Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Камень общего желчного протока, также известный как холедохолитиаз, – это наличие камней в общем желчном протоке (ОЖВП) (отсюда и холедохо + литиаз). Это состояние может вызывать желтуху и повреждение клеток печени. Методы лечения включают холедохолитотомию и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).
Common bile duct stone, also known as choledocholithiasis, is the presence of gallstones in the common bile duct (CBD) (thus choledocho + lithiasis). This condition can cause jaundice and liver cell damage. Treatments include choledocholithotomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
Признаки и симптомы
При холедохолитиазе признак Мёрфи обычно отрицательный при физикальном осмотре, что помогает отличить его от холецистита. Желтуха кожи или склер является важным признаком при обструкции желчных путей. Желтуха и/или обесцвеченный стул могут вызывать подозрение на холедохолитиаз или даже панкреатит, вызванный желчными камнями. Если вышеуказанные симптомы сочетаются с лихорадкой и ознобом, следует также рассмотреть диагноз восходящего холангита. Более 70% людей с камнями в желчном пузыре бессимптомны и диагностируются случайно при ультразвуковом исследовании. Исследования показали, что у 10% пациентов с желчными камнями симптомы разовьются в течение 5 лет после постановки диагноза, а у 20% – в течение 20 лет.
Murphy's sign is commonly negative on physical examination in choledocholithiasis, helping to distinguish it from cholecystitis. Jaundice of the skin or eyes is an important physical finding in biliary obstruction. Jaundice and/or clay colored stool may raise suspicion of choledocholithiasis or even gallstone pancreatitis. If the above symptoms coincide with fever and chills, the diagnosis of ascending cholangitis may also be considered. More than 70% of people with gallstones are asymptomatic and are diagnosed incidentally during ultrasound. Studies have shown that 10% of those with gallstones will develop symptoms within 5 years of diagnosis, and 20% within 20 years.
Причины
Хотя камни часто могут проходить через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку, некоторые из них могут быть слишком крупными для прохождения через общий желчный проток и вызывать его обструкцию. Дивертикул двенадцатиперстной кишки является одним из факторов риска этого состояния.
While stones can frequently pass through the common bile duct into the duodenum, some stones may be too large to pass through the common bile duct and may cause an obstruction. One risk factor for this is duodenal diverticulum.
Патофизиология
Это может привести к желтухе, повышению уровня щелочной фосфатазы, увеличению концентрации конъюгированного билирубина в крови и повышению уровня холестерина в крови. Также это может вызвать острый панкреатит и восходящий холангит.
This obstruction may lead to jaundice, elevation in alkaline phosphatase, increase in conjugated bilirubin in the blood and increase in cholesterol in the blood. It can also cause acute pancreatitis and ascending cholangitis.
Диагноз
Холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке) является одним из осложнений холелитиаза (камней в желчном пузыре), поэтому первоначальным этапом является подтверждение диагноза холелитиаза. Пациенты с холелитиазом обычно жалуются на боль в правом верхнем квадранте живота, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, особенно после употребления жирной пищи. Врач может подтвердить диагноз холелитиаза с помощью ультразвукового исследования брюшной полости, на котором видны ультразвуковые тени камней в желчном пузыре. Хотя это и необычно, но возможно наличие камня в общем желчном протоке даже после предшествующей холецистэктомии. Одно исследование показало, что у 28% пациентов, которым был поставлен диагноз холедохолитиаз, ранее была проведена холецистэктомия. Считается, что такие камни являются результатом камней, пропущенных во время холецистэктомии, а не формированием новых камней. О диагнозе холедохолитиаза можно предположить, если анализ крови на функцию печени показывает повышение уровня билирубина и сывороточных трансаминаз. Другими показателями являются повышенные уровни маркеров ампулы Фатера (при обструкции протока поджелудочной железы), таких как липаза и амилаза. В длительных случаях международный нормализованный коэффициент (МНО) может измениться из-за снижения всасывания витамина К (снижение оттока желчи уменьшает расщепление жиров и, следовательно, всасывание жирорастворимых витаминов). Диагноз подтверждается магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ) или внутриоперационной холангиографией. Если пациенту необходимо удалить желчный пузырь из-за камней в желчном пузыре, хирург может выбрать проведение операции и получение холангиограммы во время операции. Если холангиограмма выявляет камень в желчном протоке, хирург может попытаться решить проблему, проталкивая камень в кишечник или извлекая его через кисточный проток. В другом случае врач может выбрать проведение ЭРХПГ перед операцией. Преимущество ЭРХПГ заключается в том, что ее можно использовать не только для диагностики, но и для лечения. Во время ЭРХПГ эндоскопист может хирургически расширить отверстие в желчный проток и удалить камень через это отверстие. Однако ЭРХПГ – это инвазивная процедура, имеющая свои потенциальные осложнения. Поэтому, если подозрение невелико, врач может выбрать подтверждение диагноза с помощью МРХПГ, неинвазивного метода визуализации, прежде чем приступать к ЭРХПГ или операции.
