Введение

Хирургическое удаление желчного пузыря

Холецистэктомия – это хирургическое удаление желчного пузыря. Холецистэктомия является распространенным методом лечения симптоматических желчных камней и других заболеваний желчного пузыря. Холецистэктомия может быть выполнена лапароскопическим способом или открытым хирургическим путем. Операция обычно успешно устраняет симптомы, однако у до 10% пациентов после холецистэктомии могут сохраняться схожие симптомы, состояние, известное как постхолецистэктомический синдром. Желчный пузырь также может быть удален для лечения дискинезии желчевыводящих путей или рака желчного пузыря. Из более чем 20 миллионов человек в США, страдающих желчными камнями, примерно 30% в конечном итоге нуждаются в холецистэктомии для облегчения симптомов (боли) или лечения осложнений.

Билярная колика

Билярическая колика, или боль, вызванная желчными камнями, возникает, когда желчный камень временно блокирует желчный проток, отводящий желчь из желчного пузыря. Обычно боль при билярической колике ощущается в правой верхней части живота, она умеренной или сильной интенсивности и проходит самостоятельно через несколько часов, когда камень сдвигается с места. Билярическая колика чаще всего возникает после приема пищи, когда желчный пузырь сокращается, чтобы вытолкнуть желчь в пищеварительный тракт. После первого приступа билярической колики у более чем 90% людей в течение следующих 10 лет случается повторный приступ. Повторяющиеся приступы билярической колики являются наиболее частой причиной удаления желчного пузыря, что приводит примерно к 300 000 холецистэктомий в США ежегодно.

Острый холецистит

Холецистит, или воспаление желчного пузыря, вызванное нарушением нормального оттока желчи, является еще одной причиной холецистэктомии. Это наиболее распространенное осложнение желчнокаменной болезни; 90–95% случаев острого холецистита обусловлены желчными камнями, блокирующими отток из желчного пузыря. Если блокада неполная и камень проходит быстро, у человека развивается желчная колика. Если желчный пузырь полностью заблокирован и это состояние сохраняется в течение длительного времени, развивается острый холецистит. Боль при холецистите схожа с болью при желчной колике, но длится более шести часов и сопровождается признаками инфекции, такими как лихорадка, озноб или повышение уровня лейкоцитов в крови. При педиатрических трансплантациях желчный пузырь не удаляется, поскольку вместо него используется левая доля печени.

Противопоказания

Конкретных противопоказаний к холецистэктомии нет, и в целом она считается операцией с низким риском. Однако холецистэктомия не должна выполняться пациентам, которые не переносят операцию под общим наркозом. Оценка риска может быть проведена с использованием таких инструментов, как классификация физического состояния ASA, которая позволяет разделить пациентов на группы высокого и низкого риска. Пациенты, относящиеся к категориям III, IV и V по ASA, считаются пациентами высокого риска при холецистэктомии. Как правило, это очень пожилые люди и пациенты с сопутствующими заболеваниями, такими как терминальная стадия заболевания печени с портальной гипертензией и нарушения свертываемости крови. Альтернативные методы лечения хирургическому вмешательству кратко описаны ниже.

Риски

Любая операция сопряжена с риском серьезных осложнений, включая повреждение окружающих тканей, кровотечение, инфекцию или даже смерть. Операционная смертность при холецистэктомии составляет примерно 0,1% у людей младше 50 лет и около 0,5% у людей старше 50 лет.

Предоперационная подготовка

Перед операцией обычно берут общий анализ крови и проводят тесты функции печени. Для профилактики тромбоза глубоких вен назначают соответствующее лечение. Газы могут быть удалены из желудка с помощью назогастрального или орогастрального зонда. Считается, что лапароскопическая хирургия связана с меньшим количеством осложнений, более коротким пребыванием в стационаре и более быстрым восстановлением по сравнению с открытой холецистэктомией.

Однократный разрез

Лапароскопическая операция через один разрез (SILS) или лапароэндоскопическая хирургия через один порт (LESS) – это техника, при которой делается один разрез через пупок, вместо 3-4 отдельных небольших разрезов, используемых при стандартной лапароскопии. Похоже, что она обеспечивает косметический эффект по сравнению с традиционной лапароскопической холецистэктомией с четырьмя портами, однако не дает преимуществ в отношении послеоперационной боли и продолжительности госпитализации по сравнению со стандартными лапароскопическими операциями.

