Асқазан-ішек жолдарының диагностикасы мен емдеуінде эндоскопия мен флюороскопияның қолданылуы
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
Асқазан-ішек жүйесін эндоскопия және флюороскопия арқылы диагностикалау және емдеу. ERCP құбылысын, жолдардағы тастарды анықтау және жою туралы біліңіз.
Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Асқазан-ішек жүйесінің мәселелерін емдеу және диагностикалау үшін эндоскопия және флюороскопия қолданылады. Эндоскопиялық ретрогралдық холангиопанкреатография (ЭРКП) – өт жолдары немесе панкреатикалық каналдар жүйесінің белгілі бір проблемаларын диагностикалау және емдеу үшін эндоскопия мен флюороскопияны біріктіретін тәсіл. Оны көбінесе жоғары білікті және арнайы дайындықтан өткен гастроэнтерологтар жасайды. Эндоскоп арқылы дәрігер асқазан мен он екі елі ішектің ішкі бетін көре алады және өт жолдары мен панкреастағы түтікшелерге контрастты зат енгізеді, осылайша оларды рентген суреттерінде көруге болады. ЭРКП өт жолдары мен негізгі панкреатикалық каналдың ауруларын, соның ішінде өт тастарын, қабынуға байланысты тарылуларды (жарақаттар), ағып кетуді (жарақаттар мен операциялардан) және қатерлі ісіктерді диагностикалау және емдеу үшін негізгі қолданылады. ЭРКП диагностикалық және емдік мақсаттармен жүргізілуі мүмкін, бірақ магниттік-резонанстық холангиопанкреатография (МРКП) және эндоскопиялық ультрадыбыс сияқты қауіпсіз және салыстырмалы түрде инвазивті емес зерттеулердің дамуы ЭРКП қазір көбінесе емдік мақсатсыз жасалмайды дегенді білдіреді.
Use of endoscopy and fluoroscopy to treat and diagnose digestive issues. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a technique that combines the use of endoscopy and fluoroscopy to diagnose and treat certain problems of the biliary or pancreatic ductal systems. It is primarily performed by highly skilled and specialty trained gastroenterologists. Through the endoscope, the physician can see the inside of the stomach and duodenum, and inject a contrast medium into the ducts in the biliary tree and pancreas so they can be seen on radiographs. ERCP is used primarily to diagnose and treat conditions of the bile ducts and main pancreatic duct, including gallstones, inflammatory strictures (scars), leaks (from trauma and surgery), and cancer. ERCP can be performed for diagnostic and therapeutic reasons, although the development of safer and relatively non invasive investigations such as magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasound has meant that ERCP is now rarely performed without therapeutic intent.
Процедура
Пациент седацияланады немесе анестезияланады. Содан кейін иілгіш камера (эндоскоп) ауыз арқылы, қызыл ішек арқылы асқазанға, пилорус арқылы он екі елі ішекке енгізіледі, онда Ватер ампуласы (жалпы өт жолы мен панкреатикалық жолдың қосылысы) орналасқан. Одди сфинктері – ампулаға ашылуды бақылайтын бұлшықетті клапан. Аймақ эндоскопиялық камера арқылы түрлі процедуралар орындалғанда тікелей көрінеді. Ампула арқылы пластикалық катетер немесе канюла енгізіліп, радиоконтраст өт жолдарына және/немесе панкреатикалық жолға жіберіледі. Флюороскопия арқылы бітелулер немесе тастар сияқты басқа зақымданулар ізделеді. Қажет болған жағдайда, ампула мен өт жолдарының сфинктері электрленген сым – сфинктеротом арқылы кесіліп (сфинктеротомия) кеңейтіледі, осылайша өт тастары алынып, немесе басқа ем шаралары жүргізіледі. ERCP-мен байланысты басқа процедураларға өт жолындағы тастарды шығару үшін себет немесе баллонмен өт жолын қарау, сондай-ақ өт ағымын жеңілдету үшін пластикалық стент енгізу кіреді. Сондай-ақ, панкреатикалық жолға канюла салынып, стенттер орнатылуы мүмкін. Панкреатит жағдайында панкреатикалық жолды визуализациялау қажет. Ультрадыбыс көбінесе емханаға түскен кезде алғашқы тексеру ретінде жасалады, бірақ панкреатитті немесе оның асқынуларын диагностикалауда оның маңызы шектеулі. Контрастты күшейтілген компьютерлік томография (ККТ) – ең көп қолданылатын бейнелеу әдісі. Дегенмен, магниттік-резонанстық томография (МРТ) КТ-мен салыстырылатын диагностикалық мүмкіндіктерді ұсынады, сонымен қатар иондаушы сәулеленудің болмауы және жұмсақ тіндерді ерекше сипаттау сияқты қосымша артықшылықтары бар. ERCP үшін кейбір жағдайларда басқа да арнайы немесе қосымша эндоскоптар қолданылуы мүмкін. Оларға «ана-бала» және SpyGlass холангиоскоптары (рентгендік суреттер алудың орнына тікелей каналды көру арқылы диагностикаға көмектесу үшін), сондай-ақ баллонды энтероскоптар (мысалы, бұрын ас қорыту жүйесіне Whipple немесе Roux-en-Y операциясы жасаған науқастарда) жатады.