Choledocholithiasis (stones in common bile duct) is one of the complications of cholelithiasis (gallstones), so the initial step is to confirm the diagnosis of cholelithiasis. Patients with cholelithiasis typically present with pain in the right upper quadrant of the abdomen with the associated symptoms of nausea and vomiting, especially after a fatty meal. The physician can confirm the diagnosis of cholelithiasis with an abdominal ultrasound that shows the ultrasonic shadows of the stones in the gallbladder. Although unusual, it is possible to have a common bile duct stone despite prior cholecystectomy. One study found that in patients diagnosed with choledocholithiasis, 28% had undergone prior cholecystectomy. Such stones are thought to be the result of stones missed at the time of the cholecystectomy, as opposed to the formation of new stones. The diagnosis of choledocholithiasis is suggested when the liver function blood test shows an elevation in bilirubin and serum transaminases. Other indicators include raised indicators of ampulla of vater (pancreatic duct obstruction) such as lipases and amylases. In prolonged cases the international normalized ratio (INR) may change due to a decrease in vitamin K absorption. (It is the decreased bile flow which reduces fat breakdown and therefore absorption of fat soluble vitamins). The diagnosis is confirmed with either a magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), an endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), or an intraoperative cholangiogram. If the patient must have the gallbladder removed for gallstones, the surgeon may choose to proceed with the surgery, and obtain a cholangiogram during the surgery. If the cholangiogram shows a stone in the bile duct, the surgeon may attempt to treat the problem by flushing the stone into the intestine or retrieve the stone back through the cystic duct. On a different pathway, the physician may choose to proceed with ERCP before surgery. The benefit of ERCP is that it can be utilized not just to diagnose, but also to treat the problem. During ERCP the endoscopist may surgically widen the opening into the bile duct and remove the stone through that opening. ERCP, however, is an invasive procedure and has its own potential complications. Thus, if the suspicion is low, the physician may choose to confirm the diagnosis with MRCP, a non invasive imaging technique, before proceeding with ERCP or surgery.
Лечение
Лечение заключается в удалении желчного камня из желчного протока с помощью ЭРКП или внутриоперационной холангиографии. В ходе этих процедур тонкая трубка вводится в общий желчный проток для выполнения холангиографии. При обнаружении камней хирург вставляет трубку с надувным баллоном для расширения протока, и камни обычно удаляются либо с помощью баллона, либо с помощью небольшого корзинчатого захвата. Лазер может быть использован для дробления крупных камней, что облегчает их удаление лапароскопическим методом. Если ни одна из этих процедур не дает результата, камень можно удалить во время операции через разрез в желчном протоке в месте его расположения (это называется холедохолитотомией). Эта процедура может быть применена, если камень очень большой или анатомия протока сложная. Как правило, затем удаляется желчный пузырь – операция, называемая холецистэктомией, – для предотвращения повторной обструкции общего желчного протока или других осложнений.
Treatment is removal of the gallstone from the bile duct using ERCP or an intraoperative cholangiogram. In these procedures, a thin tube is introduced into the common bile duct to perform a cholangiogram. If stones are identified, the surgeon inserts a tube with an inflatable balloon to widen the duct, and the stones are usually removed using either a balloon or tiny basket. A laser can be used to split big stones and make it easier to solve it using laparoscopy. If the either of these procedures is unsuccessful, the stone can be removed during surgery through an incision into the bile duct at the location of the stone (called choledocholithotomy). This procedure may be used if the stone is very large or if the duct anatomy is complex. Typically, the gallbladder is then removed, an operation called cholecystectomy, to prevent a future occurrence of common bile duct obstruction or other complications.