История интерсекс-хирургии: от древности до современности.

Введение

История интерсекс-хирургии тесно связана с развитием детской хирургии, детской урологии и детской эндокринологии, с углублением нашего понимания полового дифференцирования, с появлением политических групп, объединяемых обоснованным анализом, и в последнее десятилетие – с сомнениями в эффективности и спорами о том, когда и даже стоит ли проводить некоторые операции. До начала медикализации интерсекс-вариаций, каноническое и общее право определяли пол человека как мужской, женский или гермафродитический, с соответствующими юридическими правами, зависящими от наиболее выраженных характеристик. Основа общего права, «Институты законов Англии», описывала, как гермафродиты могли наследовать имущество «либо как мужчины, либо как женщины, в зависимости от того, какой пол преобладает». Отдельные случаи рассматривались в судебных решениях эпизодически на протяжении веков. Диодор Сицилийский первым зафиксировал медицинские процедуры, связанные с интерсекс-хирургией по подтверждению пола, в своем описании жизни Каллона Эпидаврского. Современные представления о медикализации интерсекс-вариаций и врожденных дефектов восходят к французскому анатому Исидору Жоффруа Сент-Илеру (1805–1861), который стал пионером в области тератологии. С 1920-х годов хирурги пытались «исправить» все большее количество состояний. Успех часто был частичным, а хирургические вмешательства нередко сопровождались незначительными или серьезными, временными или постоянными осложнениями. Методики во всех областях хирургии постоянно пересматриваются в стремлении к более высоким показателям успеха и снижению частоты осложнений. Некоторые хирурги, хорошо осознавая немедленные ограничения и риски операций, считают значительный процент неудовлетворительных результатов не предосудительным (особенно при более тяжелых и инвалидизирующих состояниях). Вместо этого они рассматривают эти негативные результаты как вызов, который можно преодолеть путем совершенствования техник. Реконструкция гениталий развивалась в рамках этой традиции. В последние десятилетия практически каждый аспект этой точки зрения подвергается критике, и растет обеспокоенность по поводу последствий медицинских вмешательств для прав человека.

none

The history of intersex surgery is intertwined with the development of the specialities of pediatric surgery, pediatric urology, and pediatric endocrinology, with our increasingly refined understanding of sexual differentiation, with the development of political advocacy groups united by a human qualified analysis, and in the last decade by doubts as to efficacy, and controversy over when and even whether some procedures should be performed. Prior to the medicalization of intersex, Canon and common law referred to a person's sex as male, female or hermaphrodite, with legal rights as male or female depending on the characteristics that appeared most dominant. The foundation of common law, the Institutes of the Lawes of England described how a hermaphrodite could inherit "either as male or female, according to that kind of sexe which doth prevaile." Single cases have been described by legal cases sporadically over the centuries. Diodorus Siculus is the first to record medical procedures associated with intersex gender affirmation surgery in his account of the life of Callon of Epidaurus. Modern ideas of medicalization of intersex and birth defects can be traced to French anatomist Isidore Geoffroy Saint Hilaire (1805–1861), who pioneered the field of teratology. Since the 1920s, surgeons have attempted to "fix" an increasing variety of conditions. Success has often been partial and surgery is often associated with minor or major, transient or permanent complications. Techniques in all fields of surgery are frequently revised in a quest for higher success rates and lower complication rates. Some surgeons, well aware of the immediate limitations and risks of surgery, feel that significant rates of imperfect outcomes are no scandal (especially for the more severe and disabling conditions). Instead they see these negative outcomes as a challenge to be overcome by improving the techniques. Genital reconstruction evolved within this tradition. In recent decades, nearly every aspect of this perspective has been called into question, with increasing concern regarding the human rights implications of medical interventions.