The patient is sedated or anaesthetized. Then a flexible camera (endoscope) is inserted through the mouth, down the esophagus, into the stomach, through the pylorus into the duodenum where the ampulla of Vater (the union of the common bile duct and pancreatic duct) exists. The sphincter of Oddi is a muscular valve that controls the opening to the ampulla. The region can be directly visualized with the endoscopic camera while various procedures are performed. A plastic catheter or cannula is inserted through the ampulla, and radiocontrast is injected into the bile ducts and/or pancreatic duct. Fluoroscopy is used to look for blockages, or other lesions such as stones. When needed, the sphincters of the ampulla and bile ducts can be enlarged by a cut (sphincterotomy) with an electrified wire called a sphincterotome for access into either so that gallstones may be removed or other therapy performed. Other procedures associated with ERCP include the trawling of the common bile duct with a basket or balloon to remove gallstones and the insertion of a plastic stent to assist the drainage of bile. Also, the pancreatic duct can be cannulated and stents be inserted. The pancreatic duct requires visualisation in cases of pancreatitis. Ultrasound is frequently the first investigation performed on admission; although it has little value in the diagnosis of pancreatitis or its complications. contrast enhanced computed tomography (MD CECT) is the most used imaging technique. However, magnetic resonance imaging (MRI) offers diagnostic capabilities similar to those of CT, with additional intrinsic advantages including lack of ionizing radiation and exquisite soft tissue characterization. In specific cases, other specialized or ancillary endoscopes may be used for ERCP. These include mother baby and SpyGlass cholangioscopes (to help in diagnosis by directly visualizing the duct as opposed to only obtaining X ray images) as well as balloon enteroscopes (e. g. in patients that have previously undergone digestive system surgery with post Whipple or Roux en Y surgical anatomy).
Қауіптері
Эндоскопиялық ретроградты холангиопанкреатографиядан (ЭРХП) кейінгі ең жиі кездесетін және қорқынышты асқынулардың бірі – ЭРХП кейінгі панкреатит (ПЭП). Бұрынғы зерттеулерде ПЭП жиілігі 3,5-5% дейін бағаланған. Cotton және авторлардың айтуынша, ПЭП – бұл «процедурадан кейін 24 сағаттан астам уақыт өткен соң, амилаза деңгейі норманың жоғарғы шегінен кем дегенде үш есе жоғары болатын және ауруханаға жатқызуды немесе жоспарланған жатқызу мерзімін ұзартуды талап ететін клиникалық панкреатит». ПЭП-тың ауырлығын бағалау негізінен ауруханада болу ұзақтығына негізделеді. ПЭП дамуының тәуекел факторларына ЭРХП процедурасымен байланысты техникалық мәселелер және пациентке тән факторлар жатады. Техникалық факторларға панкреатикалық каналға контрастты затты енгізу және манипуляциялау, бес минуттан астам уақытқа созылатын кануляция әрекеттері және өт жолы сфинктерінің кеңейтілуі жатады; пациентке байланысты факторлардың ішінде әйелдер, жас жастағы пациенттер және Одди сфинктерінің дисфункциясы бар. Клиникалық сынақтардың жүйелі шолуында бұрын ПЭП немесе панкреатит тарихы болған пациенттерде ПЭП даму қаупі тиісінше 17,8% және 5,5% дейін жоғарылайтыны анықталды. Ішек перфорациясы – кез келген гастроэнтерологиялық эндоскопиялық процедураның тәуекелі, ал сфинктеротомия жасалған жағдайда бұл тәуекел артады. Он екі елі ішектің екінші бөлігі анатомиялық тұрғыдан ретроперитонеалды орналасқандықтан (яғни, іштің перитонеалды құрылымдарының артында), сфинктеротомияға байланысты перфорациялар ретроперитонеалды болады. Сфинктеротомия қан кету қаупімен де байланысты. ЭРХП травма салдарынан сынық гилярлық ісіктерге немесе өт жолының қабырғасын тесіп өтетін гид-сымға байланысты гемобилияны тудыруы мүмкін, бұл өт фистуласын құрайды. Сфинктеротомияның сирек кездесетін, бірақ қауіпті асқынуы – ұзаққа созылған қан кету, әсіресе көптеген пациенттер ЭРХП-ден кейін бірнеше сағат ішінде үйге шығарылады. Йодты қосылыстарға аллергиясы бар пациенттерде контрастты заттың қолданылуымен байланысты да тәуекел бар, тіпті анафилактоидтық реакциялар ауруханада пайда болған жағдайда да бұл өте ауыр болуы мүмкін. Шамадан тыс седация қауіпті түрде төмен қан қысымына, тыныс депрессиясына, құлайтынына және құсуға әкелуі мүмкін. Басқа асқынулар (1%-дан кем) жүрек және өкпе проблемаларын, өт жолының инфекциясын (холангит), бұл өмірге