Водная катастрофа в Уокертоне: вспышка E. coli в Канаде

Введение

2000 год, загрязнение воды в Онтарио, Канада

Вспышка E. coli в Уолкертоне была вызвана загрязнением питьевой воды в Уолкертоне, Онтарио, Канада, бактериями E. coli и Campylobacter jejuni. Загрязнение водоснабжения произошло из-за ненадлежащей очистки воды после сильных дождей в конце апреля и начале мая 2000 года, которые привели к попаданию бактерий из навоза близлежащего крупного рогатого скота, использовавшегося для удобрения посевов, в неглубокий водоносный горизонт близлежащей скважины. Первый зарегистрированный случай был зафиксирован 17 мая. Загрязнение вызвало гастроэнтерит, в результате которого заболели более 2000 человек и погибли семь. Впоследствии заместитель главного судьи Онтарио Деннис О’Коннор возглавил расследование вспышки, получившее название расследование Уолкертона. Операторы Walkerton Public Utilities Commission Стэн и Фрэнк Коэбель, ни один из которых не имел специального образования, были приговорены 20 декабря 2004 года после признания вины в совершении правонарушения, связанного с загрязнением. Стэн был приговорен к одному году тюремного заключения, а Фрэнк – к девяти месяцам домашнего ареста. В результате правительство ввело более строгие нормы очистки воды.

Городское прошлое

Уолкертон, Онтарио – небольшой поселок в муниципалитете Броктон, к северо-западу от Торонто. Он является административным центром Броктона, с которым был объединен в 1999 году, и административным центром округа Брюс. Численность населения Уолкертона в 1996 году составляла 5036 человек. К моменту событий 2000 года питьевая вода города поступала из трех хлорированных скважин, расположенных к западу и юго-западу от города. Скважинами владела и управляла Комиссия общественных коммунальных услуг Уолкертона (PUC), которой руководил Стэн Кобель, а операциями управлял бригадир Фрэнк Кобель.

Период заражения

Используя знания о типичных инкубационных периодах бактерий E. coli O157:H7 (в среднем 3–4 дня) и Campylobacter (в среднем 2–5 дней) и отсчитывая время назад от момента первого появления симптомов в сообществе, исследователи определили, что большинство инфицированных членов сообщества подверглись воздействию бактерий в период с 13 по 16 мая, и, таким образом, загрязнение, вероятно, попало в источник водоснабжения около 12 мая. Весной 2000 года система Уолкертона обычно черпала большую часть воды из одной скважины за раз, чередуя неравномерно между скважинами 5, 6 и 7. Скважина 7 была отключена в период с 10 марта по 2 мая, работала в одиночку с 2 по 9 мая, прежде чем снова отключиться, а затем использовалась снова в период с 15 по 19 мая. С 9 по 13 мая скважина №5 обеспечивала основную часть воды Уолкертона, дополняемую с 10 по 13 мая скважиной №6. Хотя скважина 7 работала без хлорирования с 3 по 9 мая, экспертная оценка графика откачки скважины 7 и отсутствия физических уязвимостей к загрязнению пришла к выводу, что она вряд ли была вовлечена в вспышку. Скважина №6, которая, согласно записям, была выведена из эксплуатации начиная с 13 мая, также была признана маловероятным источником загрязнения, основываясь на ее местоположении и характеристиках.

Источник загрязнения

Непосредственно к югу и западу от скважины 5 располагались сельскохозяйственные земли, используемые для разведения крупного рогатого скота, занимающие четыре участка (18–21, с запада на восток). 22 апреля 2000 года, после сильных дождей 20–21 апреля, навоз крупного рогатого скота был использован для удобрения посевов на участке 20, ближайший край которого находился примерно от скважины 5. Впоследствии навоз был заделан в почву участка 20 с помощью дисковой бороны. Попадание в апреле навоза, загрязненного E. coli, во влажную и прохладную почву вблизи скважины 5 создало для бактерий идеально подходящую среду для выживания. Последующие сильные дожди общим объемом выпали между 8 и 12 мая, что привело к проникновению бактерий глубже в почву вблизи скважины 5. В ходе дальнейшего расследования вспышки эксперты экспертной группы комиссии Уолкертона пришли к выводу, что загрязненная навозом вода, вероятно, просочилась в водоносный горизонт, лежащий под скважиной 5, хотя не исключалась возможность того, что источником бактерий был поверхностный сток, а не загрязненные грунтовые воды. Навоз крупного рогатого скота, даже при соблюдении лучших практик, обычно содержит фекальные колиформные бактерии, включая E. coli. В последующем правительственном отчете было заключено, что хозяйство соблюдало все лучшие практики безопасности и содержания в отношении хранения и использования навоза, и что, хотя загрязнение E. coli почти наверняка произошло из-за использования навоза фермой, оператор фермы не виноват в загрязнении скважины.

Вспышка

С 17 мая 2000 года в школах Уолкертона отмечался рост числа пропусков занятий. В этот день в больнице Уолкертона были госпитализированы семь детей с желудочно-кишечными расстройствами, включающими спазмы и диарею. Заболевания поначалу не были расценены как закономерность, и о них не сообщили в медицинское управление Брюса, Грея и Оуэн-Саунда, ответственное за общественное здравоохранение в округах Грей и Брюс. 18 мая двадцать учеников отсутствовали в школе имени Матери Терезы в Уолкертоне; на следующий день их число возросло до двадцати пяти, еще четверо были отправлены домой из школы имени Матери Терезы, а восемь – из государственной школы Уолкертона. Рост числа заболеваний в населенном пункте стал еще более очевидным 19 мая, когда педиатр и дом престарелых сообщили о вспышках гастроэнтерита среди своих подопечных. К 20 мая больница Уолкертона получила более ста звонков от жителей города о случаях гастроэнтерита и оказала помощь десяткам других в отделении скорой помощи. Врачи и медицинские работники, понимая, что наблюдаемые симптомы гастроэнтерита соответствуют возможной инфекции E. coli, начали собирать образцы кала у заболевших пациентов. Когда специалисты по общественному здравоохранению сопоставили имеющиеся данные, выяснилось, что в трех районных больницах зарегистрированы случаи пациентов с симптомами гастроэнтерита. Больница Уолкертона зафиксировала наибольшее количество таких пациентов: по меньшей мере двадцать человек обратились в отделение скорой помощи с кровавой диареей 20 мая, а еще двое были госпитализированы с обезвоживанием, вызванным диареей. В больницах двух соседних городов в каждой был зарегистрирован один случай кровавой диареи.