Хирургическое новаторство и созданный гендер

В Византийской империи «реконструктивные» операции на интерсекс-людях проводились по крайней мере с седьмого века, в Александрии, возможно, еще во втором веке. Павел Эгинский (ок. 625 – ок. 690), цитируя Леонида (Александрия, II–III века), описывает в разделе LXIX (О гермафродитах) своей шестой книги четыре типа интерсекс и способы «лечения» трех из них путем хирургического удаления «ненужных частей». В следующем разделе (LXX, О удалении нимфы и Cauda Pudendi) он рассматривает клиторегалию и способы удаления увеличенного клитора. В 1779 году в Англии семилетний интерсекс-ребенок, изначально отнесенный к женскому полу, перенес первую зафиксированную в современности операцию, в результате которой ему был присвоен мужской пол. В Соединенных Штатах пионерами в области реконструктивной хирургии половых органов в период с 1930 по 1960 год были уролог Хью Хэмптон Янг и другие хирурги из больницы Джона Хопкинса в Балтиморе и других крупных университетских центрах. Понимание интерсекс-состояний было относительно примитивным и основывалось на определении типа половых желез путем пальпации или хирургического вмешательства. Поскольку возможность определения даже типа половых желез в младенчестве была ограничена, пол, присвоенный при рождении, и воспитание определялись главным образом по внешнему виду половых органов. Большинство пациентов Янга были взрослыми, добровольно обращавшимися к нему за помощью с физическими проблемами, связанными с функцией половых органов. Спрос на операции резко возрос с углублением понимания врожденной гиперплазии надпочечников (ВГН) и появлением нового метода лечения (кортизона) благодаря работам Лоусона Уилкинса, Фредерика Бартера и других ученых около 1950 года. Впервые вирилизованные младенцы с этой особенностью выживали и могли быть прооперированы. Тогда установилась связь между спасительным лечением и косметическими операциями. Исследования гормонального состава и кариотипирования для определения половых хромосом, а также доступность тестостерона для лечения привели к частичному пониманию синдрома нечувствительности к андрогенам. В течение десятилетия большинство случаев интерсекс можно было точно диагностировать, и с определенной степенью уверенности можно было предсказать их дальнейшее развитие. По мере увеличения числа детей с интерсекс-состояниями, направляемых в новую детскую эндокринологическую клинику Лоусона Уилкинса при Хопкинсе, стало очевидно, что врачи «не могут определить по внешнему виду» половых органов, и многие диагностические ошибки, основанные на внешних признаках, приводили к неправильному присвоению пола. Хотя сейчас очевидно, что врач не может объявить восьмилетнему мальчику и его родителям, что «мы только что обнаружили, что вы «на самом деле» девочка, с женскими хромосомами, яичниками и маткой внутри, и мы рекомендуем изменить ваш пол в соответствии с вашими хромосомами и внутренними органами», подобные случаи происходили в разных странах, поскольку врачи и родители пытались использовать новую информацию. В то время реконструктивная хирургия половых органов в основном проводилась детям старшего возраста и взрослым. В начале 1950-х годов она в основном заключалась в возможности удалить нежелательную или нефункциональную половую железу, поместить яичко в мошонку, исправить легкую хорду или изменить положение мочеиспускательного канала при гипоспадии, расширить влагалищное отверстие и удалить клитор. Джон Мани, детский клинический психолог из нового «Психогормонального исследовательского подразделения» при Хопкинсе, и его коллеги, Джон и Джоан Хэмпсон, анализировали эти присвоения и переприсвоения пола, чтобы понять сроки и источники гендерной идентичности. У большинства этих пациентов гендерная идентичность, казалось, больше соответствовала присвоенному при рождении полу и воспитанию, чем генам или гормонам. Это кажущееся первенство социального обучения над биологией стало частью интеллектуальной основы феминистского движения 1960-х годов. Применительно к детям с интерсекс-состояниями этот тезис о том, что пол является многогранной социальной конструкцией, изменил подход к лечению неоднозначных гениталий: от определения «истинного» пола ребенка (путем проверки половых желез или хромосом) к определению того, какой пол следует присвоить. Наиболее распространенной интерсекс-операцией в детстве была ампутация клитора и расширение влагалищного отверстия, чтобы гениталии девочки с ВГН выглядели более соответствующими ожиданиям. Однако к концу 1950-х годов разрабатывались хирургические методы трансформации пациентов, которым при рождении был присвоен мужской пол, в соответствии с их предпочтительными гениталиями в ответ на запросы на такие операции от трансгендерных пациентов.

