Уокертон су тазаруының трагедиясы (Walkerton su tazaruynıñ tragediası)
Walkerton E. coli outbreak
Канададағы Walkerton су тазалау жүйесінің E. coli бактериясымен ластануы 2000-де 2000-нан астам адамға зиян келтірді, 7 өлімге себеп болды. Тергеу жүргізілді.
Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
2000 жылы Канаданың Онтарио штатында судың ластануы
2000 water contamination in Ontario, Canada
Уолкертон E. coli жағдайы – бұл Канаданың Онтарио штатындағы Уолкертон қаласының ауыз суының E. coli және Campylobacter jejuni бактерияларымен ластануының салдарынан туындаған жағдай. 2000 жылдың сәуір айының соңы мен мамыр айының басында болған қатты жаңбырдан кейін суды тиісінше тазарту жүргізілмегендіктен, сумен жабдықтау жүйесі ластанды. Жаңбыр суы малдың тыңайтқыш ретінде пайдаланылған нәжірінен бактерияларды жақын жердегі ұңғыманың беткі суына сіңіріп алды. Бірінші жағдай 17 мамырда тіркелді. Ластану салдарынан 2000-нан астам адамға асқазан-ішек ауруы жұқты, нәтижесінде жеті адам қайтыс болды. Осыдан кейін Онтарионың бас судьясының орынбасары Деннис О'Коннор оқиғаны зерттеу үшін тергеу жүргізді, ол Уолкертон тергеуі деп аталды. Уолкертон коммуналдық қызметтер комиссиясының операторлары Стэн мен Фрэнк Кёбель, екеуі де арнайы білімі болмаған, 2004 жылдың 20 желтоқсанында ластануға байланысты жалпы зиян келтіргені үшін кінәларын мойындағаннан кейін сотталды – Стэн бір жылға бас бостандығынан айырылды, ал Фрэнк тоғыз айға үй қамауына алынды. Осыдан кейін үкімет суды тазарту ережелерін күшейтті.
The Walkerton E. coli outbreak was the result of a contamination of the drinking water supply of Walkerton, Ontario, Canada, with E. coli and Campylobacter jejuni bacteria. The water supply was contaminated as a result of improper water treatment following heavy rainfall in late April and early May 2000, that had drawn bacteria from the manure of nearby cattle used to fertilize crops into the shallow aquifer of a nearby well. The first reported case was on May 17. The contamination caused gastroenteritis and sickened more than 2,000 people and resulted in seven deaths. Subsequently, Associate Chief Justice of Ontario, Dennis O'Connor led an inquiry into the outbreak, called the Walkerton Inquiry. Walkerton Public Utilities Commission operators Stan and Frank Koebel, neither of whom had any formal training, were sentenced on December 20, 2004, after pleading guilty to charges of common nuisance stemming from the contamination—Stan to one year in jail, and Frank to nine months house arrest. As a result, stricter water treatment guidelines were put in place by the government.
Қалалық өмір
Уолкертон, Онтарио – Торонтоның солтүстік-батысында орналасқан Броктон муниципалитетіне қарасты шағын аудан. Ол Броктонның әкімшілік орталығы болып табылады, 1999 жылы осы муниципалитетке қосылды, сондай-ақ Брюс округінің орталық қаласы есебінде танылады. 1996 жылы Уолкертонның халқы 5,036 адамды құрады. 2000 жылғы оқиғалар кезінде қаланың ішу суы қаланың батысы мен оңтүстік-батысындағы үш хлорланған құдықтан алынды. Аталған құдықтар Уолкертон қоғамдық коммуналдық мекемесіне (PUC) тиесілі болды және Стэн Кобель басқарса, Франк Кобель жұмысшы ретінде басшылық етті.
Walkerton, Ontario is a small township in the municipality of Brockton, northwest of Toronto. It serves as the administrative centre of Brockton, into which it was merged in 1999, and as the county seat of Bruce County. The population of Walkerton in 1996 was recorded as 5,036 individuals in an area of At the time of the 2000 events, the town's drinking water was drawn from three chlorinated wells to the west and southwest of the town. The wells were owned and operated by the Walkerton Public Utilities Commission (PUC), which was managed by Stan Koebel and run by foreman Frank Koebel.
Ластану кезеңі
E. coli O157:H7 (орташа 3–4 күн) және Campylobacter (орташа 2–5 күн) бактерияларының инкубациялық кезеңдері туралы білімді пайдалану және қоғамда симптомдардың алғашқы пайда болуынан кері есептеу арқылы зерттеушілер, көптеген жұқтырған қауым мүшелерінің 13 мамыр мен 16 мамыр аралығында бактерияларға ұшырағанын және ластанудың шамамен 12 мамыр күні жұқпалы құдыққа енгенін анықтады. 2000 жылдың көктемінде Уолкертон жүйесі әдетте судың көп бөлігін бір уақытта бір құдықтан алатын, 5, 6 және 7 құдықтар арасында біркелкі емес ауысым жасап отырды. 7-ші құдық 10 наурыз бен 2 мамыр аралығында өшірілді, 2 мамырдан 9 мамырға дейін жеке жұмыс істеді, содан кейін қайтадан өшірілді және 15 мамыр мен 19 мамыр аралығында қайта пайдаланылды. 9 мамырдан 13 мамырға дейін 5-ші құдық Уолкертонның суының басым бөлігін қамтамасыз етті, ал 10-13 мамыр аралығында 6-шы құдықтан толықтырылды. 7-ші құдық 3 мамыр мен 9 мамыр аралығында хлорланбағанмен, 7-ші құдықтың сорғылау кестесін сарапшылар бағалау және ластануға физикалық осалдық жоқтығы оның бұл індетке қатысқан болуының ықтимал еместігіне алып келді. 13 мамырдан бастап қызметтен тыс шыққан 6-шы құдық та орналасқан жері мен сипаттамаларына байланысты ластану көзі болып табылмайтыны анықталды.
Using knowledge about typical incubation periods of E. coli O157:H7 (average 3–4 days) and Campylobacter (average 2–5 days) bacteria and working backwards from the first emergence of symptoms in the community, investigators determined that the majority of infected community members had been exposed to the bacteria between May 13 and May 16 and the contamination had thus likely entered the infective well on or about May 12. In the spring of 2000, Walkerton's system typically drew most of its water from one well at a time, alternating unevenly between wells 5, 6, and 7. Well 7 was turned off between March 10 and May 2, ran alone from May 2 through May 9 before turning off again, and was then used again between May 15 and May 19. From May 9 to May 13, Well 5 provided the bulk of Walkerton's water, supplemented from May 10–13 by Well 6. Though Well 7 ran without chlorination between May 3 and May 9, expert evaluation of well 7's pumping schedule and lack of physical vulnerabilities to contamination concluded that it was highly unlikely to have been involved in the outbreak. Well 6, which records indicate was out of service beginning May 13, was similarly determined to have been unlikely to have been the source of contamination based on its location and characteristics.
