Профилактическое лечение после контакта с возбудителем

Введение

Профилактическое лечение после контакта

Постконтактная профилактика, также известная как профилактика после воздействия (ППВ), – это любое профилактическое медицинское лечение, начатое после контакта с патогеном для предотвращения развития инфекции. Ее следует отличать от преконтактной профилактики, которая используется до того, как пациент подвергся воздействию инфекционного агента.

COVID-19

В 2021 году FDA США выдало разрешение на применение в чрезвычайных ситуациях (EUA) препаратам бамланивимаб/этесевимаб для постэкспозиционной профилактики COVID-19. Однако, в связи со сниженной эффективностью против вариантов вируса SARS-CoV-2 «Омикрон», их больше не рекомендуется использовать для этой цели. Энситрелвир изучается на предмет его потенциального применения для постэкспозиционной профилактики COVID-19.

Бешенство

ПЭП широко и очень эффективно используется для предотвращения развития бешенства после укуса животным, подозреваемым в заражении, поскольку диагностических средств для выявления инфекции бешенства до появления почти неизбежно смертельного заболевания не существует. Лечение включает в себя серию инъекций вакцины против бешенства и иммуноглобулина. Вакцина против бешенства применяется как людям, так и животным, подвергшимся потенциальному риску заражения бешенством.

История

AZT был одобрен для лечения СПИДа в 1987 году. Медицинские работники иногда подвергались риску заражения ВИЧ в процессе работы. Некоторые предложили давать медицинским работникам AZT для профилактики сероконверсии. Эта практика значительно снижала частоту сероконверсии среди медиков при определенных условиях. Позже возник вопрос о необходимости назначения антиретровирусной терапии после известного воздействия или при высоком риске заражения. Первые данные доклинических исследований подтвердили эффективность AZT в предотвращении передачи ВИЧ-инфекции. Также было показано, что AZT снижает вертикальную передачу ВИЧ от матери к ребенку в рандомизированном контролируемом исследовании, что указывает на возможность использования AZT в качестве постэкспозиционной профилактики (ПЭП). Последующие данные свидетельствуют о том, что комбинированная антиретровирусная терапия значительно превосходит AZT в снижении частоты перинатальной передачи. Кроме того, AZT в настоящее время обычно не рекомендуется из-за плохой переносимости и, как следствие, низкой приверженности пациентов к лечению. Непрофессиональные случаи воздействия включают ситуации, когда презерватив рвется во время полового контакта ВИЧ-положительного человека с ВИЧ-отрицательным партнером, случаи незащищенного секса с анонимным партнером или единичные случаи совместного использования шприцев для инъекционного употребления наркотиков. Имеются данные, подтверждающие, что ПЭП также снижает риск заражения ВИЧ в этих ситуациях. В 2005 году Министерство здравоохранения и социальных служб США (US DHHS) опубликовало первые рекомендации по применению непрофессиональной ПЭП (nPEP) для снижения риска заражения ВИЧ после воздействия. Эти рекомендации были обновлены и заменены новым руководством в 2016 году. Профессиональные случаи воздействия включают травмы от игл у медицинских работников, вызванные контактом с источником, инфицированным ВИЧ. В 2012 году US DHHS включило в свои рекомендации информацию об использовании профессиональной ПЭП (oPEP) для лиц, подвергшихся воздействию ВИЧ в медицинских учреждениях. Поскольку было доказано, что применение препаратов, направленных на борьбу с ВИЧ, вскоре после воздействия снижает риск заражения, это привело к исследованиям в области преэкспозиционной профилактики (PrEP) – приема лекарств до возможного контакта с ВИЧ. В отчете за начало 2013 года сообщалось, что у девочки, родившейся с ВИЧ, не было обнаружено признаков вируса через два года после того, как в течение 30 часов после рождения ей были введены высокие дозы трех антиретровирусных препаратов. Результаты этого случая были представлены на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям в Атланте (США) в 2013 году, и девочка родом из штата Миссисипи (США). Девочка, известная как "ребенок из Миссисипи", считалась первым ребенком, достигшим "функционального излечения" от ВИЧ. Однако в июле 2014 года у ребенка вновь был обнаружен ВИЧ.