Первоначальный ответ общественного здравоохранения

20 мая были завершены первоначальные лабораторные исследования образцов фекалий, поступивших накануне. E. coli O157 была обнаружена как минимум в одном образце из больницы Оуэн-Саунд; когда представители органов здравоохранения связались с другими больницами системы Брюс-Грей, они выяснили, что все они принимают пациентов с желудочно-кишечными расстройствами, характерными для инфекции E. coli. Вероятность заражения E. coli изменила план лечения пациентов, обращавшихся в эти больницы или к местным врачам; препараты, замедляющие моторику кишечника, которые обычно назначают при диарее, не связанной с E. coli, на самом деле могли усугубить состояние пациентов, у которых диарея была вызвана инфекцией E. coli, и любой пациент, зараженный E. coli O157, подвергался риску развития потенциально смертельного гемолитического уремического синдрома. Дэвид Паттерсон, помощник директора по охране здоровья в отделении здравоохранения Брюс-Грей-Оуэн-Саунд (BGOSHU), немедленно связался с Беверли Миддлтон, инспектором общественного здравоохранения в офисе отделения здравоохранения Оуэн-Саунд, и оба чиновника начали передавать информацию местным медицинским учреждениям о правильном лечении гастроэнтерита, вызванного кишечной палочкой. Позже в тот же день Паттерсон попросил Джеймса Шмидта, коллегу Миддлтон из отделения здравоохранения Уолкертона, связаться с Комиссией по коммунальным услугам Уолкертона (PUC) и получить информацию об уровне хлорирования в системе водоснабжения. Стэн Кобель (менеджер PUC) сообщил Шмидту, что остаточное содержание хлора в распределительной сети составляло от 0,1 до 0,4 частей на миллион; из-за недостатка знаний в области хлорирования воды Паттерсон пришел к выводу, что наличие остаточного хлора в любом количестве указывает на отсутствие загрязнения в системе водоснабжения. Он продолжил поиски других возможных источников E. coli. В течение 20 мая Паттерсон заверил членов сообщества и других следователей в том, что вода в Уолкертоне не может быть источником вспышки; сотрудники BGOSHU также настоятельно рекомендовали PUC опубликовать пресс-релиз, заверяющий общественность в безопасности воды.

On May 20, early laboratory testing was completed on fecal samples submitted the day before. E. coli O157 was found in at least one sample from the Owen Sound Hospital; when health officials contacted other hospitals in the Bruce Grey system, they found that all were handling patients with gastrointestinal ailments consistent with E. coli infection. Potential E. coli infection changed the treatment plan for patients reporting to these hospitals or to local doctors; anti motility medication that would typically be prescribed to patients suffering from diarrhea unrelated to E. coli could in fact exacerbate the condition of patients whose diarrhea was due to E. coli infection, and any patient infected with E. coli O157 was at risk for potentially fatal hemolytic uremic syndrome. David Patterson, the Assistant Director of Health Protection at Bruce Grey Owen Sound Health Unit (BGOSHU), immediately contacted Beverly Middleton, a public health inspector in the Owen Sound office of the Health Unit, and the two officials began passing along information to local medical facilities about how to properly treat E. coli based gastroenteritis. Later the same day, Patterson asked James Schmidt, Middleton's counterpart in the Walkerton Health Unit, to contact the Walkerton Public Utilities Commission (PUC) and obtain information on chlorination levels in the water system. Stan Koebel (PUC manager) informed Schmidt that chlorine residuals in the distribution system were 0.1 to 0.4 parts per million; based on lack of familiarity with water chlorination, Patterson concluded that the presence of chlorine residuals at any level indicated that the water system was free of contamination. He proceeded with investigating other possible sources for the E. coli. Throughout May 20, Patterson expressed his understanding to community members and other investigators that Walkerton's water could not be the source of the outbreak; BGOSHU personnel also urged the PUC to issue a press release assuring the public of the safety of the water.