Ластану көзі
5-құдықтың оңтүстігінде және батысында төрт жер учаскесі (18–21, батыстан шығысқа қарай) орналасқан, олар мал өсіруге арналған шаруашылық жерлері болып табылды. 2000 жылдың 22 сәуірінде, 20-21 сәуірде қатты жаңбыр жауғаннан кейін, малдың тыңайтқышы меншіктің 20-шы учаскесінде өсетін егінді тыңайту үшін қолданылды, оның ең жақын жиегі 5-ші құдықтың шамамен жанында орналасқан. Тыңайтқыш кейін дискілік прополоушы арқылы 20-шы учаскенің топырағына араластырылды. Сәуір айында Е. coli бактерияларымен ластанған тыңайтқыштың 5-ші құдықтың жанындағы салқын, ылғалды топыраққа енгізілуі бактериялардың ұзақ өмір сүруіне өте қолайлы орта екенін білдірді. 8-12 мамыр аралығында жауған қатты жаңбырлар 5-ші құдықтың жанындағы топыраққа бактерияларды тереңірек сіңірді. Бұл оқиғаны кейін зерттеу кезінде Уолкертон комиссиясының сарапшылар тобының мамандары тыңайтқыштан ластанған судың 5-ші құдықтың астындағы сулы қабатқа сіңген болуы мүмкін екенін анықтады, бірақ бактериялардың көзі ластанған жер асты сулары емес, жер бетіндегі ағынды су болған жағдай да болуы мүмкін. Ірі қара малдың тыңайтқышында, тіпті ең жақсы тәжірибелерді сақтағанда да, әдетте фекальді колиформа бактериялары, соның ішінде E. coli болады. Кейінгі үкіметтік баяндамада мал шаруашылығының тыңайтқышты сақтау және пайдалану бойынша барлық қауіпсіздік және мал шаруашылығының ең жақсы тәжірибелерін сақтағаны және ферманың тыңайтқыш пайдалануынан Е. coli зақымдануы болғанымен, ферма операторының құдықтың ластануына кінәсі жоқ екені қорытындыланды.
To the immediate south and west of Well 5 lay farmland used as a cattle breeding operation, occupying four lots (18–21, west to east). On April 22, 2000, following heavy rainfall on April 20–21, manure from the cattle was used to fertilize crops growing on lot 20 of the property, the nearest edge of which lay approximately from Well 5. The manure was subsequently incorporated into the soil of lot 20 using a disc harrow. The April incorporation of E. coli contaminated manure into cool, wet soil near Well 5 meant that the bacteria were in an ideally suited environment for longevity. Subsequent heavy rains totalling fell between May 8 and May 12, drawing the bacteria deeper into the soil near Well 5. During later investigations of the outbreak, experts on the Walkerton Commission Expert Review Panel determined that the manure contaminated water had likely seeped into the aquifer that underlay Well 5, though it may have been possible that surface runoff, rather than contaminated groundwater, was the source of the bacteria. Cattle manure, even under best practices, typically contains fecal coliform bacteria, including E. coli. A subsequent government report concluded that the cattle operation had followed all safety and husbandry best practices with regard to manure storage and use, and that though the E. coli contamination had almost certainly come from the farm's manure usage, the farm's operator was not at fault for contamination of the well.
Аурудың басталуы
2000 жылдың 17 мамырынан бастап Уолкертон мектептерінде сабақтан қалу көбейді. Сол күні Уолкертон ауруханасында асқазан-ішек ауруларына – құрысу мен іш өтуге шалдыққан жеті бала емделді. Бұл аурулар бастапқыда бір үлгіде емес деп есептелді, сондықтан Грей және Брюс округтеріндегі халық денсаулығына жауапты Брюс Грей Оуэн Саунд денсаулық сақтау бөліміне хабарлама жолданбады. 18 мамырда Уолкертон қаласындағы Ана Тереза мектебінен жиырма оқушы қатыспады; келесі күні жиырма бес оқушы сабақтан қалды, сондай-ақ Ана Тереза мектебінен тағы төртеуі, ал Уолкертон мемлекеттік мектебінен сегізі үйіне жіберілді. 19 мамырда педиатр мен зейнеткерлер үйінен гастроэнтерит ішкіліктері тіркелгені хабарланды, бұл қаладағы аурулардың өсуін одан да айқын көрсетті. 20 мамырға дейін Уолкертон ауруханасы қаладағы гастроэнтерит жағдайлары туралы жүзден астам қоңырау қабылдады және жедел жәрдем бөлімінде ондаған адамға көмек көрсетті. Дәрігерлер мен денсаулық сақтау қызметкерлері байқаған гастроэнтерит белгілерінің E. coli инфекциясы болу мүмкіндігімен сәйкес келетінін анықтағандықтан, зардап шеккен науқастардан нәжіс үлгілерін жинауды бастады. Халық денсаулығы қызметкерлері жинаған жалпы есептерге сәйкес, үш аймақтық ауруханада гастроэнтерит симптомдарымен ауыратын науқастар тіркелген. Уолкертон ауруханасында мұндай науқастардың саны ең көп болды – 20 мамыр күні қанды іш өтумен жедел жәрдем бөліміне кемінде жиырма науқас келді, ал сусыздануға байланысты диареясы бар тағы екі науқас жатқызылды. Екі көршілес қаладағы ауруханаларда бір-бір қанды іш өту жағдайы тіркелді.
Beginning May 17, 2000, absenteeism in the Walkerton school system took an upswing. That day, the Walkerton Hospital treated seven children suffering from gastrointestinal ailments involving cramping and diarrhea. The illnesses were not initially recognized as part of a pattern, and no report was made to the Bruce Grey Owen Sound Health Unit, which was responsible for public health in Grey and Bruce counties. On May 18, twenty students were absent from the Mother Teresa School in Walkerton; the next day, twenty five were, with a further four sent home from Mother Teresa and eight sent home from the Walkerton Public School. The increasing number of community illnesses became even more noticeable on May 19, when a pediatrician and a retirement home both reported outbreaks of gastroenteritis among their charges. By May 20, the Walkerton hospital had fielded calls from more than a hundred people about incidents of gastroenteritis in the town, and attended to dozens more in their Emergency Department. Attending physicians and health care workers, aware that the gastroenteritis symptoms they were seeing were consistent with possible E. coli infection, began collecting stool samples from affected patients. When public health officials put together common reports, they found that three area hospitals had recorded incidents of patients suffering from gastroenteritis symptoms. Walkerton's hospital recorded the highest number of such patients, with at least twenty patients visiting the emergency department with bloody diarrhea on May 20, and two more patients admitted for diarrhea connected dehydration. Hospitals in two neighbouring towns had each seen one case of bloody diarrhea.
Қоғамдық денсаулық сақтаудың алғашқы реакциясы
20 мамырда ертедегі зертханалық сараптамалар кеше тапсырылған нәжіс үлгілері бойынша аяқталды. E. coli O157 Оуэн Саунд ауруханасының кем дегенде бір үлгісінен табылды; денсаулық сақтау органдары Брюс Грей жүйесіндегі басқа ауруханалармен байланысқанда, барлығының E. coli инфекциясына ұқсас асқазан-ішек ауруларымен азаптанушы пациенттерді қабылдап жатқанын анықтады. E. coli инфекциясының болу мүмкіндігі осы ауруханаларға немесе жергілікті дәрігерлерге келген пациенттердің емдеу жоспарын өзгертті; E. coli инфекциясымен байланысты емес диареясы бар пациенттерге әдетте тағайындалатын қозғалысты тежеуші дәрілер, E. coli инфекциясынан туындаған диареясы бар пациенттердің жағдайын нашарлатуы мүмкін, ал E. coli O157 инфекциясын жұқтырған кез келген пациент қатерлі гемолитикалық уремиялық синдромына ұшырау қаупінде болды. Брюс Грей Оуэн Саунд денсаулық сақтау бөлімінің (БГОСХБ) денсаулық сақтау жөніндегі орынбасары Дэвид Паттерсон дереу денсаулық сақтау бөлімінің Оуэн Саунд кеңсесіндегі қоғамдық денсаулық сақтау инспекторы Беверли Миддлтонмен байланысқа түсті, және екеуі жергілікті медициналық мекемелерге E. coli-ге байланысты гастроэнтеритті дұрыс емдеу туралы ақпарат таратуды бастады. Сол күні Паттерсон Уолкертон денсаулық сақтау бөліміндегі Миддлтонның әріптесі Джеймс Шмидттен Уолкертон қоғамдық пайдалы коммуналдық қызметтер комиссиясымен (PUC) байланысып, су жүйесіндегі хлорлау деңгейі туралы мәлімет алуын сұрады. Стэн Коебель (PUC менеджері) Шмидттке тарату желісіндегі хлор қалдықтарының концентрациясы миллионға 0,1-0,4 бөлік құрайтынын хабарлады; суды хлорлау туралы білімі жеткіліксіз болғандықтан, Паттерсон кез келген деңгейде хлор қалдықтарының болуы су жүйесінің ластанбағанын көрсетеді деген қорытындыға келді. Ол E. coli-дің басқа да мүмкін көздерін анықтауды жалғастырды. 20 мамыр күні бойы Паттерсон қауымдастық мүшелеріне және басқа тергеушілерге Уолкертон суының бұл жағдайдың себебі болуы мүмкін емес екенін түсіндірді; БГОСХБ қызметкерлері де PUC-ті судың қауіпсіздігі туралы хабарлама таратуға шақырды.