In the Byzantine Empire "reconstructive" surgeries on intersex people were performed at least from the seventh century on, in Alexandria possibly as early as the 2nd century. Paul of Aegina (c. 625 – c. 690), quoting Leonidas (Alexandria, 2nd – 3rd centuries), describes in section LXIX (On Hermaphrodites) of his sixth book four types of intersex and how to "cure" three of them by surgically removing the "useless parts". In the next section (LXX, On Extirpation of the Nympha and Cauda Pudendi) he deals with clitoromegaly and how to remove the enlarged clitoris. In 1779, in England, a seven year old intersex child, initially assigned female, underwent the first recorded surgery during modern times, resulting in their reassignment as male. In the United States genital reconstructive surgery was pioneered between 1930 and 1960 by urologist Hugh Hampton Young and other surgeons at Johns Hopkins Hospital in Baltimore and other major university centers. Understanding of intersex conditions was relatively primitive, based on identifying the type of gonad(s) by palpation or by surgery. Since ability to determine even the type of gonads in infancy was limited, sex of assignment and rearing were determined mainly by the appearance of the external genitalia. Most of Young's intersex patients were adults willingly seeking his help with physical problems of genital function. Demand for surgery increased dramatically with better understanding of the condition congenital adrenal hyperplasia (CAH) and availability of a new treatment (cortisone) by Lawson Wilkins, Frederick Bartter and others around 1950. For the first time, virilized infants with this variation were surviving and could be operated upon. A conflation was then established between life saving treatment and cosmetic surgeries. Hormone assays and karyotyping to ascertain sex chromosomes, and the availability of testosterone for treatment led to partial understanding of androgen insensitivity syndrome. Within a decade, most intersex cases could be accurately diagnosed and their future development predicted with some degree of confidence. As the number of children with intersex conditions referred to Lawson Wilkins' new pediatric endocrinology clinic at Hopkins increased, it was recognized that doctors "couldn't tell by looking" at the external genitalia, and many errors of diagnosis based on outward appearance had led to anomalous sex assignments. Although it seems obvious now that a doctor could not announce to an eight year old boy and his parents that "we have just discovered that you are 'really' a girl, with female chromosomes, and ovaries and uterus inside, and we recommend that you change your sex to match your chromosomes and internal organs," a few such events occurred around the world as doctors and parents tried to make use of new information. Genital reconstructive surgery at that time was primarily performed on older children and adults. In the early 1950s, it consisted primarily of the ability to remove an unwanted or nonfunctional gonad, to bring a testis into a scrotum, to repair a milder chordee or to change the position of the urethra in hypospadias, to widen a vaginal opening, and to remove a clitoris. John Money, a pediatric clinical psychologist in the new "Psychohormonal Research Unit" at Hopkins, and his partners, John and Joan Hampson, analyzed these assignments and reassignments in an attempt to learn the timing and sources of gender identity. In most of these patients, gender identity seemed to follow the sex of assignment and sex of rearing more closely than it did genes or hormones. This apparent primacy of social learning over biology became part of the intellectual underpinning of the feminist movement of the 1960s. In its application to children with intersex conditions, this thesis that sex was a many faceted social construction changed the management of ambiguous genitalia from determination of the baby's real sex (by checking gonads or chromosomes) to determination of what sex should be assigned. The most common intersex surgery offered in childhood was amputation of the clitoris and widening of the vaginal opening to make the genitals of a girl with CAH appear more conformed to the expectations. However, by the late 1950s surgical techniques for transforming assigned male at birth patients to their preferred genitals were being developed in response to requests for such surgery from transgender patients.

