Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Использование эндоскопии и флуороскопии для диагностики и лечения заболеваний пищеварительной системы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – это метод, сочетающий эндоскопию и флуороскопию для диагностики и лечения определенных проблем желчных протоков или протоков поджелудочной железы. Процедуру обычно выполняют высококвалифицированные и специально обученные гастроэнтерологи. С помощью эндоскопа врач может осмотреть внутреннюю поверхность желудка и двенадцатиперстной кишки, а также ввести контрастное вещество в протоки желчного дерева и поджелудочной железы для их визуализации на рентгеновских снимках. ЭРХПГ в основном используется для диагностики и лечения заболеваний желчных протоков и главного протока поджелудочной железы, включая желчные камни, воспалительные стриктуры (рубцы), утечки (в результате травм и хирургических вмешательств) и рак. ЭРХПГ может проводиться как в диагностических, так и в терапевтических целях, однако развитие более безопасных и малоинвазивных методов исследования, таких как магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и эндоскоческое ультразвуковое исследование, привело к тому, что ЭРХПГ сейчас редко выполняется без четкой терапевтической цели.
Use of endoscopy and fluoroscopy to treat and diagnose digestive issues. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a technique that combines the use of endoscopy and fluoroscopy to diagnose and treat certain problems of the biliary or pancreatic ductal systems. It is primarily performed by highly skilled and specialty trained gastroenterologists. Through the endoscope, the physician can see the inside of the stomach and duodenum, and inject a contrast medium into the ducts in the biliary tree and pancreas so they can be seen on radiographs. ERCP is used primarily to diagnose and treat conditions of the bile ducts and main pancreatic duct, including gallstones, inflammatory strictures (scars), leaks (from trauma and surgery), and cancer. ERCP can be performed for diagnostic and therapeutic reasons, although the development of safer and relatively non invasive investigations such as magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasound has meant that ERCP is now rarely performed without therapeutic intent.
Процедура
Пациенту проводится седация или анестезия. Затем через рот вводится гибкий эндоскоп, который продвигается по пищеводу в желудок, через привратник – в двенадцатиперстную кишку, где располагается ампула Ватера (место слияния общего желчного и панкреатического протоков). Сфинктер Одди – это мышечный клапан, регулирующий открытие ампулы. Область визуализируется напрямую с помощью эндоскопа во время проведения различных манипуляций. Через ампулу вводится пластиковый катетер или канюля, и рентгеноконтрастное вещество вводится в желчные и/или панкреатические протоки. Флюороскопия используется для выявления обструкций или других патологических изменений, таких как камни. При необходимости сфинктеры ампулы и желчных протоков могут быть расширены путем рассечения (сфинктеротомии) с помощью электрического инструмента – сфинктеротома – для обеспечения доступа и удаления желчных камней или проведения других терапевтических вмешательств. Другие процедуры, выполняемые при ЭРХПГ, включают извлечение камней из общего желчного протока с помощью корзины или баллона, а также установку пластикового стента для обеспечения оттока желчи. Также возможно катетеризировать панкреатический проток и установить в него стент. Визуализация панкреатического протока необходима при панкреатите. Ультразвуковое исследование часто является методом выбора при поступлении, однако оно имеет ограниченную ценность в диагностике панкреатита и его осложнений. Компьютерная томография с контрастным усилением (КТ с контрастом) является наиболее часто используемым методом визуализации. Однако магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает диагностические возможности, сопоставимые с КТ, с дополнительными преимуществами, такими как отсутствие ионизирующего излучения и высокая детализация мягких тканей. В отдельных случаях для ЭРХПГ могут использоваться специализированные или вспомогательные эндоскопы, такие как холангиоскопы “мать и дитя” и SpyGlass (для диагностики путем непосредственной визуализации протоков, а не только получения рентгеновских снимков), а также баллонные энтероскопы (например, у пациентов, перенесших операции на органах пищеварения с измененной анатомией после операций Виппла или Roux-en-Y).