On May 20, early laboratory testing was completed on fecal samples submitted the day before. E. coli O157 was found in at least one sample from the Owen Sound Hospital; when health officials contacted other hospitals in the Bruce Grey system, they found that all were handling patients with gastrointestinal ailments consistent with E. coli infection. Potential E. coli infection changed the treatment plan for patients reporting to these hospitals or to local doctors; anti motility medication that would typically be prescribed to patients suffering from diarrhea unrelated to E. coli could in fact exacerbate the condition of patients whose diarrhea was due to E. coli infection, and any patient infected with E. coli O157 was at risk for potentially fatal hemolytic uremic syndrome. David Patterson, the Assistant Director of Health Protection at Bruce Grey Owen Sound Health Unit (BGOSHU), immediately contacted Beverly Middleton, a public health inspector in the Owen Sound office of the Health Unit, and the two officials began passing along information to local medical facilities about how to properly treat E. coli based gastroenteritis. Later the same day, Patterson asked James Schmidt, Middleton's counterpart in the Walkerton Health Unit, to contact the Walkerton Public Utilities Commission (PUC) and obtain information on chlorination levels in the water system. Stan Koebel (PUC manager) informed Schmidt that chlorine residuals in the distribution system were 0.1 to 0.4 parts per million; based on lack of familiarity with water chlorination, Patterson concluded that the presence of chlorine residuals at any level indicated that the water system was free of contamination. He proceeded with investigating other possible sources for the E. coli. Throughout May 20, Patterson expressed his understanding to community members and other investigators that Walkerton's water could not be the source of the outbreak; BGOSHU personnel also urged the PUC to issue a press release assuring the public of the safety of the water.
Коммуналдық шаруашылық комитетінің алғашқы жауабы
18 мамырға дейін Уолкертонның қоғамдық пайдалылық комиссиясы (PUC) суының тұрғындар арасында көбейіп келе жатқан аурудың себебі болуы мүмкін деген қауесет тарады. PUC қызметкерлері де қала суының қауіпсіздігі туралы сұрақтармен қоңыраулар ала бастады. 19 мамырда қоғамдық денсаулық сақтау органдары Уолкертон PUC-ге су жүйесінің гастроэнтерит таратуға қатысы болуы мүмкін екендігі туралы хабарласты; оларға қаланың ішу суының "жақсы" екені айтылды. Сол күні қоғамдық денсаулық сақтау органдарымен сөйлескеннен кейін Стэн Кобель (PUC менеджері) жүйені шаю және хлорлау деңгейін арттыру процесін бастады, ол Дэвид Паттерсонға "сақтық шарасы" ретінде сипаттады. Бұл шаю 20 мамырға дейін жалғасты; Кобельдің сол күнгі сынақ нәтижелері хлордың қалдық деңгейінің күрт өскенін көрсетті, бірақ кейінірек дәлелдер Кобельдің сынағы дұрыс жүргізілмегенін және осылайша нақты хлорлау нәтижелерінен жоғары шыққандығын көрсетті. Сол күні Кобель 15 мамырдан бері Уолкертонды сумен қамтамасыз етуді тоқтатқан 5-ші құдықты қайта пайдалануға берді. Содан кейін құдық 21 мамырда сағат 1:15-те өшірілді. Онтарионың бас судьясы Деннис О'Коннордың оқиға туралы кейінгі баяндамасында 19 мамырға қарай Кобельдің Уолкертон жүйесіндегі судың 15 мамырдағы сынақ нәтижелерінің ластануды көрсеткенін білгені және оның 19 мамырда 7-ші құдықтан суды күшті хлорланған сумен шаюы, одан әрі сынақтар жүргізілместен бұрын ластануды жою үмітімен жасалғаны айтылды. Маңыздысы, Кобель 19 және 20 мамырда сөйлескен денсаулық сақтау инспекторларына теріс сынақ нәтижелері туралы немесе 15 мамырдан 19 мамырға дейін 7-ші құдықтан хлорланбаған сумен қамтамасыз етілгені туралы ешқандай ақпарат бермеді. О'Коннордың баяндамасында бұл оқиғаның кездейсоқ емес, Кобельдің өз бөліміндегі стандартқа сай келмейтін және қауіпті тәжірибелерді жасыруға жасаған қасақана әрекет екені түсіндірілді. Сонымен қатар, Кобель PUC қызмет көрсететін суды тұтынуын жалғастырды және отбасына оның қауіпсіздігі туралы ешқандай алаңдаусыз осылай істеуге рұқсат берді; О'Коннор жүйе ластанғандығын білген кезде, Кобельдің ластануға себепші болған E. coli бактериясының өлімге әкелуі мүмкін екенін түсінбегенін айтты. 20 мамырда Роберт Маккей, сол кезде медициналық демалыста болған PUC қызметкері, анонимді түрде Қоршаған орта министрлігінің төгілу оқиғаларына ден қою орталығына (SAC) Уолкертон сумен жабдықталуындағы мүмкін болатын мәселелер туралы хабарлады; жүйелік шаю үшін өрт сөндіру гидранттары қолданылып жатқанын байқағаннан кейін, ол шаюдың қауымда болып жатқан аурудың таралуымен байланысты болуы мүмкін деген қорытындыға келді және ол өз қорытындысын хабарлау керек деп ойлады. Маккей сондай-ақ SAC-ке Уолкертон суының "зертханалық сынақтарда" сәтсіз аяқталғанын хабарлады, бірақ су сапасының қандай аспектісі сәтсіздікке әкелгені туралы егжей-тегжейлі айта алмады. 20 мамыр күні күні кешке Маккей денсаулық сақтау министрлігіне өзінің күдіктері туралы тікелей хабарласуға тырысты, бірақ Уолкертон мәселелерін шешуге өкілетті тұлғамен байланыса алмады; үкіметтің жауап беру уақытын жеделдетуді үміттене отырып, ол SAC-ке қайтадан телефон соғып, Уолкертон PUC-нің "лицензиясы жоқ операторды" пайдаланып жатқанын хабарлады. SAC қызметкерлері осы ақпаратқа жауап ретінде сол күні Уолкертон PUC-ге суды сынақтан өткізудің мүмкін жағымсыз нәтижелері туралы ақпарат алу үшін байланысты. Стэн Кобель Қоршаған орта министрлігіне (MOE) "бұрынғы құрылыс жұмыстарына байланысты бізде [теріс үлгілер] болды" деп мойындады, бірақ жүйедегі суды "сақтық шарасы ретінде" ғана шаю жүргізілді. MOE қызметкері Кобельмен сөйлескенде бұл Уолкертон суының кез келген теріс үлгілері өткенде болған деп сенді және әңгіме туралы кейінгі баяндамасын осыған сәйкес тапсырды; Кобель E. coli және фекальді колиформдардың дәлелін көрсеткен ағымдағы сынақ нәтижелерін білетінін ескермеді.