Рост числа детских хирургов и "взросление над природой"

К 1960-м годам молодые специальности детской хирургии и детской урологии в детских больницах пользовались всеобщим признанием за то, что вывели хирургическое лечение врожденных дефектов у младенцев на новый уровень успеха и безопасности. Эти узкоспециализированные хирурги стали оперировать более широкий спектр врожденных дефектов в более раннем возрасте, добиваясь лучших результатов. Ранняя коррекция уменьшала социальную «инаковость» ребенка с заячьей губой, косолапостью, деформацией черепа или могла спасти жизнь младенцу с расщелиной позвоночника. Корректирующие операции на гениталиях в младенчестве оправдывались (1) убеждением, что операции на гениталиях менее эмоционально травматичны, если они проводятся до формирования долговременной памяти, (2) предположением, что устойчивая гендерная идентичность лучше поддерживается гениталиями, которые «соответствуют полу», (3) предпочтением родителей «быстрого решения» и (4) наблюдением многих хирургов, что соединительная ткань, кожа и органы младенцев заживают быстрее и с меньшим образованием рубцов, чем у подростков и взрослых. Однако одним из недостатков хирургического вмешательства в младенчестве было то, что оценить результаты с точки зрения сексуальной функции и гендерной идентичности во взрослом возрасте можно было лишь спустя десятилетия. В североамериканских и европейских обществах 1960-е годы ознаменовались началом «сексуальной революции», характеризующейся повышенным общественным интересом и обсуждением сексуальности, признанием ценности сексуальности в жизни людей, отделением сексуальности от репродукции благодаря большей доступности контрацепции, ослаблением многих социальных барьеров и запретов, связанных с сексуальным поведением, и социальным признанием женской сексуальности. В эту эпоху считалось, что гены и гормоны не оказывают существенного влияния на какие-либо аспекты психосексуального развития человека, гендерной идентичности или сексуальной ориентации. 1970-е и 1980-е годы, пожалуй, были десятилетиями, когда хирургия и хирургически поддерживаемая смена пола встречали наименьшую критику в академических кругах, в большинстве детских больниц и в обществе в целом. В этом контексте повышение способности людей, рожденных с аномалиями гениталий, вступать в «нормальные» гетеросексуальные отношения во взрослом возрасте приобрело все большее значение как цель медицинского лечения. Многие полагали, что ребенок не сможет стать счастливым взрослым, если его пенис слишком мал для введения во влагалище, или если ее влагалище слишком мало для принятия пениса. К 1970 году хирурги по-прежнему считали, что легче «выкопать углубление», чем «построить столб», но отказались от «варварских» клиторектомий в пользу «нервосберегающей» клиторальной рецессии и обещали оргазм, когда девочки вырастут. В учебниках по педиатрии, эндокринологии, хирургии, детской психологии и сексологии рекомендовалась смена пола мужчине с непоправимо деформированным или «слишком маленьким для стояния при мочеиспускании или проникновения во влагалище» пенисом, поскольку хирурги утверждали, что могут создать влагалище там, где его не было. Большинство этих генетически мужских пациентов, которым была назначена и хирургически проведена смена пола, имели экстрофию клоаки или крайний микропенис (обычно менее 1,5 см). В 1972 году Джон Мани опубликовал свой влиятельный труд о развитии гендерной идентичности и сообщил об успешной смене пола в возрасте 22 месяцев мальчика (Дэвида Раймера), который потерял пенис в результате хирургической ошибки. Этот эксперимент оказался не таким успешным, как утверждал Мани. Дэвид Раймер вырос как девочка, но никогда не идентифицировал себя как таковую. Академический сексолог Милтон Даймонд позже сообщил, что Раймер не идентифицировал себя как женщину с 9 до 11 лет и в 15 лет перешел к жизни как мужчина. Конкретный случай Дэвида Раймера и его отказ от женской гендерной идентичности, несмотря на социализацию и медикаментозное лечение как девочки, показал, что гендерная идентичность по своей сути биологична. Хирургические вмешательства и гормональная терапия, проведенные с Дэвидом Раймером, привели к развитию гендерной дисфории. Позже Раймер публично рассказал свою историю, чтобы предостеречь от подобных медицинских практик. Впоследствии он покончил с собой, страдая долгие годы от тяжелой депрессии, финансовой нестабильности и проблем в браке.