қауіпті және медициналық төтенше жағдай ретінде қарастырылады, қамтуы мүмкін. Процедура алдында антибиотиктерді қолдану холангит пен септицемияның алдын алуда белгілі бір пайдалы екенін көрсетеді. Сирек жағдайларда ЭРХП өлімге әкелетін асқынуларға себеп болуы мүмкін. АҚШ-тағы Тамақ және дәрі-дәрмек басқармасының мәліметтеріне сәйкес, 2009 жылдан бері толық дезинфекцияланбаған дуоденоскоптармен байланысты карбапенемге төзімді энтеробактериялармен ауруханада жұқтырылған (нозокомиалды) инфекциялар тіркелген. Ошақтар 2013 жылы Сиэтлдегі Вирджиния Мейсон ауруханасында, 2015 жылы Лос-Анджелестегі UCLA денсаулық сақтау жүйесінде, Чикаго мен Питтсбургте тіркелген. 2015 жылдың ақпан айында FDA «ЭРХП дуоденоскоптарының дизайны тиімді тазалауға кедергі келтіруі мүмкін» деген қауіпсіздік туралы хабарлама шығарды, ол 2015 жылдың желтоқсанында және соңғы рет 2022 жылы жаңартылды, онда бір рет қолданылатын компоненттер ұсырылды. Өт қышқылы майдың ыдырауына және ішек жолында сіңуіне көмектесетіндіктен, К және D витаминдерінің тапшылығы жиі кездеседі; өт қышқылының жетіспеушілігі майдың сіңуіне және майда еритін витаминдердің тапшылығына әкелуі мүмкін.
One of the most frequent and feared complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is post ERCP pancreatitis (PEP). In previous studies, the incidence of PEP has been estimated at 3.5 to 5%. According to Cotton et al., PEP is defined as a "clinical pancreatitis with amylase at least three times the upper limit of normal at more than 24 hours after the procedure requiring hospital admission or prolongation of planned admission". Grading of severity of PEP is mainly based on the length of hospital stay. Risk factors for developing PEP include technical matters related to the ERCP procedure and patient specific ones. The technical factors include manipulation of and injection of contrast into the pancreatic duct, cannulation attempts lasting more than five minutes, and biliary balloon sphincter dilation; among patient related factors are female gender, younger age, and Sphincter of Oddi dysfunction. A systematic review of clinical trials concluded that a previous history of PEP or pancreatitis significantly increases the risk for PEP to 17.8% and to 5.5% respectively. Intestinal perforation is a risk of any gastroenterologic endoscopic procedure, and is an additional risk if a sphincterotomy is performed. As the second part of the duodenum is anatomically in a retroperitoneal location (that is, behind the peritoneal structures of the abdomen), perforations due to sphincterotomies are retroperitoneal. Sphincterotomy is also associated with a risk of bleeding. ERCP may provoke hemobilia from trauma to friable hilar tumors or a guide wire penetrating the bile duct wall, creating a biliary fistula. Delayed bleeding is a rare but potentially serious complication of sphincterotomy, particularly as many patients are discharged home within hours of ERCP. There is also a risk associated with the contrast dye in patients who are allergic to compounds containing iodine, which can be very severe, even if the anaphylactoid reactions occur while you are in a hospital. Oversedation can result in dangerously low blood pressure, respiratory depression, nausea, and vomiting. Other complications (less than 1%) may include heart and lung problems, infection in the bile duct called cholangitis, that can be life threatening, and is regarded as a medical emergency. Using antibiotics before the procedure shows some benefits to prevent cholangitis and septicaemia. In rare cases, ERCP can cause fatal complications. Cases of hospital acquired (i. e., nosocomial) infections with carbapenem resistant enterobacteriaceae linked to incompletely disinfected duodenoscopes have occurred in the U. S. since at least 2009 per the Food and Drug Administration. Outbreaks were reported from Virginia Mason Hospital in Seattle in 2013, UCLA Health System Los Angeles in 2015, Chicago and Pittsburgh. The FDA issued a safety communication "Design of ERCP Duodenoscopes May Impede Effective Cleaning" in February 2015, which was updated in December 2015, and more recently in 2022 which recommended disposable components. Prevalence of vitamin K and vitamin D deficiency, as bile is to assist in the breakdown and absorption of fat in the intestinal tract; a relative deficiency of bile can lead to fat malabsorption and deficiencies of fat soluble vitamins.