Медицинское кодирование и выставление счетов в США

Введение

Часть процесса возмещения в системе здравоохранения США.

Медицинское выставление счетов – это процесс оплаты в системе здравоохранения Соединенных Штатов. Он включает в себя систематическую подачу и обработку медицинских страховых требований для возмещения расходов. После оказания услуг медицинский работник создает подробную запись о посещении пациента, включая диагнозы, выполненные процедуры и назначенные лекарства. Эта информация преобразуется в стандартизированные коды с использованием соответствующей системы кодирования, такой как ICD-10-CM или коды текущей медицинской терминологии (CPT). Эта часть процесса известна как медицинское кодирование. Эти закодированные записи отправляются в страховую компанию или плательщику вместе с демографическими данными и информацией о страховке пациента. Большинство страховых компаний используют схожий процесс, независимо от того, являются ли они частными компаниями или государственными программами. Страховая компания рассматривает требование, проверяя медицинскую необходимость и соответствие страховому покрытию на основе плана страхования пациента. Если требование одобрено, страховая компания осуществляет оплату либо непосредственно медицинскому работнику, либо в качестве возмещения пациенту. Медицинскому работнику может потребоваться отслеживать и обжаловать отклоненные требования. Процесс медицинского выставления счетов требует точности, знания правил медицинского кодирования и понимания страховых полисов для обеспечения своевременного и точного возмещения за оказанные медицинские услуги. Медицинским специалистам по выставлению счетов рекомендуется, но не требуется по закону, получать сертификацию, сдавая экзамены, такие как CMRS, RHIA, CPB и другие. Учебные центры сертификации предназначены для обеспечения теоретической подготовки студентов, начинающих карьеру в сфере медицинского выставления счетов. Некоторые колледжи в Соединенных Штатах предлагают сертификаты или даже степени младшего специалиста в этой области. Те, кто стремится к карьерному росту, могут пройти дополнительное обучение в области медицинского кодирования, транскрипции или аудита, а также получить степень бакалавра или магистра в области медицинской информатики и технологий. Для обучения выставлению счетов сертификация не обязательна, хотя она может повысить шансы на трудоустройство, а практика выставления счетов варьируется в зависимости от штата.

Medical billing is a payment practice within the United States healthcare system. The process involves the systematic submission and processing of healthcare claims for reimbursement. Once the services are provided, the healthcare provider creates a detailed record of the patient's visit, including the diagnoses, procedures performed, and any medications prescribed. This information is translated into standardized codes using the appropriate coding system, such as ICD 10 CM or Current Procedural Terminology codes—this part of the process is known as medical coding. These coded records are submitted by medical billing to the health insurance company or the payer, along with the patient's demographic and insurance information. Most insurance companies use a similar process, whether they are private companies or government sponsored programs. The insurance company reviews the claim, verifying the medical necessity and coverage eligibility based on the patient's insurance plan. If the claim is approved, the insurance company processes the payment, either directly to the healthcare provider or as a reimbursement to the patient. The healthcare provider may need to following up on and appealing claims. The medical billing process requires accuracy, knowledge of medical coding guidelines, and familiarity with insurance policies to ensure timely and accurate reimbursement for healthcare services rendered. Medical billers are encouraged, but not required by law, to become certified by taking an exam such as the CMRS Exam, RHIA Exam, CPB Exam and others. Certification schools are intended to provide a theoretical grounding for students entering the medical billing field. Some community colleges in the United States offer certificates, or even associate degrees, in the field. Those seeking advancement may be cross trained in medical coding or transcription or auditing, and may earn a bachelor's or graduate degree in medical information science and technology. It is not required to have a certification to learn billing, though it may help with employment prospects, and billing practices vary from state to state.

История

В течение нескольких десятилетий выставление медицинских счетов велось практически полностью на бумаге. Однако с появлением программного обеспечения для управления медицинской практикой, также известного как системы медицинского информационного обеспечения, стало возможным эффективно обрабатывать большие объемы требований. Многие компании начали разрабатывать программное обеспечение для медицинского биллинга, ориентируясь на этот особенно прибыльный сегмент рынка. Некоторые компании также предлагают комплексные портальные решения через собственные веб-интерфейсы, что позволяет избежать затрат на индивидуальные лицензии на программное обеспечение. В связи с быстро меняющимися требованиями американских страховых компаний, ряд аспектов медицинского биллинга и управления медицинской практикой обусловили необходимость в специализированном обучении. Медицинский персонал может получить сертификацию в различных учебных заведениях, предлагающих специализированное образование, а в некоторых случаях – удостоверение о сертификации, подтверждающее профессиональный уровень.