By the 1960s, the young specialties of pediatric surgery and pediatric urology at children's hospitals were universally admired for bringing infant birth defect surgery to new levels of success and safety. These specialized surgeons began to repair wider varieties of birth defects at younger ages with better results. Earlier correction reduced the social "differentness" of a child with a cleft lip, or club foot, or skull malformation, or could save the life of an infant with spina bifida. Genital corrective surgeries in infancy were justified by (1) the belief that genital surgery is less emotionally traumatic if performed before the age of long term memory, (2) the assumption that a firm gender identity would be best supported by genitalia that "looked the part," (3) the preference of parents for an "early fix," and (4) the observation of many surgeons that connective tissue, skin, and organs of infants heal faster, with less scarring than those of adolescents and adults. However, one of the drawbacks of surgery in infancy was that it would be decades before outcomes in terms of adult sexual function and gender identity could be assessed. In North American and European societies, the 1960s saw the beginning of the "sexual revolution", characterized by increased public interest and discussion about sexuality, recognition of the value of sexuality in people's lives, the separation of sexuality from reproduction by increasing availability of contraception, the lessening of many social barriers and inhibitions related to sexual behavior, and social acknowledgment of women's sexuality. In this era, genes and hormones were thought not to have a strong influence on any aspect of human psychosexual development, gender identity, or sexual orientation. The 1970s and 1980s were perhaps the decades when surgery and surgery supported sex reassignment were most uncritically accepted in academic opinion, in most children's hospitals, and by society at large. In this context, enhancing the ability of people born with abnormalities of the genitalia to engage in "normal" heterosexual intercourse as adults assumed increasing importance as a goal of medical management. Many felt that a child could not become a happy adult if his penis was too small to insert in a vagina, or if her vagina was too small to receive a penis. By 1970, surgeons still considered it easier to "dig a hole" than "build a pole", but had abandoned "barbaric" clitorectomies in favor of "nerve sparing" clitoral recession and promised orgasms when the girls grew up. Pediatric endocrinology, surgery, child psychology, and sexuality textbooks recommended sex reassignment for a male whose penis was irreparably malformed or "too small to stand to urinate or penetrate a vagina," because the surgeons claimed to be able to construct vaginas where none existed. The majority of these genetic males who were reassigned and surgically converted had cloacal exstrophy type malformations or extreme micropenis (typically less than 1.5 cm). In 1972 John Money published his influential text on the development of gender identity, and reported successful reassignment at age 22 months of a boy (David Reimer) who had lost his penis to a surgical accident. This experiment proved not to be as successful as Money claimed. David Reimer grew up as a girl, but never identified as one. Academic sexologist Milton Diamond later reported that Reimer failed to identify as female since the age of 9 to 11, making the transition to living as a male at age 15. The specific case of David Remier and his rejection of female gender identity despite being socialized and medicalized as a girl showed gender identity as inherently biological. The surgeries and hormone replacement on David Remier caused the development of gender dysphoria. Reimer later went public with his story to discourage similar medical practices. He later died by suicide, owing to suffering years of severe depression, financial instability, and a troubled marriage.