By May 18, rumours were already circulating that Walkerton Public Utilities Commission (PUC) water was the cause of the illness increasing numbers of residents were suffering. Staff at the PUC had also begun receiving calls enquiring as to the safety of town water. On May 19, public health officials contacted the Walkerton PUC about the possibility of the water system being involved in transmission of the gastroenteritis; they were told that the town's drinking water was "okay". After speaking to public health officials that day, Stan Koebel (PUC manager) began the process of flushing the system and increasing chlorination levels, procedures he described to David Patterson as "precautionary". This flushing continued into May 20; Koebel's testing records from that day note sharply increased chlorine residual levels, though evidence later indicated that Koebel's testing had likely been done improperly and thus returned higher than reality chlorination results. The same day, Koebel returned Well 5, which had not been feeding Walkerton's water supply since May 15, to service. The well was then turned off at 1:15 a. m. on May 21. Chief Justice of Ontario Dennis O'Connor's later report on the event concluded that by May 19, Koebel was aware that the May 15 testing of water in the Walkerton system had returned results that indicated contamination, and his action to flush the system with heavily chlorinated water from Well 7 on May 19 was taken in the hopes of eradicating the contamination before further tests could be conducted. Significantly, Koebel did not disclose to the health inspectors to whom he spoke on May 19 or May 20 any information about known adverse test results or the fact that he knew Well 7 had been providing unchlorinated water to the system from May 15 to May 19. O'Connor's report interpreted this not as an act of accidental omission, but as a deliberate attempt by Koebel to conceal what he knew to be substandard and potentially unsafe practices in his department. At the same time, however, Koebel continued to consume PUC served water and allow his family to do the same with no apparent concern about its safety; O'Connor concluded that while Koebel knew the system was contaminated, he did not understand that the E. coli bacteria causing the contamination were potentially deadly. On May 20, Robert McKay, a PUC employee who was on medical leave at the time, anonymously contacted the Ministry of the Environment's Spills Action Centre (SAC) to report potential issues with the Walkerton water supply; after observing fire hydrants being used for system flushing, he had concluded that the flushing may have been related to the ongoing illness outbreak in the community and felt that he needed to report his conclusion. McKay also reported to the SAC that Walkerton water had failed "lab tests", but he was unable to provide detail about what aspect of the water quality had caused the failure. Later in the day on May 20, McKay attempted to contact the Ministry of Health directly about his suspicions, but was unable to get in contact with anyone empowered to handle issues in Walkerton; hoping to speed up government response time, he phoned the SAC again to report his knowledge that the Walkerton PUC was using an "unlicensed operator". SAC employees, in response to this information, contacted the Walkerton PUC the same day for information on possible adverse water testing results. Stan Koebel acknowledged to the Ministry of the Environment (MOE) that "we've had the odd [adverse sample]" due to previous construction work but that the system flushing was occurring only as "a precaution". The MOE employee who spoke to Koebel believed that this meant any adverse samples of Walkerton water were in the past, and filed his subsequent report of the conversation accordingly; Koebel had again failed to note that he was aware of current test results that showed evidence of E. coli and fecal coliforms.
21 мамырдағы оқиғалар
21 мамыр күні қоғамдық радиодағы таңертеңгі жаңалықтарда Уолкертон қаласының бас санитарлық дәрігері доктор Мюррей МакКвигге жасаған мәлімдемесі жарияланды. Мәлімдемеде медициналық тергеушілердің сол кездегі түсінігіне сәйкес, Уолкертонның су жүйесі қауіпсіз деп есептелгендігі және індеттің таралуына қатысы жоқ екендігі айтылды. МакКвигге келтірген пікірінде E. coli бактериясының гастроэнтерит індетінің себебі болуы «күмән тудырады» делінген. Алайда, 21 мамыр күні сағат 12:00-де зертханалық нәтижелер аймақтағы гастроэнтеритпен ауырған науқастардың ішінде E. coli O157 бактериясының жеткілікті саны табылды. Бұл Брюс Грей Оуэн Саунд аймақтық денсаулық сақтау бөлімінің (BGOSHU) инфекциялық індет ошағы бар екенін және оның себебі E. coli O157 бактериясының ластануы екенін жариялауына себеп болды. Денсаулық сақтау бөлімі індеттің тіркеу нөмірін берді және жағдай туралы көршілес денсаулық сақтау бөлімдерін хабардар етті. Сонымен қатар, Уолкертон қаласының мемлекеттік және басқару органдарына, оның ішінде Уолкертон қалалық коммуналдық қызметтер жөніндегі комиссиясына (PUC) хабарлады. Зертханалық нәтижелер алынғаннан кейін, МакКвигге, BGOSHU өкілі ретінде, Уолкертон қаласының бас муниципалитеті Броктонның мэрі Дэвид Томпсонмен байланысқа түсті. МакКвигге сөзінше, әңгіме барысында ол Томпсонды қоғамдастық мүшелерінің өлімге әкелуі мүмкін E. coli инфекциясына шалдыққанын ескерткен. Томпсонның айтуынша, әңгімеде E. coli бактериясы туралы сөз қозғалмаған және ол аурулар қоғамдық денсаулыққа төнетін жақын қауіпті құрамайды деген ойда қалған. Әңгіме туралы екеуінің әртүрлі естеліктеріне қарамастан, кейінгі куәліктерінде МакКвигге мен Томпсон екеуі де қала әкімінен ауруларға жауап ретінде шаралар қабылдауды сұрамағанын мәлімдеді. Броктон қаласының төтенше жағдай жоспары іске асырылмады және Томпсон ақпарат алу немесе шаралар қабылдау үшін мемлекеттік органдармен байланыспады. Індет таралуы жалғасып жатқандықтан және ластану көзі туралы сенімді ақпарат әлі жоқ болғандықтан, BGOSHU тек жергілікті радиостанциялар арқылы таратылатын қайнаған су туралы ескерту (BWA) жариялады. Жергілікті телеарналар мен ұлттық CBC радиосына ескерту туралы хабарланбады, сондай-ақ ескертудің қағаз түрі сол күні қоғамға таратылмады. Жергілікті CKNX FM радиостанциясы BWA тек ескерту ретінде ғана берілгенін ескере отырып, сағат 13:30-да бастап, сағат сайын ескертуді хабарлады. Олар кейіннен хабарландырудың маңызы оларға осы уақытта түсінікті болғанда, одан да жылдам хабарлауға болатындығын айтты. BWA туралы ақпараттың таралуы шектеулі болғандықтан, қоғамның көп бөлігі 21 мамырдан кейін ғана қайнаған су туралы ескерту туралы білді. BWA алғаш рет таратылған кезде Дэвид Паттерсон (BGOSHU денсаулық сақтау басқармасының директорының орынбасары) ЭЕМ-нің ағып кетулер жөніндегі іс-қимыл орталығына (SAC) Уолкертон қаласындағы E. coli індетінің басталуын ресми түрде хабарлау үшін хабарласқан. Паттерсонның телефон қоңырауына жауап берген SAC қызметкері Пол Уэбб, оларға бұрын анонимді көз (Роберт Маккей) Уолкертон ПКК-нен шығатын судың сапасы туралы хабарласқанын айтты. Олар PUC-тің су қауіпсіздігі туралы уәделерін талқылады және телефон қоңырауы ешқандай шараларсыз аяқталды. Бірақ, көп ұзамай Паттерсон Уолкертон ПКК-нің басқарушысы Стен Кобельмен қайтадан байланысқа түсті. Кобель қайнаған су туралы ескертуге және PUC-ке бұл туралы алдын ала хабарланбағанына наразылық білдірді. Ол Паттерсоннан келесі қадамдарды қабылдау туралы кеңес сұрады, ал Паттерсон жүйедегі хлорлау деңгейін арттыруды ұсынды. Сол күні түстен кейін, Спилс іс-қимыл орталығы Стен Кобельмен (PUC менеджері) тікелей байланысып, ағымдағы жағдайды талқылады. Кобель тағы да бұрын белгілі жағымсыз сынақ нәтижелерін атамады. Кейінгі куәлігінде ол бұл әдейі жасалғанын мойындады. О'Коннордың баяндамасында Кобель 23 мамырда жаңа үлгілер алынғанда олар таза болып, оның иығынан ауыртпалықты алып тастайды деп үміттенгені айтылды. Стен мен Фрэнк Кёбель 21 мамыр күні күнінің бір бөлігін жүйелерді тазалауға жұмсады. 