The patient is sedated or anaesthetized. Then a flexible camera (endoscope) is inserted through the mouth, down the esophagus, into the stomach, through the pylorus into the duodenum where the ampulla of Vater (the union of the common bile duct and pancreatic duct) exists. The sphincter of Oddi is a muscular valve that controls the opening to the ampulla. The region can be directly visualized with the endoscopic camera while various procedures are performed. A plastic catheter or cannula is inserted through the ampulla, and radiocontrast is injected into the bile ducts and/or pancreatic duct. Fluoroscopy is used to look for blockages, or other lesions such as stones. When needed, the sphincters of the ampulla and bile ducts can be enlarged by a cut (sphincterotomy) with an electrified wire called a sphincterotome for access into either so that gallstones may be removed or other therapy performed. Other procedures associated with ERCP include the trawling of the common bile duct with a basket or balloon to remove gallstones and the insertion of a plastic stent to assist the drainage of bile. Also, the pancreatic duct can be cannulated and stents be inserted. The pancreatic duct requires visualisation in cases of pancreatitis. Ultrasound is frequently the first investigation performed on admission; although it has little value in the diagnosis of pancreatitis or its complications. contrast enhanced computed tomography (MD CECT) is the most used imaging technique. However, magnetic resonance imaging (MRI) offers diagnostic capabilities similar to those of CT, with additional intrinsic advantages including lack of ionizing radiation and exquisite soft tissue characterization. In specific cases, other specialized or ancillary endoscopes may be used for ERCP. These include mother baby and SpyGlass cholangioscopes (to help in diagnosis by directly visualizing the duct as opposed to only obtaining X ray images) as well as balloon enteroscopes (e. g. in patients that have previously undergone digestive system surgery with post Whipple or Roux en Y surgical anatomy).
Риски
Одним из наиболее частых и опасаемых осложнений после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРКП) является пост-ЭРКП панкреатит (ПЭП). В предыдущих исследованиях частота ПЭП оценивалась в 3,5–5%. Согласно Cotton et al., ПЭП определяется как «клинический панкреатит с уровнем амилазы, по крайней мере, в три раза превышающим верхнюю границу нормы, возникающий более чем через 24 часа после процедуры и требующий госпитализации или продления запланированной госпитализации». Степень тяжести ПЭП в основном оценивается по продолжительности пребывания в стационаре. Факторы риска развития ПЭП включают технические аспекты, связанные с процедурой ЭРКП, и факторы, специфичные для пациента. К техническим факторам относятся манипуляции и введение контрастного вещества в панкреатический проток, попытки канюляции, продолжающиеся более пяти минут, и баллонная дилатация сфинктера желчных протоков; к факторам, связанным с пациентом, – женский пол, молодой возраст и дисфункция сфинктера Одди. Систематический обзор клинических исследований показал, что перенесенный ранее ПЭП или панкреатит значительно увеличивает риск развития ПЭП до 17,8% и 5,5% соответственно. Перфорация кишечника является риском при любой гастроэнтерологической эндоскопической процедуре и дополнительным риском при выполнении сфинктеротомии. Поскольку вторая часть двенадцатиперстной кишки анатомически расположена в ретроперитонеальном пространстве (то есть позади брюшинных структур живота), перфорации, вызванные сфинктеротомией, носят ретроперитонеальный характер. Сфинктеротомия также связана с риском кровотечения. ЭРКП может спровоцировать гемобилию вследствие травмы хрупких опухолей в области ворот печени или проникновения проводника в стенку желчного протока, что приводит к образованию желчного свища. Отсроченное кровотечение – редкое, но потенциально серьезное осложнение сфинктеротомии, особенно учитывая, что многие пациенты выписываются домой в течение нескольких часов после ЭРКП. Существует также риск, связанный с использованием контрастного вещества у пациентов с аллергией на соединения, содержащие йод, который может быть очень тяжелым, даже если анафилактоидные реакции возникают в стационаре. Передозировка седативных препаратов может привести к опасному снижению артериального давления, угнетению дыхания, тошноте и рвоте. Другие осложнения (менее 1%) могут включать проблемы с сердцем и легкими, инфекцию