Возникают осложнения

В течение 1980-х годов учебники по детской хирургии рекомендовали определение женского пола и феминизирующую реконструктивную хирургию для младенцев XY с крайне неразвитым половым членом. Тем не менее, в 1980-х годах ряд факторов начал приводить к снижению частоты определенных видов операций на половых органах. Педиатрические эндокринологи осознали, что у некоторых мальчиков с микропенисом наблюдается дефицит гормона роста, который можно скорректировать гормональной терапией, а не хирургическим вмешательством, и в течение следующего десятилетия появились сообщения о том, что исход для мальчиков с микропенисом, не перенесших операцию, в зрелом возрасте оказался не таким плохим, как ожидалось. Хотя учебники медленно отражали эти изменения, к 1990-м годам количество операций по смене пола при изолированном микропенисе значительно сократилось. В 1980-х годах исследования на животных и людях начали предоставлять доказательства того, что половые гормоны играют важную роль в раннем развитии, способствуя или ограничивая проявление полового диморфизма в поведении взрослых и даже формированию гендерной идентичности. Были опубликованы примеры очевидного влияния андрогенов на формирование гендерной идентичности у людей XY с дефицитом 5-альфа-редуктазы в Доминиканской Республике, а также сообщения о маскулинизированном поведении у девочек с врожденной гиперплазией надпочечников (ВГН) и неудовлетворительных сексуальных результатах у взрослых женщин с ВГН. Многие эндокринологи стали сомневаться в том, что смена пола генетически мужских особей на женский – это лишь вопрос воспитания и внешности, или что новые методы уменьшения клитора будут более эффективными, чем клиторопластика. Однако феминизирующая реконструктивная хирургия продолжала рекомендоваться и проводиться на протяжении 1990-х годов большинству вирилизованных девочек с ВГН, а также младенцам с неясным полом из-за синдрома нечувствительности к андрогенам, гонадальной дисгенезии и некоторым младенцам XY с серьезными врожденными дефектами половых органов, такими как клоакальная экстрофия. Маскулинизирующая реконструктивная хирургия продолжалась у мальчиков с тяжелой гипоспадией и другими вышеупомянутыми состояниями, с постоянными модификациями и усовершенствованиями, направленными на снижение числа неудовлетворительных результатов.

Throughout the 1980s pediatric surgery textbooks recommended female assignment and feminizing reconstructive surgery for XY infants with a severely inadequate phallus. Nevertheless, in the 1980s several factors began to induce a decline in the frequency of certain types of genital surgery. Pediatric endocrinologists had realized that some boys with micropenis had deficiency of growth hormone which could be improved with hormones rather than surgery, and over the next decade a couple of reports suggested adult outcome as males was not as bad as expected for the boys with micropenis who had not had surgery. Although textbooks were slower to reflect the change, few reassignment surgeries for isolated micropenis were carried out by the 1990s. In the 1980s research in both animals and humans began to provide evidence that sex hormones play an important role in early life in promoting or constraining adult sex dimorphic sexual behavior and even gender identity. Examples of apparent androgen determination of gender identity in XY people with 5 alpha reductase deficiency in the Dominican Republic had been published, along with reports of masculinized behavior in girls with congenital adrenal hyperplasia (CAH), and unsatisfactory sexual outcomes in adult women with CAH. Many endocrinologists were becoming skeptical that reassignment of genetic males to females was just a matter of learning and appearance, or that the newer clitoral reductions would be more successful than clitoral recessions. However, feminizing reconstructive surgery continued to be recommended and performed throughout the 1990s on most virilized infant girls with CAH, as well as infants with ambiguity due to androgen insensitivity syndrome, gonadal dysgenesis, and some XY infants with severe genital birth defects such as cloacal exstrophy. Masculinizing reconstructive surgery continued on boys with severe hypospadias and the other conditions outlined above, with continued modifications and refinements intended to reduce unsatisfactory outcomes.