Первоначальный ответ Комиссии коммунальных услуг

К 18 мая уже начали распространяться слухи о том, что вода из водопроводной системы Уолкертона (PUC) является причиной болезни, которой страдали все больше и больше жителей. Сотрудники PUC также начали получать звонки с вопросами о безопасности городской воды. 19 мая представители органов общественного здравоохранения связались с PUC Уолкертона, чтобы узнать о возможной связи системы водоснабжения с распространением гастроэнтерита; им ответили, что питьевая вода в городе "в порядке". После разговора с представителями органов здравоохранения в тот же день, Стэн Коубел (директор PUC) начал промывку системы и увеличение уровня хлорирования, процедуры, которые он описал Дэвиду Паттерсону как "предупредительные". Промывка продолжалась и 20 мая; записи Коубела за этот день показывают резкое увеличение остаточного содержания хлора, однако позже выяснилось, что Коубел, вероятно, проводил анализы неправильно, и результаты хлорирования были завышены. В тот же день Коубел вновь включил скважину №5, которая не подавала воду в Уолкертон с 15 мая. Скважина была отключена в 1:15 ночи 21 мая. В последующем отчете главного судьи провинции Онтарио, Денниса О’Коннора, было заключено, что к 19 мая Коубел знал о результатах анализов воды, проведенных 15 мая, которые указывали на загрязнение, и его действия по промывке системы сильно хлорированной водой из скважины №7 19 мая были предприняты в надежде устранить загрязнение до проведения дополнительных анализов. Важно отметить, что Коубел не сообщил инспекторам здравоохранения, с которыми он разговаривал 19 и 20 мая, никакой информации о неблагоприятных результатах анализов или о том, что он знал, что скважина №7 подавала нехлорированную воду в систему с 15 по 19 мая. О’Коннор интерпретировал это не как случайное упущение, а как преднамеренную попытку Коубела скрыть известные ему ненадлежащие и потенциально опасные практики в его ведомстве. При этом Коубел продолжал употреблять воду, поставляемую PUC, и разрешал своей семье делать то же самое, не проявляя видимой обеспокоенности по поводу ее безопасности; О’Коннор пришел к выводу, что, хотя Коубел знал о загрязнении системы, он не понимал, что бактерии E. coli, вызывающие загрязнение, потенциально смертельны. 20 мая Роберт Маккей, сотрудник PUC, находившийся в то время в отпуске по болезни, анонимно связался с Центром реагирования на разливы Министерства окружающей среды (SAC), чтобы сообщить о возможных проблемах с водоснабжением Уолкертона; наблюдая за использованием пожарных гидрантов для промывки системы, он пришел к выводу, что промывка может быть связана с продолжающейся вспышкой заболевания в городе и почувствовал необходимость сообщить о своих подозрениях. Маккей также сообщил в SAC, что вода в Уолкертоне не прошла "лабораторные испытания", но не смог предоставить подробностей о том, какой показатель качества воды вызвал неудачу. Позже, 20 мая, Маккей попытался напрямую связаться с Министерством здравоохранения по поводу своих подозрений, но не смог связаться ни с одним сотрудником, уполномоченным решать вопросы, касающиеся Уолкертона; надеясь ускорить реакцию правительства, он снова позвонил в SAC, чтобы сообщить о своем знании о том, что PUC Уолкертона использует "нелицензированного оператора". В ответ на эту информацию сотрудники SAC в тот же день связались с PUC Уолкертона для получения информации о возможных неблагоприятных результатах анализов воды. Стэн Коубел признал перед Министерством окружающей среды (MOE), что "у нас были отдельные [неблагоприятные пробы]" из-за предыдущих строительных работ, но что промывка системы проводилась только в качестве "меры предосторожности". Сотрудник MOE, разговаривавший с Коубелом, предположил, что это означает, что все неблагоприятные пробы воды из Уолкертона были получены в прошлом, и составил соответствующий отчет о разговоре; Коубел снова не упомянул, что он знал о текущих результатах анализов, которые указывали на наличие E. coli и фекальных колиформ.

By May 18, rumours were already circulating that Walkerton Public Utilities Commission (PUC) water was the cause of the illness increasing numbers of residents were suffering. Staff at the PUC had also begun receiving calls enquiring as to the safety of town water. On May 19, public health officials contacted the Walkerton PUC about the possibility of the water system being involved in transmission of the gastroenteritis; they were told that the town's drinking water was "okay". After speaking to public health officials that day, Stan Koebel (PUC manager) began the process of flushing the system and increasing chlorination levels, procedures he described to David Patterson as "precautionary". This flushing continued into May 20; Koebel's testing records from that day note sharply increased chlorine residual levels, though evidence later indicated that Koebel's testing had likely been done improperly and thus returned higher than reality chlorination results. The same day, Koebel returned Well 5, which had not been feeding Walkerton's water supply since May 15, to service. The well was then turned off at 1:15 a. m. on May 21. Chief Justice of Ontario Dennis O'Connor's later report on the event concluded that by May 19, Koebel was aware that the May 15 testing of water in the Walkerton system had returned results that indicated contamination, and his action to flush the system with heavily chlorinated water from Well 7 on May 19 was taken in the hopes of eradicating the contamination before further tests could be conducted. Significantly, Koebel did not disclose to the health inspectors to whom he spoke on May 19 or May 20 any information about known adverse test results or the fact that he knew Well 7 had been providing unchlorinated water to the system from May 15 to May 19. O'Connor's report interpreted this not as an act of accidental omission, but as a deliberate attempt by Koebel to conceal what he knew to be substandard and potentially unsafe practices in his department. At the same time, however, Koebel continued to consume PUC served water and allow his family to do the same with no apparent concern about its safety; O'Connor concluded that while Koebel knew the system was contaminated, he did not understand that the E. coli bacteria causing the contamination were potentially deadly. On May 20, Robert McKay, a PUC employee who was on medical leave at the time, anonymously contacted the Ministry of the Environment's Spills Action Centre (SAC) to report potential issues with the Walkerton water supply; after observing fire hydrants being used for system flushing, he had concluded that the flushing may have been related to the ongoing illness outbreak in the community and felt that he needed to report his conclusion. McKay also reported to the SAC that Walkerton water had failed "lab tests", but he was unable to provide detail about what aspect of the water quality had caused the failure. Later in the day on May 20, McKay attempted to contact the Ministry of Health directly about his suspicions, but was unable to get in contact with anyone empowered to handle issues in Walkerton; hoping to speed up government response time, he phoned the SAC again to report his knowledge that the Walkerton PUC was using an "unlicensed operator". SAC employees, in response to this information, contacted the Walkerton PUC the same day for information on possible adverse water testing results. Stan Koebel acknowledged to the Ministry of the Environment (MOE) that "we've had the odd [adverse sample]" due to previous construction work but that the system flushing was occurring only as "a precaution". The MOE employee who spoke to Koebel believed that this meant any adverse samples of Walkerton water were in the past, and filed his subsequent report of the conversation accordingly; Koebel had again failed to note that he was aware of current test results that showed evidence of E. coli and fecal coliforms.