21 мамыр күні сағат 14:30-да BGOSHU індетті басқару үшін стратегиялық жауап беру тобын жинады. Талқылаудан кейін, топ қауіпті немесе қатысы бар мекемелерге, соның ішінде ауруханаларға қайнаған су туралы ескерту туралы тікелей хабарлауды шешті. Уолкертон ауруханасы бұл хабарды сол күні сағат 15:30-да алды. Бұған дейін, BGOSHU қызметкерлерімен көптеген байланыстарға қарамастан, аурухана қызметкерлері Уолкертон суының ықтимал қауіп-қатерін білмеді. Кейбір жағдайларда аурухана қызметкерлеріне аурудың себебі су емес екендігі нақты айтылған. Қоршаған орта министрлігі номиналды түрде қызметкері Филипп Байдың үй телефон жауапты құрылғысында қалдырылған хабарлама арқылы індет туралы хабарлама алды. Алайда, Бай Уолкертон суында E. coli бактериясының болу маңыздылығын түсінбеді және денсаулық сақтау органдары бұрын қабылдаған шаралар ластанумен күресу үшін жеткілікті деп есептеді, сол күні ол бұл жаңалықты ЭЕМ-нің төтенше жағдайға жауап беру бөліміне жеткізбеді. 21 мамыр кешкісіне қарай, қоғамдағы науқастардың саны артып, 270 адам гастроэнтерит симптомдарымен Уолкертон ауруханасына жүгінген, ал бір науқасқа емделу үшін Лондон қаласына әуемен жеткізілуге тиіс болды. Бұл жағдайға қатысушылардың көпшілігі үшін жағдайдың нашарлап бара жатқаны байқалды. Сол кешкісін BGOSHU денсаулық сақтау министрімен және Онтарионың бас санитарлық дәрігерімен байланысқа түсті. Денсаулық сақтау министрлігінен эпидемиолог пен Уолкертон аймағындағы гастроэнтеритпен ауырған науқастарды емдеуге көмектесу үшін қызметкерлерді жіберу туралы өтініш берілді. Денсаулық сақтау қызметкерлері E. coli инфекциясы гемолитикалық уремиялық синдромға (HUS) прогрессияланған жағдайда қажет болатын жабдықты алуға кірісті. Дэвид Паттерсон Уолкертонның суын қосымша тексеруге бұйрық берді, Джеймс Шмидтты Уолкертонның әртүрлі көздерінен, соның ішінде «азық-түлік орындарынан, ауруханалардан және денсаулық сақтау бөлімі кеңсесінен» су үлгілерін алуға жіберді. Паттерсон Шмидт жинаған үлгілерді алды және оларды түнгі уақытта Лондонға айдап әкеп жеткізді. Үлгілер 22 мамыр күні сағат 00:45-те Лондон аймақтық денсаулық сақтау зертханасына жеткізілді және ертең тағы бір үлгі алуға бұйрық берілді.
Morning news reports on public radio on May 21 carried a statement by Dr. Murray McQuigge, Walkerton's Medical Officer of Health, reflecting medical investigators' then current understanding that Walkerton's water system was presumed to be secure and not involved in the outbreak. McQuigge's quoted opinion also characterized E. coli as "unlikely" to be the source of the gastroenteritis outbreak. By 12 p. m. on May 21, however, laboratory results had confirmed enough cases of E. coli O157 in area gastroenteritis patients to merit a declaration by the Bruce Grey Owen Sound Health Unit (BGOSHU) that an infective outbreak existed and was being caused by E. coli O157 contamination somewhere. The Health Unit issued an outbreak number and alerted neighbouring health units of its situation, as well as notifying a variety of Walkerton centred government and management bodies, including the Walkerton Public Utilities Commission (PUC).1. Shortly after the definitive laboratory results were received, McQuigge, representing BGOSHU, contacted David Thompson, the mayor of Brockton, Walkerton's parent municipality. According to McQuigge, the conversation involved McQuigge alerting Thompson to the fact that community members were falling ill with potentially fatal E. coli infections; according to Thompson, E. coli was not mentioned in the conversation and he was left with the impression that the illnesses presented no imminent threat to public health. Despite their conflicting memories of the conversation, both McQuigge's and Thompson's later testimonies agreed that there had been no request issued that the mayor take action in response to the illnesses; Brockton's emergency plan was not put into action, and Thompson did not contact any public agencies to seek either information or action. Given that the outbreak was continuing and that no reliable information was yet available about the source of the contamination, the BGOSHU issued a cautionary Boil Water Advisory (BWA) to the community, to be distributed via local radio stations only. Local television stations were not contacted about the advisory, nor was national CBC Radio; no paper version of the advisory was distributed to the community that day. Local radio station CKNX FM, under the impression that the BWA was cautionary only, reported the advisory at roughly hourly intervals, beginning at 1:30 p. m., rather than more rapidly as they later stated they might have if the import of the announcement had been made clear to them at the time. As a result of the limited distribution of information regarding the BWA, much of the community remained unaware of the Boil Water Advisory until days after its May 21 issuance. Around the time the BWA was first being broadcast, David Patterson (the Assistant Director of Health Protection at BGOSHU) contacted the MOE's Spills Action Centre (SAC) to officially report an E. coli outbreak in Walkerton. Paul Webb, the SAC employee taking Patterson's phone call, mentioned that they had previously been contacted by an anonymous source (Robert McKay) about the quality of water coming out of the Walkerton PUC. The men discussed the PUC's assurances that their water was safe, and the call ended with no action. Shortly afterward, however, Patterson contacted Stan Koebel, the manager at the Walkerton PUC again. Koebel expressed dismay at the Boil Water Advisory and the fact that the PUC had not been notified of it beforehand. He asked Patterson's advice for the best next steps to take; Patterson suggested increasing chlorination levels in the system. The same afternoon, the Spills Action Centre contacted Stan Koebel (the PUC manager) directly to discuss the ongoing events; Koebel once again failed to mention prior known adverse testing results. In later testimony, he acknowledged that this had been a deliberate omission; the O'Connor report concluded that Koebel had been hoping that when new samples were collected on May 23, they would test clean and lift the burden from his shoulders. Stan and Frank Koebel again spent part of their day on May 21 flushing the system. At 2:30 p. m. on May 21, the BGOSHU convened a strategic response team to handle the outbreak. After discussion, the team decided to directly notify at risk or involved institutions, including hospitals, of the Boil Water Advisory. The Walkerton hospital received its notification at 3:30 p. m. that day. Prior to this, and despite numerous contacts with BGOSHU staff, hospital personnel had not been aware of potential danger from Walkerton water; in some cases hospital personnel had been told specifically that water was not the cause of the outbreak. The Ministry of the Environment nominally received notification of the outbreak from a message left on the home answering machine of employee Philip Bye. Bye, however, did not recognize the significance of E. coli being present in Walkerton water and, believing the measures public health officials had already taken to be sufficient to deal with the contamination, he did not pass the news on to the emergency response arm of the MOE that day. In the face of rising community casualties—by the evening of May 21, 270 people had contacted the Walkerton hospital after experiencing gastroenteritis symptoms, and one patient had had to be airlifted to London, Ontario, for treatment—the situation was being perceived as increasingly serious by most of those involved. That evening, the BGOSHU contacted the Minister of Health and the Chief Medical Officer of Health of Ontario. Requests were placed with the Ministry of Health for an epidemiologist and for staff to assist in treating Walkerton region gastroenteritis patients; public health staff began looking into acquiring equipment that would be needed to treat any E. coli patients whose infections progressed to Hemolytic Uremic Syndrome (HUS). David Patterson ordered further testing of Walkerton's water, sending James Schmidt to collect samples of water from various sources in Walkerton, including "food premises, hospitals, and the health unit office". Patterson received Schmidt's collected samples and drove them to London overnight. The samples were received by the London Regional Public Health Laboratory at 12:45 a. m. on May 22; a further round of sampling was ordered to be done the next day.