Защитники прав пациентов говорят

К 1990 году биологические факторы стали упоминаться в связи с широким спектром человеческих поведенческих реакций и личностных характеристик. Идея о том, что культура объясняет все различия между мужчинами и женщинами, казалась такой же устаревшей, как психотерапия гомосексуальности. Около 1993 года началась более резкая и всеобъемлющая переоценка реконструктивной генитальной хирургии, вызванная сочетанием факторов. Одним из основных факторов стал рост пациентских организаций, выражавших недовольство различными аспектами своего предыдущего лечения. Общество интерсекс-людей Северной Америки (Intersex Society of North America) было наиболее влиятельной и последовательной организацией, выступавшей за отсрочку генитальной хирургии до тех пор, пока ребенок не достигнет возраста, когда сможет четко выразить свою гендерную идентичность и дать осознанное согласие на операцию. Рекомендации, поступавшие от этих групп, варьировались от вполне приемлемых (прекращение стигматизации и секретности, предоставление более точной информации и консультирование) до радикальных (присвоение интерсекс-младенцам третьего пола или вообще отсутствие половой принадлежности). Подчеркивалось, что наличие аномальных гениталий само по себе не является медицинским кризисом. Протесты пациентских организаций встречали сопротивление. В ответ на демонстрацию, организованную членами Общества интерсекс-людей Северной Америки у здания Американской академии педиатрии во время ежегодной конференции в октябре 1996 года, академия опубликовала пресс-релиз, в котором заявила: Академия глубоко обеспокоена эмоциональным, когнитивным и формированием позитивного образа тела у интерсекс-людей и считает, что своевременная генитальная хирургия помогает минимизировать эти проблемы. Исследования детей с неоднозначными гениталиями показали, что восприятие человеком своего сексуального тела во многом определяется социализацией, и дети, у которых генетический пол не соответствует внешним половым признакам, могут быть успешно воспитаны как представители любого пола, если этот процесс начат до 2,5 лет. Лечение и понимание интерсекс-состояний значительно улучшились, особенно за последние несколько десятилетий. Помимо игнорирования мнения пациентов, врачи, занимающиеся лечением интерсекс-состояний, располагали крайне ограниченными данными о долгосрочных результатах, подтверждающими их утверждения. В 1997 году была опубликована история болезни пациента, которую невозможно было проигнорировать. Трагическая история Дэвида Реймера, широко освещенная как в научно-популярной, так и в медицинской литературе, была воспринята общественностью и многими врачами как поучительный пример медицинской самонадеянности, бессмысленности попыток изменить природу воспитанием, важности ранних гормонов для развития мозга, а также рисков и ограничений хирургического вмешательства. Некоторые врачи предложили ввести мораторий на хирургическую коррекцию пола у детей, особенно у мальчиков с недостаточной вирилизацией, из-за отсутствия данных, подтверждающих, что воспитание или внешний вид гениталий играют значительную роль в формировании гендерной идентичности. Эти специалисты рекомендовали откладывать операцию до тех пор, пока пациент, достигнув подросткового возраста, не примет осознанное решение, чтобы сохранить сексуальную чувствительность. Аналогичные споры возникали в Европе и Латинской Америке. В 1999 году Конституционный суд Колумбии ограничил право родителей давать согласие на генитальную хирургию у младенцев с интерсекс-состояниями. Ряд правозащитных организаций выступают против многих видов генитальной хирургии, проводимой в детстве. В 2001 году британские хирурги высказались за отсрочку вагинопластики до достижения совершеннолетия, ссылаясь на неудовлетворительные результаты у женщин, которым операция была проведена в младенчестве.