События 21 мая

Утренние новости на общественном радио 21 мая содержали заявление доктора Мюррея МакКвигга, главного врача Уолкертона, отражающее тогдашнее понимание медицинских следователей о том, что система водоснабжения Уолкертона считалась безопасной и не была причастна к вспышке. В заявлении МакКвигга также утверждалось, что E. coli "маловероятно" является источником вспышки гастроэнтерита. Однако к 12:00 21 мая результаты лабораторных исследований подтвердили достаточное количество случаев E. coli O157 у пациентов с гастроэнтеритом в регионе, чтобы Брюс-Грей-Оуэн-Саундское управление здравоохранения (BGOSHU) объявило о существовании инфекционной вспышки, вызванной заражением E. coli O157. Управление здравоохранения присвоило вспышке номер и предупредило соседние органы здравоохранения о ситуации, а также уведомило различные правительственные и административные органы, расположенные в Уолкертоне, включая Комиссию по коммунальным услугам Уолкертона (PUC). Вскоре после получения окончательных результатов лабораторных исследований МакКвигг, представляя BGOSHU, связался с Дэвидом Томпсоном, мэром Броктона, муниципалитета, которому подчинен Уолкертон. По словам МакКвигга, в ходе разговора он предупредил Томпсона о том, что жители заболевают потенциально смертельными инфекциями, вызванными E. coli; по словам Томпсона, E. coli в разговоре не упоминалась, и у него сложилось впечатление, что болезни не представляют непосредственной угрозы для здоровья населения. Несмотря на противоречивые воспоминания о разговоре, впоследствии и МакКвигг, и Томпсон согласились, что не было запроса о том, чтобы мэр предпринял какие-либо действия в ответ на заболевания; план Броктона по чрезвычайным ситуациям не был приведен в действие, и Томпсон не обращался ни в одно государственное учреждение за информацией или помощью. Учитывая, что вспышка продолжалась и достоверной информации об источнике загрязнения еще не было, BGOSHU выпустило предостерегающее уведомление о кипячении воды (BWA) для населения, которое должно было распространяться только через местные радиостанции. Местные телеканалы и национальное радио CBC не были уведомлены об этом; в тот день бумажная версия уведомления населению не распространялась. Местная радиостанция CKNX FM, полагая, что BWA является лишь предостережением, сообщала об уведомлении примерно каждый час, начиная с 13:30, а не быстрее, как они позже заявили, что могли бы, если бы им было ясно значение объявления. В результате ограниченного распространения информации о BWA большая часть населения оставалась в неведении об уведомлении о кипячении воды до 21 мая. Примерно в то же время, когда BWA впервые транслировалось, Дэвид Паттерсон (заместитель директора по охране здоровья в BGOSHU) связался с Центром реагирования на разливы (SAC) Министерства окружающей среды (MOE), чтобы официально сообщить о вспышке E. coli в Уолкертоне. Пол Уэбб, сотрудник SAC, принявший звонок Паттерсона, упомянул, что ранее с ними связался анонимный источник (Роберт МакКей) по поводу качества воды, поступающей из PUC Уолкертона. Мужчины обсудили заверения PUC в безопасности их воды, и звонок закончился без каких-либо действий. Однако вскоре после этого Паттерсон снова связался со Стэном Кобелем, менеджером PUC Уолкертона. Кобель выразил обеспокоенность по поводу уведомления о кипячении воды и того факта, что PUC не был уведомлен о нем заранее. Он попросил совета Паттерсона о лучших дальнейших шагах; Паттерсон предложил увеличить уровень хлорирования в системе. В тот же день после обеда Центр реагирования на разливы напрямую связался со Стэном Кобелем (менеджером PUC), чтобы обсудить текущие события; Кобель снова не упомянул о предыдущих неблагоприятных результатах тестирования. В последующих показаниях он признал, что это было преднамеренное упущение; в отчете О'Коннора было заключено, что Кобель надеялся, что когда 23 мая будут собраны новые образцы, они покажут чистые результаты и снимут с него ответственность. Стен и Фрэнк Кобель снова провели часть дня 21 мая, промывая систему. В 14:30 21 мая BGOSHU созвала оперативную группу для реагирования на вспышку. После обсуждения группа решила напрямую уведомить учреждения, находящиеся в зоне риска или вовлеченные в ситуацию, включая больницы, об уведомлении о кипячении воды. Больница Уолкертона получила уведомление в 15:30 того же дня. До этого, несмотря на многочисленные контакты с сотрудниками BGOSHU, персонал больницы не знал о потенциальной опасности, исходящей от воды из Уолкертона; в некоторых случаях персоналу больницы было конкретно сказано, что вода не является причиной вспышки. Министерство окружающей среды формально получило уведомление о вспышке через сообщение, оставленное на автоответчике сотрудника Филипа Бая. Однако Бай не понял значимости присутствия E. coli в воде Уолкертона и, полагая, что меры, принятые органами здравоохранения, достаточны для борьбы с загрязнением, он в тот день не передал эту новость в подразделение MOE по реагированию на чрезвычайные ситуации. На фоне растущего числа заболевших в обществе — к вечеру 21 мая 270 человек обратились в больницу Уолкертона с симптомами гастроэнтерита, а одного пациента пришлось транспортировать по воздуху в Лондон, Онтарио, для лечения — большинство вовлеченных лиц воспринимали ситуацию как все более серьезную. Вечером BGOSHU связался с министром здравоохранения и главным врачом провинции Онтарио. В Министерство здравоохранения были направлены запросы об отправке эпидемиолога и персонала для оказания помощи в лечении пациентов с гастроэнтеритом в регионе Уолкертон; сотрудники здравоохранения начали поиск оборудования, которое потребуется для лечения пациентов с E. coli, у которых инфекция перейдет в гемолитический уремический синдром (ГУС). Дэвид Паттерсон распорядился провести дополнительное тестирование воды в Уолкертоне, отправив Джеймса Шмидта для сбора образцов воды из различных источников в Уолкертоне, включая "предприятия общественного питания, больницы и офис управления здравоохранения". Паттерсон получил образцы, собранные Шмидтом, и ночью доставил их в Лондон. Образцы были получены Лондонской региональной лабораторией общественного здравоохранения в 00:45 22 мая; было приказано провести еще одну серию отбора проб на следующий день.