22 мамырдағы оқиғалар
22 мамыр басталған кезде, індеттің ауырлығы туралы хабардарлық артқанына қарамастан, қоғамдық қауіпсіздік тізбегіндегі кейбір буындар індеттің бар екендігіне немесе оның халық денсаулығына нақты және қазіргі қауіп төндіріп тұрғанына толыққанды хабардар болған жоқ. Қала әкімі Дэвид Томпсон, өзінің денсаулығында грипп деп ойлаған асқазан-ішек ауруының белгілерін сезініп, 22 мамырда тергеу немесе төтенше жағдайға дайындық шараларын қабылдаған жоқ. Сол сияқты, Уолкертонның қоғамдық коммуналдық қызметтер комиссиясының (PUC) төрағасы Джеймс Киффер, бір күн бұрын індет туралы ескертілгеніне қарамастан, ешқандай әрекет етпеді. Қоршаған орта министрлігінің (ҚҚМ) қызметкері Филип Би, Брюс Грей Оуэн Саунд денсаулық сақтау бөлімінен (БГОСХУ) кеше кешке телефон арқылы хабардар болған болатын, бірақ E. coli қырымсықтарының өмірге қауіпті төтенше жағдай екенін түсінбеді. Ол 22 мамырда алаңдаған доктор МакКвигге қайта хабарласқанға дейін ешқандай шара қолданбады. Сол кезде Би зерттеу жұмысына қатысу үшін ҚҚМ қызметкерін Уолкертонға жіберді. Би жіберген ҚҚМ қызметкері Джон Эрл алдымен Дэвид Паттерсонмен (БГОСХУ денсаулық сақтау жөніндегі директорының орынбасары) сөйлесті, ол Уолкертон ПУК суының ластанудың көзі болу мүмкіндігіне күдікпен қарады. Паттерсон Эрлден ПУК менеджері Стэн Кобельден қосымша ақпарат пен құжаттар алуын сұрады. Кобель Эрлмен ауызша сұхбаттасу кезінде суды тестілеудің жағымсыз нәтижелері және басқа да маңызды жүйелік ақпарат туралы ақпарат беруден қайтадан бас тартты. Мысалы, ол Эрлге 7-құдықта жаңа хлорлағыш орнатылғанын айтты, бірақ бұлақ бірнеше күн бойы жүйеге хлорланбаған суды сорғылағаннан кейін осы шара қолданылғанын айтпады. Эрл құдықтарды тексеру, су тарату карталары және құдықтарды сорғылау тарихы туралы құжаттарды сұрады және алды. Бұл құжаттарға "Highway 9" су құбырының құрылысындағы 15 мамырдағы сынамалардың 17 мамырдағы теріс сынақ нәтижелері туралы жазбалар енгізілді, бірақ 7-құдық үшін сорғылау тарихы қосылмады. Эрл осы құжаттарды алып, ҚҚМ-ге қайтып келді және оларды қарап шықты, 17 мамырдағы сынақ нәтижелерін атап өтті, бірақ бұл нәтижелер туралы ешкімге хабарламады. Эрл ПУК-тен кеткеннен кейін Стэн Кобель ағасы Фрэнкке хабарласып, 7-құдықтың сорғылау журналын "тазалауды" сұрады. Стэн Кобель келесі күні Эрлге ұсынатын жаңа құжатты алуға үміттенді, ол 7-құдықтың бақылаусыз және хлорланбағанын көрсетпес еді. Фрэнк Кёбель бұл өтінішті орындады. Ол құжаттың бұрынғы нұсқасын жойып, ойдан шығарылған деректермен жаңасын жасады: жаңа құжат 7-құдығының хлорланбаған суды жүйеге сорғылаған күндері жұмыс істемегенін көрсетті және онда 7-құдығының хлор қалдықтары туралы толыққанды жалған жазбалар болды. Фрэнк Кёбель кейінірек бұл құжатты "ҚҚМ-ге жақсы көрінуі үшін" жалғандағанын мойындады. Қоршаған орта министрлігі індетті процедуралық тұрғыдан тергеп жатқанда, денсаулық сақтау қызметкерлері медициналық тергеуге кірісті. Алғашқы эпидемиологиялық зерттеулер инфекция қаупінің Уолкертондағы физикалық қатысумен байланысты екенін көрсетті – тіпті басқа аймақтық ауруханаларға барған науқастар үшін де, зерттеушілер науқастың инфекция кезінде Уолкертон қаласында тұрғанын немесе оған барғандығын анықтады. Сондықтан зерттеушілер науқастарға телефон арқылы хабарласып, симптомдардың пайда болуы, мүмкін жұқтыру жолдары және науқастардың демографиялық ақпараты туралы мәліметтер жинауға кірісті. Бұл екінші зерттеуден алынған деректерді жинақтағанда, көптеген науқастарда симптомдар шамалы уақыт ішінде пайда болған, ең көп саны 17 мамырда тіркелді. E. coli инфекциясының инкубациялық кезеңін ескере отырып, медициналық топ көптеген науқастардың 12 мамыр мен 14 мамыр аралығында патогенге ұшырағанын анықтады. Тергеушілер инфекцияның физикалық көзін анықтауға көп сәттілікке ие болмады. Зардап шеккен науқастардың тұрғын үйлері картаға түсірілгенде, олардың Уолкертон картасында таралуында бірден көзге түсетін үлгі байқалмады, зардап шеккен халық Уолкертонның су жүйесімен қамтамасыз етілген барлық аудандарда кездесті. Сол күні кешке қарай, денсаулық сақтау саласының тергеушілері науқастармен сұхбаттасу және демографиялық картаға түсіру негізінде су жүйесінің инфекцияның ең мүмкін көлігі екеніне қорытынды жасады, бірақ Джон Эрл жинаған растаушы құжаттар туралы білмеді. Олар БГОСХУ филиалдарына індет пен оның себебін хабарлай бастады.