By 1990, biological factors were being reported for a wide variety of human behaviors and personality characteristics. The idea that culture accounted for all the differences between men and women seemed as obsolete as psychotherapy for homosexuality. A more abrupt and sweeping re evaluation of reconstructive genital surgery began about 1993, triggered by a combination of factors. One of the major factors was the rise of patient advocacy groups that expressed dissatisfaction with several aspects of their own past treatments. The Intersex Society of North America was the most influential and persistent, and advocated postponing genital surgery until a child is old enough to display a clear gender identity and consent to the surgery. Recommendations from these voices ranged from the unexceptionable (ending shame and secrecy, and providing more accurate information and counseling) to the radical (assigning a third sex or no sex at all to intersex infants). The idea that possession of abnormal genitalia in and of itself does not constitute a medical crisis was stressed. The claims of advocacy groups have been resisted. In response to a demonstration by members of the Intersex Society of North America outside the annual conference of the American Academy of Pediatrics in October 1996, the academy issued a press statement stating that:
The Academy is deeply concerned about the emotional, cognitive, and body image development of intersexuals, and believes that successful early genital surgery minimizes these issues. Research on children with ambiguous genitalia has shown that a person's sexual body image is largely a function of socialization, and children whose genetic sexes are not clearly reflected in external genitalia can be raised successfully as members of either sexes if the process begins before 2 1/2 years. Management and understanding of intersex conditions has significantly improved, particularly over the last several decades

In addition to ignoring patients' voices, physicians involved in intersex care had embarrassingly little long term outcome data to support their claims. In 1997 a patient account was published which could not be ignored. David Reimer's tragic story, told in both popular and medical publications, was widely interpreted by the public and many physicians as a cautionary tale of medical hubris, of the folly of attempting to foil nature with nurture, of the importance of early hormones on brain development, and the risks and limitations of surgery. Some clinicians proposed a moratorium on pediatric sex reassignment, particularly of undervirilized males as females, due to a lack of data that rearing or appearance of genitalia play a major part in gender identity development. Those clinicians encouraged delaying surgery until elected by adolescents to preserve sexual sensitivity. Similar controversy occurred in Europe and Latin America. In 1999 Colombia's constitutional court limited the ability of parents to consent to genital surgery for infants with intersex conditions. A number of advocacy groups argue against many forms of genital surgery in childhood. In 2001, British surgeons argued for deferring vaginoplasty until adulthood on grounds of poor outcomes for women who were operated on as infants.

Последние события

Такие организации, как Швейцарская национальная консультативная комиссия по биомедицинской этике, австралийский Сенат, Совет Европы, Всемирная организация здравоохранения и Управление Верховного комиссара ООН по правам человека, а также специальный докладчик по вопросам пыток, опубликовали доклады с призывами к изменениям в клинической практике и прекращению вредоносных практик. В 2011 году Кристиан Веллинг выиграла первое успешное дело против хирурга за хирургическое вмешательство, проведенное без согласия пациентки. Региональный суд Кельна (Германия) присудил ей компенсацию в размере 100 000 евро. В апреле 2015 года Мальта стала первой страной, признавшей право на телесную неприкосновенность и физическую автономию, а также запретившей неконсенсуальные изменения половых признаков. Этот закон получил широкую поддержку со стороны организаций гражданского общества. В 2017 году Human Rights Watch и Interact Advocates for Intersex Youth опубликовали отчет, в котором задокументированы негативные последствия медицински необоснованных операций на интерсекс-детях в США, а также давление, оказываемое на родителей с целью получения согласия на эти операции без предоставления полной информации. В 2018 году законодательное собрание штата Калифорния приняло резолюцию, осуждающую данную практику. В том же году Amnesty International опубликовала отчет о положении интерсекс-людей в Дании и Германии и запустила кампанию в защиту прав интерсекс-людей под названием: "Прежде всего, не навреди: обеспечение прав детей, рожденных с интерсекс-вариациями". 28 июля 2020 года Детская больница Лури стала первым детским госпиталем в Соединенных Штатах, прекратившим проведение медицински необоснованных косметических операций на интерсекс-младенцах и публично принесшим извинения интерсекс-людям, пострадавшим от подобных операций в прошлом.