Morning news reports on public radio on May 21 carried a statement by Dr. Murray McQuigge, Walkerton's Medical Officer of Health, reflecting medical investigators' then current understanding that Walkerton's water system was presumed to be secure and not involved in the outbreak. McQuigge's quoted opinion also characterized E. coli as "unlikely" to be the source of the gastroenteritis outbreak. By 12 p. m. on May 21, however, laboratory results had confirmed enough cases of E. coli O157 in area gastroenteritis patients to merit a declaration by the Bruce Grey Owen Sound Health Unit (BGOSHU) that an infective outbreak existed and was being caused by E. coli O157 contamination somewhere. The Health Unit issued an outbreak number and alerted neighbouring health units of its situation, as well as notifying a variety of Walkerton centred government and management bodies, including the Walkerton Public Utilities Commission (PUC).1. Shortly after the definitive laboratory results were received, McQuigge, representing BGOSHU, contacted David Thompson, the mayor of Brockton, Walkerton's parent municipality. According to McQuigge, the conversation involved McQuigge alerting Thompson to the fact that community members were falling ill with potentially fatal E. coli infections; according to Thompson, E. coli was not mentioned in the conversation and he was left with the impression that the illnesses presented no imminent threat to public health. Despite their conflicting memories of the conversation, both McQuigge's and Thompson's later testimonies agreed that there had been no request issued that the mayor take action in response to the illnesses; Brockton's emergency plan was not put into action, and Thompson did not contact any public agencies to seek either information or action. Given that the outbreak was continuing and that no reliable information was yet available about the source of the contamination, the BGOSHU issued a cautionary Boil Water Advisory (BWA) to the community, to be distributed via local radio stations only. Local television stations were not contacted about the advisory, nor was national CBC Radio; no paper version of the advisory was distributed to the community that day. Local radio station CKNX FM, under the impression that the BWA was cautionary only, reported the advisory at roughly hourly intervals, beginning at 1:30 p. m., rather than more rapidly as they later stated they might have if the import of the announcement had been made clear to them at the time. As a result of the limited distribution of information regarding the BWA, much of the community remained unaware of the Boil Water Advisory until days after its May 21 issuance. Around the time the BWA was first being broadcast, David Patterson (the Assistant Director of Health Protection at BGOSHU) contacted the MOE's Spills Action Centre (SAC) to officially report an E. coli outbreak in Walkerton. Paul Webb, the SAC employee taking Patterson's phone call, mentioned that they had previously been contacted by an anonymous source (Robert McKay) about the quality of water coming out of the Walkerton PUC. The men discussed the PUC's assurances that their water was safe, and the call ended with no action. Shortly afterward, however, Patterson contacted Stan Koebel, the manager at the Walkerton PUC again. Koebel expressed dismay at the Boil Water Advisory and the fact that the PUC had not been notified of it beforehand. He asked Patterson's advice for the best next steps to take; Patterson suggested increasing chlorination levels in the system. The same afternoon, the Spills Action Centre contacted Stan Koebel (the PUC manager) directly to discuss the ongoing events; Koebel once again failed to mention prior known adverse testing results. In later testimony, he acknowledged that this had been a deliberate omission; the O'Connor report concluded that Koebel had been hoping that when new samples were collected on May 23, they would test clean and lift the burden from his shoulders. Stan and Frank Koebel again spent part of their day on May 21 flushing the system. At 2:30 p. m. on May 21, the BGOSHU convened a strategic response team to handle the outbreak. After discussion, the team decided to directly notify at risk or involved institutions, including hospitals, of the Boil Water Advisory. The Walkerton hospital received its notification at 3:30 p. m. that day. Prior to this, and despite numerous contacts with BGOSHU staff, hospital personnel had not been aware of potential danger from Walkerton water; in some cases hospital personnel had been told specifically that water was not the cause of the outbreak. The Ministry of the Environment nominally received notification of the outbreak from a message left on the home answering machine of employee Philip Bye. Bye, however, did not recognize the significance of E. coli being present in Walkerton water and, believing the measures public health officials had already taken to be sufficient to deal with the contamination, he did not pass the news on to the emergency response arm of the MOE that day. In the face of rising community casualties—by the evening of May 21, 270 people had contacted the Walkerton hospital after experiencing gastroenteritis symptoms, and one patient had had to be airlifted to London, Ontario, for treatment—the situation was being perceived as increasingly serious by most of those involved. That evening, the BGOSHU contacted the Minister of Health and the Chief Medical Officer of Health of Ontario. Requests were placed with the Ministry of Health for an epidemiologist and for staff to assist in treating Walkerton region gastroenteritis patients; public health staff began looking into acquiring equipment that would be needed to treat any E. coli patients whose infections progressed to Hemolytic Uremic Syndrome (HUS). David Patterson ordered further testing of Walkerton's water, sending James Schmidt to collect samples of water from various sources in Walkerton, including "food premises, hospitals, and the health unit office". Patterson received Schmidt's collected samples and drove them to London overnight. The samples were received by the London Regional Public Health Laboratory at 12:45 a. m. on May 22; a further round of sampling was ordered to be done the next day.