Despite increased awareness of the severity of the outbreak, as May 22 began, some links in the public safety chain were still uninformed as to either the existence of the outbreak or the fact that it presented a real and present danger to public health. Mayor David Thompson, himself suffering from symptoms of gastroenteritis, which he assumed to be flu, took no investigatory or emergency preparedness action on May 22, nor did James Kieffer, chair of the Walkerton Public Utilities Commission (PUC), who had been alerted to the outbreak the day before. Ministry of the Environment (MOE) employee Philip Bye, who had been notified by Bruce Grey Owen Sound Health Unit (BGOSHU) phone call the previous evening, did not understand that E. coli contamination was a life threatening emergency; he took no action until he was contacted again later on May 22 by a concerned Dr. McQuigge. At that point, Bye sent an environmental officer to join the investigation in Walkerton. The MOE environmental officer dispatched by Bye, John Earl, spoke first to David Patterson (the Assistant Director of Health Protection at BGOSHU), who expressed his growing suspicion that Walkerton PUC water was the source of the contamination; Patterson asked Earl to obtain further information and records from Stan Koebel, the PUC manager. Koebel, in his verbal interview with Earl, failed again to provide information about adverse water testing results and other potentially crucial system information; he informed Earl that Well 7 has had a new chlorinator installed, for example, but omitted mention that this had been after the well had pumped unchlorinated water into the system for days. Earl requested and was given documentation regarding well testing, water distribution maps, and pumping history for the wells. Included in this documentation were records of the May 17 adverse testing results of May 15 samples from the "Highway 9" water main construction; excluded was pumping history for Well 7. Earl returned to the MOE with these documents and reviewed them, noting the May 17 testing results, but notified no one else of these results. After Earl left the PUC, Stan Koebel contacted his brother Frank to ask him to "clean up" the pumping log for Well 7. Stan Koebel hoped to have a new document to present to Earl the next day that would not reflect that Well 7 had been unattended to and unchlorinated. Frank Koebel complied with this request. He destroyed the previous version of the document and created a new one with fictitious data: the new document showed Well 7 as not having operated on the days it had actually been pumping unchlorinated water into the system, and contained chlorine residual records for Well 7 which were entirely fictitious. Frank Koebel later testified that he had falsified this document "so it would look better to the MOE". While the Ministry of the Environment investigated the outbreak from the procedural end, public health officials swung into a medical investigation. Early epidemiological investigation had demonstrated fairly strongly that infection risk seemed to correlate to physical presence in Walkerton—even for patients visiting other area hospitals, investigators typically found that the patient lived in or had visited Walkerton during the period of their infection— and investigators now began making telephone calls to patients, gathering information about onset of symptoms, possible methods of exposure, and the patients' personal demographic information. A compilation of data from this secondary investigation demonstrated that most patients had an onset of symptoms within a fairly narrow window of time, with the highest rate of onset occurring on May 17. Taking into account the incubation period of E. coli infection, the medical team determined that most patients had been exposed to the pathogen between May 12 and May 14. Investigators had less luck trying to pinpoint a physical source of the infection; when affected patients' residences were mapped, their distribution across a map of Walkerton showed no immediately apparent pattern, with affected populations present in all areas served by Walkerton's water system. By that evening, public health investigators had concluded based on patient interviews and demographic mapping that the water system was the most likely vehicle of infection, despite their not being aware of the corroborating documents that John Earl had collected. They began notifying branch offices of the BGOSHU of the outbreak and its cause.
23 және 24 мамырдағы оқиғалар
Брюс Грей Оуэн Саунд денсаулық сақтау бөлімінің (BGOSHU) 22 мамырдағы Уолкертон суына қатысты болжамды қорытындысы келесі күні, таңертеңгі сағат 8:45-те расталды. Лондон аймақтық қоғамдық денсаулық сақтау зертханасы Шмидт 21 және 22 мамырда алған су үлгілерін тексеріп, нәтижелерін хабарлады: 21 мамырдағы үлгілерде E. coli және фекальді колиформ анықталды, ал 22 мамырдағы үлгілердегі тестілеу толыққан жоқ болса да, колиформ өсімінің белгілері байқалды. Джон Эрл (Қоршаған орта министрлігінің (ҚҚМ) экологиялық инспекторы) сол күні таңертең Уолкертонның Коммуналдық қызметтер жөніндегі комиссиясына (КҚК) барып, тергеуді жалғастырды. КҚК басқарушысы Стен Кобель оған 7-ші ұңғымаға қатысты құжаттарды тапсырды, оларды ол және КҚК бригадирі Фрэнк Кобель жалғандаған еді. Эрл соңғы бірнеше күнде жинаған құжаттаманы талдауға кірісті. Ол үш ұңғыманың барлығының су сору тарихында белгісіздіктерді, сондай-ақ 5-ші ұңғымадағы хлорлау деңгейінің қалыптан тыс екенін байқады. Ол бұл мәселелерді ҚҚМ-нің Филипп Байе-ге хабарлады, бірақ ешқайсысы да оларды өз ұйымынан тыс жерде жарияламады. 23 мамыр күні таңертеңгі сағат 9:45-те Дэвид Паттерсон (BGOSHU денсаулық сақтау жөніндегі директордың орынбасары) Уолкертон КҚК-дегі Стен Кобельмен байланысып, 21 мамырдағы тест нәтижелері туралы хабарлады. 19 мамырдан бастап жүйені тазартуға жасаған әрекеттерінің жеткіліксіз екенін түсінген Кобель, Паттерсонға 17 мамырдан бері Уолкертон суының ластанғанын білгенін мойындады. Кобель бұл сәтте "керексіз күйде" болғандығы айтылды. Кобельмен сөйлесуді аяқтаған соң, Паттерсон 15 мамырдағы тест нәтижелері туралы ақпаратты Денсаулық сақтау кеңесінің төрағасына және жергілікті бас дәрігер доктор Мюррей МакКуигге жеткізді. Таңертеңгі сағат 11-ден кейін Уолкертон ауруханасында баспасөз мәслихаты өтті. МакКуигге басшылық еткен, аурухана қызметкерлері, BGOSHU қызметкерлері және БАҚ өкілдері қатысқан бұл баспасөз мәслихаты қоғамға E. coli індетінің пайда болуы мен себептері туралы алғашқы ресми хабарлама болды. Уолкертон ауруханасы сол күні сағат 13:00-де дөңгелек үстел өткізіп, жергілікті дәрігерлерге E. coli O157:H7 гастроэнтеритін емдеудің дұрыс әдістері туралы, әсіресе гемолитикалық уремиялық синдромынан бүйрек жетіспеушілігіне ұшырауы мүмкін балаларға қатысты ақпарат берді. Содан кейін BGOSHU қызметкерлері Броктон қалалық кеңесімен кеңес бөлмелерінде кездесті. Бұл кездесуге Қоршаған орта министрлігінің және Коммуналдық қызметтер жөніндегі комиссияның, сондай-ақ BGOSHU және қалалық кеңестің өкілдері қатысты. Кездесуге қатысушылар індеттің таралу тізбегі туралы осы уақытқа дейін белгілі болғандарды қарастырды, алдағы қадамдарды талқылады және дағдарысқа жауап берудің жеткіліктілігін талдауға тырысты. ҚҚМ өкілі Филипп Байе Уолкертон су жүйесінің індеттің себебі болуы мүмкін жолдарды зерттейтінін мәлімдеді. МакКуигге сұрақтарға жауап ретінде, ол жұртшылықты қайнаған су туралы ескертумен бұрын хабарлауға болмайтынын айтты; 21 мамырға дейін ауруханаға түсу көрсеткіштері мен қазіргі сынақ нәтижелері Уолкертонда проблема бар екенін жариялауға қолдау көрсетпеді. Кездесу қызу жүрді, МакКуигге Стен Кобельді "әділ болуға" шақырды, Кобель тестілеудің жағымсыз нәтижелерін жариялаудан бас тартты, ал МакКуигге мен мэр Томпсон кездесу аяқталғанда ұрыс сөздерін айтысты. Кейінірек МакКуигге Томпсонды "білгендеріңізді жұртшылыққа айтуға" шақырғанын мәлімдеді; Томпсон МакКуигге "мен немесе Броктон туралы сыбызғысын" жіберсе, оны қорқытқанын айтты. Түстен кейін Томпсон мен кеңес келесі қадамдарды шешу үшін BGOSHU қызметкерлерісіз жеке кездесу өткізді. Стен Кобель кездесуге қатысушыларға 5-ші және 7-ші ұңғымаларда бактериологиялық мәселелер бар екенін айтты; ол 7-ші ұңғыманың хлорлағыш құрылғысы дұрыс жұмыс істемегенін мойындаса да, 7-ші ұңғыманың хлорлағышсыз жұмыс істегенін айтпады. Кобель мен 9-шы магистраль жобасының консалтингтік фирмасының инженері Стив Бернстің ұсынысымен Бернстің фирмасы судың ластануын жою үшін іс-қимыл жоспарын әзірлейді деп шешілді. Осы жоспар негізінде кездесуге қатысушылар Уолкертонда төтенше жағдай жариялаудың қажеті жоқ деп шешті. Осы мәлімдемеге, эпидемия туралы хабарландыруға және қайнаған су туралы ескертуге қарамастан, жергілікті ауруханалар мамырдың соңына дейін гастроэнтеритпен ауырған науқастарды қабылдауды жалғастырды, бұл көрсеткіш әдеттегі жедел жәрдем бөлімінің жүктемесінен екі еседен асты. Аурухана қызметкерлері шұғыл шараларға баруға мәжбүр болды, жоспарланбаған емдеулер басқа ауруханаларға ауыстырылды және басқа қалалардан келген медициналық қызметкерлер жұмысқа тартылды. 24 мамырға дейін төрт науқас қайтыс болды, ал Уолкертон ауруханасы мен BGOSHU Health Canada-ның әртүрлі бөлімдерінен келген үш эпидемиологты қабылдады. 27 адам E. coli инфекциясының қауіпті және өлімге әкелуі мүмкін салдары – гемолитикалық уремиялық синдромына (ГУС) шалдықты. Індеттен болған қазалардың жалпы саны бастапқыда жеті деп хабарланды, бірақ кейін алтыға түзетілді.