Процесс выставления счетов

Процесс медицинского выставления счетов – это процесс, в котором участвует третья сторона, которой может быть страховая компания или сам пациент. Медицинское выставление счетов приводит к формированию претензий – счетов за оказанные пациентам медицинские услуги. Вся процедура, связанная с этим, известна как цикл выставления счетов, иногда называемый управлением циклом доходов (RCM). Управление циклом доходов – это процесс сбора доходов клиники посредством медицинского выставления счетов, который начинается с разработки рабочей модели RCM. Это может занять от нескольких дней до нескольких месяцев и потребовать нескольких этапов взаимодействия до достижения решения. Отношения между поставщиком медицинских услуг и страховой компанией можно сравнить с отношениями подрядчика и субподрядчика. Поставщики медицинских услуг заключают контракты со страховыми компаниями на оказание медицинских услуг. Взаимодействие начинается с посещения врача: врач или его сотрудники обычно создают или обновляют медицинскую карту пациента. После осмотра пациента врачом присваиваются коды диагноза и процедуры. Эти коды помогают страховой компании определить объем страхового покрытия и медицинскую необходимость оказанных услуг. После определения кодов процедуры и диагноза медицинский биллер передает претензию страховой компании (плательщику). Обычно это делается в электронном виде путем форматирования претензии в файл ANSI 837 и использования электронного обмена данными (EDI) для отправки файла претензии плательщику напрямую или через клиринговую организацию. Ранее претензии подавались в бумажном виде, особенно в случае профессиональных (не стационарных) услуг, через Центры обслуживания Medicare и Medicaid. Некоторые медицинские претензии отправляются плательщикам в бумажном виде, где они либо вводятся вручную, либо обрабатываются с помощью программного обеспечения для автоматического распознавания символов (OCR). Страховая компания (плательщик) обрабатывает претензии, как правило, при участии медицинских экспертов по претензиям или специалистов по урегулированию медицинских претензий. Для претензий на большую сумму страховая компания привлекает медицинских директоров для проверки претензий и оценки их обоснованности для оплаты, используя критерии (процедуры) для проверки права пациента на получение услуг, квалификации поставщика и медицинской необходимости. Утвержденные претензии возмещаются в размере определенного процента от выставленной суммы. Эти тарифы предварительно согласовываются между поставщиком медицинских услуг и страховой компанией. Отклоненные претензии аннулируются или возвращаются, и поставщику отправляется уведомление. Чаще всего отклоненные или возвращенные претензии возвращаются поставщикам в форме Объяснения выплат (EOB) или электронного уведомления о выплате. Для определения объема страхового покрытия пациента за оказанные медицинские услуги используются определенные методы управления использованием. В случае отклонения претензии поставщик сверяет ее с первоначальной, вносит необходимые исправления и повторно отправляет. Этот обмен претензиями и отклонениями может повторяться несколько раз, пока претензия не будет оплачена полностью, или поставщик не согласится на частичное возмещение. Существует разница между "отклоненной" и "возвращенной" претензией, хотя эти термины часто используются как взаимозаменяемые. "Отклоненная" претензия означает, что она была обработана, но страховщик посчитал ее неоплачиваемой. Обычно отклоненную претензию можно исправить и/или обжаловать для повторного рассмотрения. Страховщики обязаны сообщить застрахованному причину отказа и порядок оспаривания решения. "Возвращенная" претензия означает, что она не была обработана страховщиком из-за критической ошибки в предоставленной информации. Типичные причины возврата претензии включают неточность личной информации (например, несовпадение имени и идентификационного номера) или ошибки в предоставленной информации (например, усеченный код процедуры, недействительные коды диагноза и т. д.). Возвращенная претензия не была обработана, поэтому ее нельзя обжаловать. Вместо этого возвращенные претензии необходимо изучить, исправить и повторно отправить.