События 22 мая

Несмотря на растущую осведомленность о серьезности вспышки, к началу 22 мая некоторые звенья в цепи обеспечения общественной безопасности все еще не были проинформированы о существовании вспышки или о том, что она представляет собой реальную и непосредственную опасность для здоровья населения. Мэр Дэвид Томпсон, сам страдающий симптомами гастроэнтерита, который он счел гриппом, не предпринял никаких следственных или мер по подготовке к чрезвычайным ситуациям 22 мая, равно как и Джеймс Киффер, председатель Комиссии по коммунальным услугам Уолкертона (PUC), который был предупрежден о вспышке за день до этого. Сотрудник Министерства окружающей среды (MOE) Филипп Бай, уведомленный накануне вечером по телефону из Брюс Грей Оуэн Саундского управления здравоохранения (BGOSHU), не понял, что заражение E. coli представляет собой угрозу жизни; он не предпринял никаких действий, пока позже, 22 мая, с ним не связался обеспокоенный доктор МакКвигг. В этот момент Бай направил инспектора по охране окружающей среды для присоединения к расследованию в Уолкертоне. Инспектор MOE, направленный Баем, Джон Эрл, первым поговорил с Дэвидом Паттерсоном (заместителем директора по охране здоровья в BGOSHU), который выразил растущее подозрение, что вода ПКУ Уолкертон является источником загрязнения; Паттерсон попросил Эрла получить дополнительную информацию и записи от Стэна Кобеля, менеджера ПКУ. Кобель в ходе устного опроса, проведенного Эрлом, вновь не предоставил информацию о неблагоприятных результатах анализа воды и другую потенциально важную информацию о системе; он сообщил Эрлу, например, что на скважине 7 был установлен новый хлоратор, но не упомянул, что это произошло после того, как скважина несколько дней подавала нехлорированную воду в систему. Эрл запросил и получил документацию, касающуюся анализа скважин, схем водораспределения и истории откачки воды из скважин. В эту документацию были включены записи о неблагоприятных результатах анализа 17 мая образцов, взятых 15 мая при строительстве водопровода на шоссе 9; история откачки воды из скважины 7 была исключена. Эрл вернулся в MOE с этими документами и изучил их, отметив результаты анализа 17 мая, но никого об этих результатах не уведомил. После того, как Эрл покинул PUC, Стэн Кобель связался со своим братом Фрэнком и попросил его "подчистить" журнал откачки воды со скважины 7. Стэн Кобель надеялся, что на следующий день сможет представить Эрлу новый документ, который не будет отражать тот факт, что скважина 7 оставалась без присмотра и не хлорировалась. Фрэнк Кобель выполнил эту просьбу. Он уничтожил предыдущую версию документа и создал новую с вымышленными данными: в новом документе указывалось, что скважина 7 не работала в те дни, когда она фактически подавала нехлорированную воду в систему, и содержала данные об остаточном содержании хлора в скважине 7, которые были полностью сфабрикованы. Позже Фрэнк Кобель свидетельствовал, что подделал этот документ, "чтобы он выглядел лучше для MOE". В то время как Министерство окружающей среды расследовало вспышку с процедурной точки зрения, специалисты в области общественного здравоохранения приступили к медицинскому расследованию. Первоначальное эпидемиологическое исследование достаточно убедительно показало, что риск заражения, по-видимому, коррелирует с физическим присутствием в Уолкертоне – даже для пациентов, посещающих другие районные больницы, следователи обычно обнаруживали, что пациент проживал или посещал Уолкертон в период заражения, – и следователи теперь начали обзванивать пациентов, собирая информацию о времени появления симптомов, возможных путях заражения и личных демографических данных пациентов. Компиляция данных из этого вторичного исследования показала, что у большинства пациентов симптомы появились в довольно узкий промежуток времени, причем пик заболеваемости пришелся на 17 мая. Учитывая инкубационный период инфекции E. coli, медицинская группа установила, что большинство пациентов подверглись воздействию патогена в период с 12 по 14 мая. Следователям не удалось точно определить физический источник инфекции; когда были нанесены на карту места жительства пострадавших пациентов, их распределение по карте Уолкертона не выявило какой-либо очевидной закономерности, и пострадавшие были представлены во всех районах, обслуживаемых водопроводной системой Уолкертона. К тому вечеру следователи в области общественного здравоохранения пришли к выводу, основанному на интервью с пациентами и картографическом анализе, что водопроводная система является наиболее вероятным путем заражения, несмотря на то, что они не знали о подтверждающих документах, собранных Джоном Эрлом. Они начали уведомлять филиалы BGOSHU о вспышке и ее причине.

Despite increased awareness of the severity of the outbreak, as May 22 began, some links in the public safety chain were still uninformed as to either the existence of the outbreak or the fact that it presented a real and present danger to public health. Mayor David Thompson, himself suffering from symptoms of gastroenteritis, which he assumed to be flu, took no investigatory or emergency preparedness action on May 22, nor did James Kieffer, chair of the Walkerton Public Utilities Commission (PUC), who had been alerted to the outbreak the day before. Ministry of the Environment (MOE) employee Philip Bye, who had been notified by Bruce Grey Owen Sound Health Unit (BGOSHU) phone call the previous evening, did not understand that E. coli contamination was a life threatening emergency; he took no action until he was contacted again later on May 22 by a concerned Dr. McQuigge. At that point, Bye sent an environmental officer to join the investigation in Walkerton. The MOE environmental officer dispatched by Bye, John Earl, spoke first to David Patterson (the Assistant Director of Health Protection at BGOSHU), who expressed his growing suspicion that Walkerton PUC water was the source of the contamination; Patterson asked Earl to obtain further information and records from Stan Koebel, the PUC manager. Koebel, in his verbal interview with Earl, failed again to provide information about adverse water testing results and other potentially crucial system information; he informed Earl that Well 7 has had a new chlorinator installed, for example, but omitted mention that this had been after the well had pumped unchlorinated water into the system for days. Earl requested and was given documentation regarding well testing, water distribution maps, and pumping history for the wells. Included in this documentation were records of the May 17 adverse testing results of May 15 samples from the "Highway 9" water main construction; excluded was pumping history for Well 7. Earl returned to the MOE with these documents and reviewed them, noting the May 17 testing results, but notified no one else of these results. After Earl left the PUC, Stan Koebel contacted his brother Frank to ask him to "clean up" the pumping log for Well 7. Stan Koebel hoped to have a new document to present to Earl the next day that would not reflect that Well 7 had been unattended to and unchlorinated. Frank Koebel complied with this request. He destroyed the previous version of the document and created a new one with fictitious data: the new document showed Well 7 as not having operated on the days it had actually been pumping unchlorinated water into the system, and contained chlorine residual records for Well 7 which were entirely fictitious. Frank Koebel later testified that he had falsified this document "so it would look better to the MOE". While the Ministry of the Environment investigated the outbreak from the procedural end, public health officials swung into a medical investigation. Early epidemiological investigation had demonstrated fairly strongly that infection risk seemed to correlate to physical presence in Walkerton—even for patients visiting other area hospitals, investigators typically found that the patient lived in or had visited Walkerton during the period of their infection— and investigators now began making telephone calls to patients, gathering information about onset of symptoms, possible methods of exposure, and the patients' personal demographic information. A compilation of data from this secondary investigation demonstrated that most patients had an onset of symptoms within a fairly narrow window of time, with the highest rate of onset occurring on May 17. Taking into account the incubation period of E. coli infection, the medical team determined that most patients had been exposed to the pathogen between May 12 and May 14. Investigators had less luck trying to pinpoint a physical source of the infection; when affected patients' residences were mapped, their distribution across a map of Walkerton showed no immediately apparent pattern, with affected populations present in all areas served by Walkerton's water system. By that evening, public health investigators had concluded based on patient interviews and demographic mapping that the water system was the most likely vehicle of infection, despite their not being aware of the corroborating documents that John Earl had collected. They began notifying branch offices of the BGOSHU of the outbreak and its cause.