The Bruce Grey Owen Sound Health Unit (BGOSHU)'s May 22 presumptive conclusion about Walkerton's water was confirmed at 8:45 the following morning, when the London Regional Public Health Laboratory reported testing results on the water Schmidt had collected on May 21 and 22: both E. coli and fecal coliform results had come back positive on the May 21 samples, and though testing was not complete on the May 22 samples, evidence of coliform growth was already apparent. John Earl (the Ministry of the Environment (MOE) environmental officer) returned to the Walkerton Public Utilities Commission (PUC) that morning to continue his investigation. Stan Koebel, the PUC manager, gave him the Well 7 related documents that he and Frank Koebel, the PUC foreman, had falsified, and Earl began to analyse the documentation he had collected over the past few days. He noted apparent irregularities in the pumping histories of all three wells, as well as unlikely chlorination levels recorded for Well 5. He communicated these irregularities to the MOE's Philip Bye, but neither man reported them outside of his own organization. At 9:45 on the morning of May 23, David Patterson (the Assistant Director of Health Protection at BGOSHU) contacted Stan Koebel at the Walkerton PUC and informed him of the May 21 test results. Koebel, realizing that his attempts to clean the system beginning May 19 had not been sufficient, confessed to Patterson that he had been aware of the contamination of Walkerton water since May 17. Koebel was reportedly "distraught" at this point in the conversation. After ending his call with Koebel, Patterson immediately passed on the information about the May 15 test results to the chairman of the Board of Health and to Dr. Murray McQuigge, the local Medical Officer of Health. Shortly after 11 a. m., a press conference was held at the Walkerton hospital. Led by McQuigge and attended by hospital staff, BGOSHU staff, and the media, this press conference was the first reliable report to the public of the existence and causes of an E. coli outbreak in the community. The Walkerton hospital hosted a roundtable at 1 p. m. the same day to inform local physicians of proper treatment for E. coli O157:H7 associated gastroenteritis, especially with regard to infected children, who were at increased risk for renal failure due to Hemolytic Uremic Syndrome. Shortly thereafter, BGOSHU staff met with the Brockton city council in the council's chambers. This meeting was attended by representatives from the Ministry of the Environment and the Public Utilities Commission as well as of BGOSHU and the city council. The attendees of the meeting reviewed what was known thus far about the timeline of the outbreak, discussed what steps could be taken going forward, and attempted to analyse the adequacy of their response to the crisis thus far. MOE representative Philip Bye announced that the MOE would be investigating the ways in which Walkerton's water system could have become the cause of the outbreak. McQuigge, in response to questions, asserted that he did not believe the public could have been notified with a Boil Water Advisory any earlier than they were; prior to May 21, neither the distribution of hospital admissions nor then current testing results supported publicly declaring a problem in Walkerton. The meeting became heated, with McQuigge urging Stan Koebel to "come clean", Koebel refusing to disclose adverse test results, and McQuigge and Mayor Thompson exchanging confrontational words as the meeting broke up. McQuigge later claimed that he had urged Thompson to "tell the public what you know"; Thompson alleged that McQuigge had threatened him if he "bl[e]w the whistle on me or Brockton". Later in the afternoon, Thompson and the council convened a private meeting without BGOSHU staff to decide their next steps. Stan Koebel told meeting participants that testing had shown bacteriological issues in Wells 5 and 7; though he allowed that Well 7's chlorinator had not been functioning properly, he did not disclose that Well 7 had in fact been operating without any chlorinator at all. With the input of Koebel and Steve Burns, an engineer with the Highway 9 project's consulting firm, it was decided that Burns's firm would develop an action plan to remediate the water contamination. On the basis of this remediation plan, meeting participants decided that it would not be necessary to declare a state of emergency in Walkerton. Despite this declaration, publicizing of the epidemic, and the Boil Water Advisory, local hospitals continued to treat gastroenteritis patients during the last week of May at numbers more than double typical ER throughput. Hospital staff were forced to take emergency measures, with elective and deferrable treatments redirected to other hospitals and out of town medical staff being pressed into service. By May 24, there had been four patient deaths and the Walkerton hospital and the BGOSHU were playing host to three epidemiologists from various arms of Health Canada. 27 people had developed HUS, a serious and potentially deadly complication of E. coli infection. The full death toll for the outbreak was initially reported as seven, but later revised to six.
Медиада
Бұл оқиғадан алынған сабақтарды Ким Висенте өзінің "Адам факторы" атты кітабында сипаттады. 2002 жылы "Белгісіз диагноз: Адамдық дағдарыстың ортасында" телешоуының 1-ші маусымының 6-шы бөлімі "Күмәнді көз" деген атпен шықты. Бұл эпизодта жарылыстың бастау көзін анықтау және басқаруға қатысқан көптеген дәрігерлер мен денсаулық сақтау мамандарымен сұхбаттастырылды, сонымен қатар деректі кадрлар көрсетілді. 2005 жылы CBC телеарнасы "Сатылған" атты деректі драмасын жасады, ол Уолкертон E. coli жарылысына негізделген. 2018 жылдың 11 мамырында Toronto Star газеті Робби Шнурр 18 жылдан бері аурудан зардап шегіп, жарылыстан туындаған аурудың салдарынан өмірін аяқтау үшін дәрігерлердің көмегіне жүгінгенін хабарлады. Газет сондай-ақ 2000 жылы ауырған 22 баланың бүйректеріне қайтымсыз зақым келгенін мәлімдеді.
The lessons learned from this incident were described by Kim Vicente in his book The Human Factor. A 2002 episode of Diagnosis Unknown: In The Heart of Human Crisis, Season 1 Episode 6 titled "Unlikely Source" chronicled the outbreak and interviewed many of the physicians and public health officials involved in the source control and management of this outbreak, along with archival footage. A 2005 CBC Television docudrama called Betrayed was based loosely upon the Walkerton E. coli outbreak. On May 11, 2018, the Toronto Star reported that following 18 years of suffering Robbie Schnurr had doctors assist him in ending his life due to illness caused by the outbreak. They also reported that twenty two of the children who became sick in 2000 acquired permanent kidney damage.