The medical billing process is a process that involves a third party payer, which can be an insurance company or the patient. Medical billing results in claims, which are billing invoices for medical services rendered to patients. The entire procedure involved in this is known as the billing cycle, sometimes referred to as Revenue Cycle Management. Revenue cycle management is the process of collecting a clinic's revenues through medical billing, and it initiates with the designing of the RCM work model. This can take anywhere from several days to several months to complete, and require several interactions before a resolution is reached. The relationship between a health care provider and insurance company is that of a vendor to a subcontractor. Health care providers are contracted with insurance companies to provide health care services. The interaction begins with the office visit: a physician or their staff will typically create or update the patient's medical record. After the doctor sees the patient, the diagnosis and procedure codes are assigned. These codes assist the insurance company in determining coverage and medical necessity of the services. Once the procedure and diagnosis codes are determined, the medical biller will transmit the claim to the insurance company (payer). This is usually done electronically by formatting the claim as an ANSI 837 file and using Electronic Data Interchange to submit the claim file to the payer directly or via a clearinghouse. Historically, claims were submitted using a paper form, in the case of professional (non hospital) services, Centers for Medicare and Medicaid Services. Some medical claims get sent to payers using paper forms which are either manually entered or entered using automated recognition or OCR software. The insurance company (payer) processes the claims, usually by medical claims examiners or medical claims adjusters. For higher dollar amount claims, the insurance company has medical directors review the claims and evaluate their validity for payment using rubrics (procedure) for patient eligibility, provider credentials, and medical necessity. Approved claims are reimbursed for a certain percentage of the billed services. These rates are pre negotiated between the health care provider and the insurance company. Failed claims are denied or rejected and notice is sent to the provider. Most commonly, denied or rejected claims are returned to providers in the form of Explanation of Benefits (EOB) or Electronic Remittance Advice. Certain utilization management techniques are put in place to determine the patient's benefit coverage for the medical services rendered. In case of the denial of the claim, the provider reconciles the claim with the original one, makes necessary rectifications and resubmits the claim. This exchange of claims and denials may be repeated multiple times until a claim is paid in full, or the provider relents and accepts an incomplete reimbursement. There is a difference between a "denied" and a "rejected" claim, although the terms are commonly interchanged. A denied claim refers to a claim that has been processed and the insurer has found it to be not payable. A denied claim can usually be corrected and/or appealed for reconsideration. Insurers have to tell the insured why they've denied the claim and how the insured can dispute their decisions. A rejected claim refers to a claim that has not been processed by the insurer due to a fatal error in the information provided. Common causes for a claim to reject include when personal information is inaccurate (i. e.: name and identification number do not match) or errors in the information provided (i. e.: truncated procedure code, invalid diagnosis codes, etc.) A rejected claim has not been processed, so it cannot be appealed. Instead, rejected claims need to be researched, corrected and resubmitted.

Электронная выставка счетов

Практика, осуществляющая взаимодействие с пациентом, теперь, согласно закону HIPAA 1996 года, обязана отправлять большинство счетов за оказанные услуги в электронном виде. Перед фактическим оказанием услуги и выставлением счета пациенту, поставщик медицинских услуг может использовать программное обеспечение для проверки права пациента на получение планируемых услуг у его страховой компании. Этот процесс использует те же стандарты и технологии, что и электронная передача требований, с небольшими изменениями в формате передачи, который известен как транзакция X12 270 Health Care Eligibility & Benefit Inquiry (Запрос информации о праве на медицинское обслуживание и льготах). Ответ на запрос о праве на получение услуг возвращается плательщиком через прямое электронное соединение или, чаще, через его веб-сайт. Это называется транзакцией X12 271 "Health Care Eligibility & Benefit Response" (Ответ на запрос информации о праве на медицинское обслуживание и льготах). Большинство программ управления практикой/ЭМС автоматизируют эту передачу, скрывая процесс от пользователя. Первая транзакция, связанная с требованием об оплате услуг, технически известна как X12 837 или ANSI 837. Она содержит большой объем данных о взаимодействии с поставщиком услуг, а также справочную информацию о практике и пациенте. После отправки этого требования плательщик отвечает формой X12 997, просто подтверждая, что требование получено и принято к дальнейшей обработке. Когда плательщик фактически рассматривает требование, он в конечном итоге отвечает транзакцией X12 835, которая показывает строки требования, которые будут оплачены или отклонены; в случае оплаты – сумму; и в случае отклонения – причину.