Природный просвечивающий отверстие

Эндоскопическая операция через естественное отверстие (NOTES) – это экспериментальная хирургическая техника, при которой лапароскоп вводится через естественные отверстия и внутренние разрезы, а не через кожные разрезы, для доступа в брюшную полость. Это позволяет избежать образования видимых шрамов.

Открытая холецистэктомия

При открытой холецистэктомии делается хирургический разрез длиной около 8–12 см под краем правой реберной дуги, и желчный пузырь удаляется через этот разрез, как правило, с использованием электрокоагуляции.

Послеоперационное лечение

После операции большинство пациентов госпитализируются для рутинного наблюдения. При неосложненной лапароскопической холецистэктомии пациентов могут выписать в день операции после достаточного контроля боли и тошноты. Фактически, удаляется лишь часть желчного пузыря, а дренаж оставляется на несколько дней. К осложнениям относится продолжающееся отделяемое из дренажа, что может потребовать установки стента при ЭРХПГ для прекращения дренирования.

Долгосрочный прогноз

У 95% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу простой желчной колики, полное удаление желчного пузыря приводит к полному исчезновению симптомов. Симптомы обычно схожи с болью и дискомфортом при желчной колике, проявляясь постоянной болью в правом подреберье и часто включают расстройства пищеварения (диспепсию). В общенациональном когортном исследовании, проведенном в Корее, было выявлено значимое увеличение общего риска развития рака, включая повышенный риск развития нескольких конкретных типов рака, после холецистэктомии.

Беременность

Лапароскопическая холецистэктомия обычно безопасна для беременных женщин в любом триместре беременности. ЭРКП не требует общей анестезии и может проводиться вне операционной. Хотя ЭРКП можно использовать для удаления отдельного камня, вызывающего обструкцию и обеспечивающего дренаж, она не позволяет удалить все камни из желчного пузыря. Следовательно, она не рассматривается как окончательное лечение, и пациентам с повторяющимися осложнениями, вызванными камнями, скорее всего, все равно потребуется холецистэктомия.

Холецистостомия

Холецистостомия – это дренирование желчного пузыря путем введения небольшой трубки через брюшную стенку. Обычно это выполняется под контролем визуализации для определения оптимального места введения трубки. Холецистостомия может применяться у пациентов, которым необходимо немедленное дренирование желчного пузыря, но у которых высок риск осложнений при операции под общей анестезией, например, у пожилых людей и пациентов с сопутствующими заболеваниями. Удаление гноя и инфицированного содержимого через трубку снижает воспаление в желчном пузыре и вокруг него. Это может быть жизнеспасающей процедурой, позволяющей избежать неотложной операции. Однако процедура сопряжена со значительными рисками и осложнениями. В одном ретроспективном исследовании пациентов, которым была выполнена перкутанная холецистостомия при остром холецистите, у 44% развился холедохолитиаз (один или несколько камней, застрявших в общем желчном протоке), у 27% наблюдалось смещение трубки, а у 23% развился послеоперационный абсцесс.

История

Карл Лангенбух впервые успешно выполнил холецистэктомию в больнице Лазарь в Берлине 15 июля 1882 года. Основанием для разработки Лангенбухом новой методики послужили исследования, проведённые в XVII веке на собаках, которые показали нежизненность жёлчного пузыря, а также распространённое среди коллег мнение о том, что жёлчные камни формируются именно в жёлчном пузыре. Муэ был вдохновлён на разработку техники лапароскопической холецистэктомии первой лапароскопической аппендэктомией, выполненной гинекологом Куртом Земмом в 1980 году. Муэ представил свою методику на конгрессе Немецкого хирургического общества в 1986 году, утверждая, что она позволяет снизить послеоперационную боль и сократить сроки госпитализации. Его работа встретила резкое сопротивление со стороны немецкого хирургического сообщества, и ему было сложно представить её на английском языке. В результате его труд был проигнорирован. Он был реабилитирован в 1990 году после дополнительного расследования. К 2014 году лапароскопическая холецистэктомия стала «золотым стандартом» лечения симптоматической желчнокаменной болезни. Лапароскопическая холецистэктомия может быть сложной операцией, и для её безопасного и эффективного выполнения хирурги должны обладать продвинутыми лапароскопическими навыками.