События 23 и 24 мая

Предполагаемый вывод БГОСХУ о воде Уолкертона от 22 мая был подтвержден в 8:45 следующего утра, когда Лондонская региональная лаборатория общественного здравоохранения сообщила о результатах тестирования воды, собранной Шмидтом 21 и 22 мая: результаты тестирования на образцах 21 мая были положительными как для E. coli, так и для фекальных колиформ, и хотя тестирование на образцах 22 мая было неполным, признаки роста колиформ были уже очевидны. Джон Эрл (офицер Министерства окружающей среды (MOE)) вернулся в комиссию общественных услуг Уолкертона (PUC) в то утро, чтобы продолжить расследование. Стэн Кобель, менеджер PUC, передал ему документы, связанные с колодцем 7, которые он и Фрэнк Кобель, бригадир PUC, подделали, и Эрл начал анализировать документацию, собранную за последние несколько дней. Он отметил явные несоответствия в истории откачки всех трех скважин, а также маловероятные уровни хлорирования, зарегистрированные для скважины 5. Он сообщил об этих несоответствиях Филиппу Байе из MOE, но ни один из них не сообщил об этом за пределы своей организации. В 9:45 утра 23 мая Дэвид Паттерсон (помощник директора по охране здоровья в BGOSHU) связался со Стэном Кобелем в PUC Уолкертона и сообщил ему о результатах теста 21 мая. Кобель, осознав, что его попытки очистить систему, начатые 19 мая, оказались недостаточными, признался Паттерсону, что знал о загрязнении воды Уолкертона с 17 мая. Кобель, по сообщениям, был "потрясен" в этот момент разговора. Завершив разговор с Кобелем, Паттерсон немедленно передал информацию о результатах теста 15 мая председателю Совета здравоохранения и доктору Мюррею МакКвиггу, местному медицинскому работнику здравоохранения. Вскоре после 11 утра в больнице Уолкертона состоялась пресс-конференция. Ведущий – МакКвигг, в присутствии сотрудников больницы, сотрудников BGOSHU и представителей СМИ, – эта пресс-конференция стала первым достоверным сообщением для общественности о существовании и причинах вспышки E. coli в сообществе. В больнице Уолкертона в 13:00 того же дня состоялся круглый стол для информирования местных врачей о надлежащем лечении гастроэнтерита, связанного с E. coli O157:H7, особенно в отношении инфицированных детей, подвергающихся повышенному риску почечной недостаточности из-за гемолитического уремического синдрома. Вскоре после этого сотрудники BGOSHU встретились с городским советом Броктона в зале заседаний совета. На встрече присутствовали представители Министерства окружающей среды и Комиссии по коммунальным услугам, а также сотрудники BGOSHU и городского совета. Участники встречи рассмотрели известные на данный момент сведения о временной шкале вспышки, обсудили дальнейшие шаги и попытались оценить адекватность своей реакции на кризис. Представитель MOE Филип Би объявил, что MOE расследует причины, по которым водоснабжение Уолкертона могло стать причиной вспышки. МакКвигг, отвечая на вопросы, заявил, что не считает, что общественность могла быть уведомлена о необходимости кипячения воды раньше; до 21 мая ни количество госпитализаций, ни текущие результаты тестов не поддерживали публичное объявление о проблеме в Уолкертоне. Встреча накалилась: МакКвигг призвал Стэна Кобеля "признаться во всем", Кобель отказался раскрывать неблагоприятные результаты тестов, а МакКвигг и мэр Томпсон обменялись резкими словами при завершении встречи. МакКвигг позже утверждал, что призвал Томпсона "сообщить общественности то, что вы знаете"; Томпсон заявил, что МакКвигг угрожал ему, если он "разоблачит меня или Броктон". Позже днем Томпсон и совет созвали закрытое совещание без сотрудников BGOSHU, чтобы определить дальнейшие действия. Стэн Кобель сообщил участникам совещания, что тестирование выявило бактериологические проблемы в скважинах 5 и 7; хотя он признал, что хлорирующий аппарат скважины 7 не функционировал должным образом, он не сообщил, что скважина 7 фактически работала без хлорирующего аппарата. С учетом мнения Кобеля и Стива Бернса, инженера из консалтинговой фирмы проекта шоссе 9, было решено, что фирма Бернса разработает план действий по устранению загрязнения воды. На основании этого плана восстановления участники совещания решили, что объявление чрезвычайного положения в Уолкертоне не требуется. Несмотря на это заявление, публикацию информации об эпидемии и рекомендацию о кипячении воды, в течение последней недели мая местные больницы продолжали лечить пациентов с гастроэнтеритом в количестве, более чем в два раза превышающем обычный поток пациентов в отделения неотложной помощи. Сотрудникам больниц пришлось принять экстренные меры: плановые и отсроченные процедуры были перенаправлены в другие больницы, а врачи из других городов были привлечены к работе. К 24 мая было зарегистрировано четыре случая смерти пациентов, а больница Уолкертона и BGOSHU принимали трех эпидемиологов из различных подразделений Health Canada. У 27 человек развился ГУС – серьезное и потенциально смертельное осложнение инфекции E. coli. Первоначально общее число погибших от вспышки было объявлено равным семи, но впоследствии было уточнено до шести.