Оплата

Чтобы быть уверенным в оплате медицинского счета, поставщик медицинских услуг или специалист по выставлению счетов должны обладать полным знанием различных страховых планов, предлагаемых страховыми компаниями, а также законов и нормативных актов, которые ими регулируются. Крупные страховые компании могут иметь до 15 различных планов, заключенных с одним поставщиком услуг. Когда поставщики соглашаются принимать план страховой компании, в договорном соглашении содержится множество деталей, включая тарифные сетки, которые определяют, какую сумму страховая компания выплатит поставщику за покрываемые процедуры, а также другие правила, такие как сроки подачи документов. Поставщики услуг обычно выставляют счета за услуги по более высокой ставке, чем та, что была согласована между врачом и страховой компанией, поэтому ожидаемая выплата от страховой компании за услуги уменьшается. Сумма, выплачиваемая страховой компанией, известна как «установленная сумма» (allowed amount). Например, хотя психиатр может выставлять счет в размере 80,00 долларов за сеанс медикаментозной терапии, страховая компания может одобрить только 50,00 долларов, и, следовательно, будет произведена скидка в размере 30,00 долларов (известная как «отказ поставщика» или «контрактная корректировка»). После осуществления платежа поставщик обычно получает Объяснение выплат (EOB) или Электронный расчетный документ (ERA) вместе с платежом от страховой компании, в котором подробно описываются эти транзакции. Страховая выплата дополнительно уменьшается, если у пациента есть доплата, франшиза или сострахование. Если у пациента в предыдущем примере была доплата в размере 5,00 долларов, врач получит от страховой компании 45,00 долларов. Затем врач несет ответственность за сбор расходов из собственного кармана с пациента. Если у пациента есть франшиза в размере 500,00 долларов, страховая компания не выплатит согласованную сумму в размере 50,00 долларов. Вместо этого эта сумма ляжет на ответственность пациента, и последующие расходы также будут возложены на пациента, пока его расходы не составят 500,00 долларов. В этот момент франшиза будет выполнена, и страховая компания произведет выплату за будущие услуги. Сострахование — это процент от установленной суммы, который пациент должен оплатить. Чаще всего оно применяется к хирургическим и/или диагностическим процедурам. Используя приведенный выше пример, сострахование в размере 20% означает, что пациент должен будет заплатить 10,00 долларов, а страховая компания — 40,00 долларов. В последние годы были предприняты шаги для упрощения процесса выставления счетов для пациентов. Ассоциация финансового управления в здравоохранении (HFMA) представила проект «Выставление счетов, удобное для пациентов», чтобы помочь поставщикам медицинских услуг создавать более информативные и простые счета для пациентов. Кроме того, по мере того как набирает обороты движение за потребительское здравоохранение, плательщики и поставщики изучают новые способы более четкого и прямого вовлечения пациентов в процесс выставления счетов.

In order to be clear on the payment of a medical billing claim, the health care provider or medical biller must have complete knowledge of different insurance plans that insurance companies are offering, and the laws and regulations that preside over them. Large insurance companies can have up to 15 different plans contracted with one provider. When providers agree to accept an insurance company's plan, the contractual agreement includes many details, including fee schedules which dictate what the insurance company will pay the provider for covered procedures, and other rules such as timely filing guidelines. Providers typically charge more for services than what has been negotiated by the physician and the insurance company, so the expected payment from the insurance company for services is reduced. The amount that is paid by the insurance is known as an "allowed amount". For example, although a psychiatrist may charge $80.00 for a medication management session, the insurance may only allow $50.00, and so a $30.00 reduction (known as a "provider write off" or "contractual adjustment") would be assessed. After payment has been made, a provider will typically receive an Explanation of Benefits (EOB) or Electronic Remittance Advice (ERA) along with the payment from the insurance company that outlines these transactions. The insurance payment is further reduced if the patient has a copay, deductible, or a coinsurance. If the patient in the previous example had a $5.00 copay, the physician would be paid $45.00 by the insurance company. The physician is then responsible for collecting the out of pocket expense from the patient. If the patient had a $500.00 deductible, the contracted amount of $50.00 would not be paid by the insurance company. Instead, this amount would be the patient's responsibility to pay, and subsequent charges would also be the patient's responsibility, until his or her expenses totaled $500.00. At that point, the deductible is met, and the insurance would issue payment for future services. A coinsurance is a percentage of the allowed amount that the patient must pay. It is most often applied to surgical and/or diagnostic procedures. Using the above example, a coinsurance of 20% would have the patient owing $10.00 and the insurance company owing $40.00. Steps have been taken in recent years to make the billing process clearer for patients. The Healthcare Financial Management Association (HFMA) unveiled a "Patient Friendly Billing" project to help healthcare providers create more informative and simpler bills for patients. Additionally, as the Consumer Driven Health movement gains momentum, payers and providers are exploring new ways to integrate patients into the billing process in a clearer, more straightforward manner.

Услуги по выставлению медицинских счетов

Некоторые поставщики услуг передают свою медицинскую биллинговую обработку третьим сторонам, известным как компании, занимающиеся медицинской биллинговой, которые предоставляют услуги по выставлению счетов. Одна из целей этих компаний – сократить объем бумажной работы для медицинского персонала и повысить эффективность, предоставляя клинике возможность для роста. Услуги по биллингу, которые можно передать на аутсорсинг, включают регулярное выставление счетов, проверку страхового покрытия, помощь в взыскании задолженности, координацию направлений и отслеживание возмещений. Клиники достигают экономии средств за счет групповых закупочных организаций (ГЗО).