды является основным путем передачи диарейных заболеваний, усилия по обеспечению чистым водоснабжением и улучшению санитарных условий способны значительно снизить заболеваемость. Фактически, предполагается, что улучшение водоснабжения, санитарии и гигиены может привести к снижению детской смертности от диарейных заболеваний на 88%. Аналогично, метаанализ многочисленных исследований по улучшению водоснабжения и санитарии демонстрирует снижение заболеваемости на 22–27% и снижение смертности, связанной с диарейными заболеваниями, на 21–30%. Например, доказано, что хлорирование воды снижает как риск диарейных заболеваний, так и риск заражения хранимой воды патогенами, вызывающими диарею.
Вакцинация
Иммунизация против патогенов, вызывающих диарейные заболевания, является эффективной стратегией профилактики, однако она требует направленной вакцинации против определенных возбудителей. В случае ротавируса, который был причиной примерно 6% случаев диареи и 20% смертей от диареи у детей в развивающихся странах, применение вакцины против ротавируса в ходе испытаний в 1985 году привело к небольшому (2–3%) снижению общей заболеваемости диареей и одновременно снизило общую смертность на 6–10%. Аналогично, вакцина против холеры продемонстрировала значительное снижение заболеваемости и смертности, однако общий эффект вакцинации был ограничен, поскольку холера не входит в число основных возбудителей диареи. С тех пор были разработаны более эффективные вакцины, способные спасти тысячи жизней в развивающихся странах, снизить общую стоимость лечения и экономические издержки для общества. Вакцина против ротавируса снижает уровень заболеваемости диареей в популяции. Ведутся разработки новых вакцин против ротавируса, шигелл, энтеротоксигенной кишечной палочки (ЭТЭК) и холеры, а также других причин инфекционной диареи.
Питание
Недостаточное питание в развивающихся странах можно преодолеть, продвигая более здоровые пищевые привычки. Прием добавок цинка оказался эффективным, продемонстрировав значительное снижение заболеваемости диареей по сравнению с контрольной группой. Большинство исследований свидетельствуют о том, что добавки витамина А полезны для снижения заболеваемости. При разработке стратегии приема добавок следует учитывать, что добавки витамина А были менее эффективны в снижении заболеваемости диареей по сравнению с комбинацией витамина А и цинка, и что последняя стратегия оценивалась как значительно более экономически выгодная.
Кормление грудью
Установлено, что практики грудного вскармливания оказывают значительное влияние на частоту возникновения диарейных заболеваний в бедных слоях населения. Исследования, проведенные в ряде развивающихся стран, показали, что дети, получающие исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни, лучше защищены от инфекций, вызывающих диарею. Одно исследование в Бразилии показало, что у младенцев, не получавших грудного вскармливания, риск смерти от диареи был в 14 раз выше, чем у младенцев, получавших исключительно грудное вскармливание. В настоящее время ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых шести месяцев жизни ребенка, с продолжением грудного вскармливания как минимум до двух лет. Обработка инсектицидами может снизить количество мух и риск диареи у детей в регионах, где численность мух подвержена сезонным колебаниям в течение года.
Управление
Во многих случаях диареи единственным необходимым лечением является восполнение потерянной жидкости и солей. Обычно это делается перорально – с помощью пероральной регидратационной терапии – или, в тяжелых случаях, внутривенно. Исследования не подтверждают необходимость ограничения молока для детей, так как это не влияет на продолжительность диареи. Наоборот, ВОЗ рекомендует детям с диареей продолжать питаться, поскольку обычно достаточное количество питательных веществ все еще усваивается для поддержания роста и набора веса, а также для ускорения восстановления нормальной функции кишечника. Лекарственные препараты, такие как лоперамид (Имодиум) и субсалицилат висмута, могут быть полезны, однако они могут быть противопоказаны в определенных ситуациях.