The Bruce Grey Owen Sound Health Unit (BGOSHU)'s May 22 presumptive conclusion about Walkerton's water was confirmed at 8:45 the following morning, when the London Regional Public Health Laboratory reported testing results on the water Schmidt had collected on May 21 and 22: both E. coli and fecal coliform results had come back positive on the May 21 samples, and though testing was not complete on the May 22 samples, evidence of coliform growth was already apparent. John Earl (the Ministry of the Environment (MOE) environmental officer) returned to the Walkerton Public Utilities Commission (PUC) that morning to continue his investigation. Stan Koebel, the PUC manager, gave him the Well 7 related documents that he and Frank Koebel, the PUC foreman, had falsified, and Earl began to analyse the documentation he had collected over the past few days. He noted apparent irregularities in the pumping histories of all three wells, as well as unlikely chlorination levels recorded for Well 5. He communicated these irregularities to the MOE's Philip Bye, but neither man reported them outside of his own organization. At 9:45 on the morning of May 23, David Patterson (the Assistant Director of Health Protection at BGOSHU) contacted Stan Koebel at the Walkerton PUC and informed him of the May 21 test results. Koebel, realizing that his attempts to clean the system beginning May 19 had not been sufficient, confessed to Patterson that he had been aware of the contamination of Walkerton water since May 17. Koebel was reportedly "distraught" at this point in the conversation. After ending his call with Koebel, Patterson immediately passed on the information about the May 15 test results to the chairman of the Board of Health and to Dr. Murray McQuigge, the local Medical Officer of Health. Shortly after 11 a. m., a press conference was held at the Walkerton hospital. Led by McQuigge and attended by hospital staff, BGOSHU staff, and the media, this press conference was the first reliable report to the public of the existence and causes of an E. coli outbreak in the community. The Walkerton hospital hosted a roundtable at 1 p. m. the same day to inform local physicians of proper treatment for E. coli O157:H7 associated gastroenteritis, especially with regard to infected children, who were at increased risk for renal failure due to Hemolytic Uremic Syndrome. Shortly thereafter, BGOSHU staff met with the Brockton city council in the council's chambers. This meeting was attended by representatives from the Ministry of the Environment and the Public Utilities Commission as well as of BGOSHU and the city council. The attendees of the meeting reviewed what was known thus far about the timeline of the outbreak, discussed what steps could be taken going forward, and attempted to analyse the adequacy of their response to the crisis thus far. MOE representative Philip Bye announced that the MOE would be investigating the ways in which Walkerton's water system could have become the cause of the outbreak. McQuigge, in response to questions, asserted that he did not believe the public could have been notified with a Boil Water Advisory any earlier than they were; prior to May 21, neither the distribution of hospital admissions nor then current testing results supported publicly declaring a problem in Walkerton. The meeting became heated, with McQuigge urging Stan Koebel to "come clean", Koebel refusing to disclose adverse test results, and McQuigge and Mayor Thompson exchanging confrontational words as the meeting broke up. McQuigge later claimed that he had urged Thompson to "tell the public what you know"; Thompson alleged that McQuigge had threatened him if he "bl[e]w the whistle on me or Brockton". Later in the afternoon, Thompson and the council convened a private meeting without BGOSHU staff to decide their next steps. Stan Koebel told meeting participants that testing had shown bacteriological issues in Wells 5 and 7; though he allowed that Well 7's chlorinator had not been functioning properly, he did not disclose that Well 7 had in fact been operating without any chlorinator at all. With the input of Koebel and Steve Burns, an engineer with the Highway 9 project's consulting firm, it was decided that Burns's firm would develop an action plan to remediate the water contamination. On the basis of this remediation plan, meeting participants decided that it would not be necessary to declare a state of emergency in Walkerton. Despite this declaration, publicizing of the epidemic, and the Boil Water Advisory, local hospitals continued to treat gastroenteritis patients during the last week of May at numbers more than double typical ER throughput. Hospital staff were forced to take emergency measures, with elective and deferrable treatments redirected to other hospitals and out of town medical staff being pressed into service. By May 24, there had been four patient deaths and the Walkerton hospital and the BGOSHU were playing host to three epidemiologists from various arms of Health Canada. 27 people had developed HUS, a serious and potentially deadly complication of E. coli infection. The full death toll for the outbreak was initially reported as seven, but later revised to six.

В СМИ

Уроки, извлеченные из этого инцидента, были описаны Кимом Висенте в его книге "Человеческий фактор". В эпизоде 2002 года документального сериала "Диагноз неизвестен: в сердце человеческого кризиса", 1 сезон, 6 серия под названием "Неожиданный источник" была задокументирована вспышка и взяты интервью у многих врачей и специалистов в области общественного здравоохранения, участвовавших в локализации и управлении этой вспышкой, а также использованы архивные кадры. Докудрама 2005 года на телеканале CBC под названием "Преданные" была основана на событиях вспышки E. coli в Уокертоне. 11 мая 2018 года Toronto Star сообщила, что после 18 лет страданий Робби Шнурр при помощи врачей ушел из жизни из-за болезни, вызванной вспышкой. Также сообщалось, что у 22 из детей, заболевших в 2000 году, были диагностированы необратимые повреждения почек.