AZT was approved as a treatment for AIDS in 1987. Healthcare workers would occasionally be exposed to HIV during work. Some people thought to try giving health care workers AZT to prevent seroconversion. This practice dramatically decreased the incidence of seroconversion among health workers when done under certain conditions. Later the questions arose of whether to give HIV treatment after known exposure or high risk of exposure. Early data from preclinical studies established the efficacy of AZT in preventing transmission of HIV infection. AZT was also seen to reduce maternal infant transmission of HIV in a randomized controlled trial, suggesting AZT's post exposure prophylaxis (PEP) use. Subsequent data show combination antiretroviral therapy is significantly superior than AZT in reducing perinatal transmission rates. In addition, AZT is generally no longer recommended due to poor tolerance resulting in high rates of patient noncompliance. Non occupational exposures include cases when a condom breaks while a person with HIV has sex with an HIV negative person in a single incidence, or in the case of unprotected sex with an anonymous partner, or in the case of a non habitual incident of sharing a syringe for injection drug use. Evidence suggests that PEP also reduces the risk of HIV infection in these cases. In 2005, the US DHHS released the first recommendations for non occupational PEP (nPEP) use to lower risk of HIV infection after exposures. The recommendations were replaced with an updated guideline in 2016. Occupational exposures include needlestick injury of health care professionals from an HIV infected source. In 2012, the US DHHS included guidelines on occupational PEP (oPEP) use for individuals with HIV exposures occurring in health care settings. Since taking HIV attacking medications shortly after exposure was proven to reduce the risk of contracting HIV, this led to research into pre exposure prophylaxis by taking medication before a potential exposure to HIV occurred. A report from early 2013 revealed that a female baby born with the HIV virus displayed no sign of the virus two years after high doses of three antiretroviral drugs were administered within 30 hours of her birth. The findings of the case were presented at the 2013 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections in Atlanta, U. S. and the baby is from Mississippi, U. S. The baby—known as the "Mississippi baby"—was considered to be the first child to be "functionally cured" of HIV. However, HIV re emerged in the child as of July 2014.

Оценка риска

Начало постэкспозиционной профилактики с использованием антиретровирусных препаратов зависит от ряда факторов риска, хотя лечение обычно начинают после одного эпизода с высоким риском заражения. Для определения показаний к постэкспозиционной профилактике будет проведен оценочный визит для анализа факторов риска, связанных с развитием ВИЧ. Оценка во время этого визита будет включать определение ВИЧ-статуса человека, подвергшегося риску, и потенциального источника инфекции, детали эпизода возможного заражения ВИЧ, включая время и обстоятельства, наличие в анамнезе других эпизодов с высоким риском, тестирование на инфекции, передающиеся половым путем, тестирование на гепатиты В и С (nPEP также эффективна против гепатита В) и тесты на беременность для женщин детородного возраста. CDC рекомендует ПЭП любому ВИЧ-отрицательному человеку, недавно подвергшемуся воздействию ВИЧ по любой причине. Через 72 часа после воздействия ПЭП значительно менее эффективна и может оказаться неэффективной вовсе. Несмотря на наличие убедительных данных об эффективности ПЭП после воздействия ВИЧ, известны случаи неудач. Неудачи часто связывают с задержкой начала лечения (более 72 часов после воздействия), степенью воздействия и/или продолжительностью лечения (нарушением 28-дневного режима). Кроме того, поскольку время и степень воздействия при непроизводственных случаях сообщаются самими пациентами, отсутствуют точные данные о временных рамках, в течение которых ПЭП будет эффективна. Стандартный период формирования антител начинается после последнего дня лечения ПЭП. Людям, получившим ПЭП, обычно рекомендуется сдать анализ на антитела через 6 месяцев после воздействия, а также стандартный тест через 3 месяца. Пациентам, начинающим лечение nPEP, обычно выдают стартовый набор на 28 дней, а не на 3-7 дней, для обеспечения лучшей приверженности к лечению.

Гепатит В

Если человек, подвергшийся воздействию, является носителем HBsAg (то есть ранее успешно вакцинирован против ВГВ), то при контакте с гепатитом В необходимо ввести ревакцинирующую дозу. Если человек проходит курс вакцинации или не выработал иммунитет после вакцинации, ему необходимо ввести иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) и вакцину. Пациентам с установленным отсутствием иммунного ответа следует ввести HBIG и вакцину, а тем, кто находится в процессе вакцинации, – ускоренный курс вакцины против ВГВ.

Гепатит С

Лица, подвергшиеся воздействию вируса гепатита С, должны ежемесячно проходить тестирование методом ПЦР, а при сероконверсии – лечение интерфероном или, возможно, рибавирином.

Сибирская язва

При подозрении на воздействие сибирской язвы необходимо назначить 60-дневный курс перорального ципрофлоксацина.

Лаймская болезнь

Однократная пероральная доза доксициклина 200 мг может быть использована в течение 3 дней после укуса оленьего клеща в районе высокого риска (например, Новой Англии), если клещ был прикреплен не менее 36 часов.

Обезьянья оспа и оспа

Вакцина против оспы снижает заболеваемость обезьяньей оспой и оспой, а также риск развития тяжелого заболевания, даже если она введена после контакта с вирусом. CDC рекомендует "вакцинировать против оспы в течение 4 дней с момента контакта для предотвращения развития заболевания, но вакцинацию следует предлагать до 14 дней после контакта"; NHS согласен с этим, но также настоятельно рекомендует вакцинироваться как можно скорее после контакта.