Жидкости
Для предотвращения обезвоживания можно использовать пероральный раствор для регидратации (ORS) – слегка подслащенную и соленую воду. Можно давать стандартные домашние растворы, такие как соленая рисовая вода, соленые йогуртовые напитки, овощные и куриные супы с солью. В домашние растворы, такие как вода, в которой варили кашу, несоленый суп, вода из зеленого кокоса, слабый чай (без сахара) и несоленые свежие фруктовые соки, можно добавить от половины до полной чайной ложки соли (от полутора до трех граммов) на литр. Чистая питьевая вода также может быть одним из нескольких предлагаемых напитков. Проект по регидратации рекомендует добавлять такое же количество сахара, но только половину чайной ложки соли, утверждая, что такой менее концентрированный подход менее рискованный и практически не снижает эффективность. Обе стороны согласны, что напитки с избытком сахара или соли могут ухудшить обезвоживание. Рвота часто возникает в течение первых одного-двух часов лечения ОРС, особенно если ребенок выпил раствор слишком быстро, но это редко мешает успешной регидратации, поскольку большая часть жидкости все равно усваивается. ВОЗ рекомендует, если ребенка вырвало, подождать пять-десять минут и затем возобновить дачу раствора, но медленнее. Если более специфичные и эффективные препараты для оральной регидратации недоступны или ребенок отказывается их пить, можно использовать обычную воду.
Еда
ВОЗ рекомендует продолжать кормление ребенка при диарее. Продолжение кормления ускоряет восстановление нормальной функции кишечника. В отличие от этого, у детей, которым ограничивают питание, диарея продолжается дольше, а восстановление функции кишечника происходит медленнее. ВОЗ заявляет: "Нельзя прекращать кормление ребенка и разбавлять его обычную пищу. Кормление грудью следует продолжать всегда". Употребление продуктов, содержащих растворимую клетчатку, может помочь, а нерастворимая клетчатка может ухудшить состояние.
Лекарства
Противодиарейные средства можно классифицировать на четыре различные группы: противомоторные, антисекреторные, адсорбирующие и антиинфекционные. Хотя антибиотики эффективны при некоторых типах острой диареи, обычно их применение ограничено конкретными ситуациями. В странах с ограниченными ресурсами лечение антибиотиками может быть целесообразным. Однако у некоторых бактерий развивается устойчивость к антибиотикам, в частности у шигелл. Антибиотики также могут вызывать диарею, при этом антибиотик-ассоциированная диарея является наиболее распространенным нежелательным эффектом при лечении антибиотиками широкого спектра действия. Соединения висмута (Pepto Bismol) уменьшают частоту дефекаций у пациентов с диареей путешественников, но не сокращают продолжительность заболевания. Противомоторные средства, такие как лоперамид, также эффективны для уменьшения количества стула, но не влияют на длительность болезни. Диосмектит, природная глина на основе алюмомагниевого силиката, эффективно облегчает симптомы острой диареи у детей и оказывает некоторое воздействие при хронической функциональной диарее, диарее, вызванной лучевой терапией, и диарее, вызванной химиотерапией. Однако он оказывает незначительное влияние на улучшение состояния при острой диарее у детей. Секвестранты желчных кислот, такие как холестирамин, могут быть эффективны при хронической диарее, обусловленной нарушением всасывания желчных кислот. Пробное терапевтическое применение этих препаратов показано при хронической диарее, если нарушение всасывания желчных кислот невозможно диагностировать с помощью специфического теста, например, теста удержания SeHCAT.
Альтернативные методы лечения
Добавки цинка могут быть полезны детям старше шести месяцев при диарее в регионах с высоким уровнем недоедания или дефицита цинка. Это согласуется с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения относительно цинка, но не для младенцев. Кокрейновский обзор 2020 года приходит к выводу, что пробиотики оказывают незначительное или вообще не оказывают влияния на людей с диареей, продолжающейся два дня или дольше, и нет доказательств того, что они сокращают ее продолжительность. Пробиотический лактобацилл может помочь предотвратить диарею, связанную с приемом антибиотиков, у взрослых, но, возможно, не у детей. Людям с непереносимостью лактозы часто помогает улучшение симптомов при приеме пищеварительных ферментов, содержащих лактазу, во время употребления молочных продуктов.