желчных путей, называемую холангитом, которая может угрожать жизни и рассматривается как неотложное состояние. Применение антибиотиков перед процедурой демонстрирует некоторую эффективность в профилактике холангита и сепсиса. В редких случаях ЭРКП может привести к летальному исходу. В США с 2009 года и позднее были зарегистрированы случаи внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций, вызванных карбапенем-резистентными энтеробактериями, связанных с неполной дезинфекцией дуоденоскопов, согласно данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Вспышки были зарегистрированы в больнице Virginia Mason в Сиэтле в 2013 году, в системе здравоохранения UCLA в Лос-Анджелесе в 2015 году, в Чикаго и Питтсбурге. В феврале 2015 года FDA опубликовало предупреждение о безопасности «Конструкция дуоденоскопов для ЭРКП может затруднять эффективную очистку», которое было обновлено в декабре 2015 года и, в последнее время, в 2022 году, с рекомендацией использовать одноразовые компоненты. Распространены дефицит витамина K и витамина D, поскольку желчь способствует расщеплению и всасыванию жиров в кишечнике; относительный дефицит желчи может привести к нарушению всасывания жиров и дефициту жирорастворимых витаминов.
One of the most frequent and feared complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is post ERCP pancreatitis (PEP). In previous studies, the incidence of PEP has been estimated at 3.5 to 5%. According to Cotton et al., PEP is defined as a "clinical pancreatitis with amylase at least three times the upper limit of normal at more than 24 hours after the procedure requiring hospital admission or prolongation of planned admission". Grading of severity of PEP is mainly based on the length of hospital stay. Risk factors for developing PEP include technical matters related to the ERCP procedure and patient specific ones. The technical factors include manipulation of and injection of contrast into the pancreatic duct, cannulation attempts lasting more than five minutes, and biliary balloon sphincter dilation; among patient related factors are female gender, younger age, and Sphincter of Oddi dysfunction. A systematic review of clinical trials concluded that a previous history of PEP or pancreatitis significantly increases the risk for PEP to 17.8% and to 5.5% respectively. Intestinal perforation is a risk of any gastroenterologic endoscopic procedure, and is an additional risk if a sphincterotomy is performed. As the second part of the duodenum is anatomically in a retroperitoneal location (that is, behind the peritoneal structures of the abdomen), perforations due to sphincterotomies are retroperitoneal. Sphincterotomy is also associated with a risk of bleeding. ERCP may provoke hemobilia from trauma to friable hilar tumors or a guide wire penetrating the bile duct wall, creating a biliary fistula. Delayed bleeding is a rare but potentially serious complication of sphincterotomy, particularly as many patients are discharged home within hours of ERCP. There is also a risk associated with the contrast dye in patients who are allergic to compounds containing iodine, which can be very severe, even if the anaphylactoid reactions occur while you are in a hospital. Oversedation can result in dangerously low blood pressure, respiratory depression, nausea, and vomiting. Other complications (less than 1%) may include heart and lung problems, infection in the bile duct called cholangitis, that can be life threatening, and is regarded as a medical emergency. Using antibiotics before the procedure shows some benefits to prevent cholangitis and septicaemia. In rare cases, ERCP can cause fatal complications. Cases of hospital acquired (i. e., nosocomial) infections with carbapenem resistant enterobacteriaceae linked to incompletely disinfected duodenoscopes have occurred in the U. S. since at least 2009 per the Food and Drug Administration. Outbreaks were reported from Virginia Mason Hospital in Seattle in 2013, UCLA Health System Los Angeles in 2015, Chicago and Pittsburgh. The FDA issued a safety communication "Design of ERCP Duodenoscopes May Impede Effective Cleaning" in February 2015, which was updated in December 2015, and more recently in 2022 which recommended disposable components. Prevalence of vitamin K and vitamin D deficiency, as bile is to assist in the breakdown and absorption of fat in the intestinal tract; a relative deficiency of bile can lead to fat malabsorption and deficiencies of fat soluble vitamins.