Қақпа өткешіндегі тастар және олардың диагностикасы мен емделуі
Common bile duct stone
Жалпы өт жолы тастары (холедохолитиаз) – сарқылуға, бауыр зақымдануына себеп болатын ауру. Емдеу жолдары: холедохотомия, ЭРХПГ. Белгілері мен диагностикасы.
Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Жалпы өт жолындағы тас, сондай-ақ холедохолитияз деп аталады, бұл жалпы өт жолында (CBD) өт тастарының болуы (сондықтан холедохо + литияз). Бұл жағдай сары ауруға және бауыр жасушаларының зақымдануына себеп болуы мүмкін. Емдеуге холедохолитотомия және эндоскопиялық ретроградты холангиопанкреатография (ЭРКП) кіреді.
Common bile duct stone, also known as choledocholithiasis, is the presence of gallstones in the common bile duct (CBD) (thus choledocho + lithiasis). This condition can cause jaundice and liver cell damage. Treatments include choledocholithotomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
Белгілері мен симптомдары
Мёрфи белгісі холедохолиотиз кезінде физикалық тексеруде көбінесе теріс болып табылады, бұл оны холециститтен ажыратуға көмектеседі. Терінің немесе көздің сарғаюы – өт жолдарының бітелуінің маңызды физикалық белгісі. Сарысымақ немесе саз түсті нәжіс холедохолиотизді немесе тіпті өт тасты панкреатитті күдік тудыруы мүмкін. Егер жоғарыда аталған белгілер қызба мен дікіспен бірге байқалса, өрбуші холангит диагнозы да қарастырылуы керек. Қалқанша без тастары бар адамдардың 70% астамы белгісіз және ультрадыбыс кезінде кездейсоқ анықталады. Зерттеулер көрсеткендей, өт тастары бар адамдардың 10% диагноз қойылғаннан кейін 5 жыл ішінде, ал 20% 20 жыл ішінде белгілерді дамытады.
Murphy's sign is commonly negative on physical examination in choledocholithiasis, helping to distinguish it from cholecystitis. Jaundice of the skin or eyes is an important physical finding in biliary obstruction. Jaundice and/or clay colored stool may raise suspicion of choledocholithiasis or even gallstone pancreatitis. If the above symptoms coincide with fever and chills, the diagnosis of ascending cholangitis may also be considered. More than 70% of people with gallstones are asymptomatic and are diagnosed incidentally during ultrasound. Studies have shown that 10% of those with gallstones will develop symptoms within 5 years of diagnosis, and 20% within 20 years.
Себептер
Тастар көбінесе жалпы өт жолы арқылы он екі елі ішегіне өте алады, бірақ кейбір тастар тым үлкен болуы мүмкін, сондықтан өт жолынан өте алмайды және кедергі тудыруы мүмкін. Осыған қатысты тәуекел факторының бірі – он екі елі ішектің дивертикулы.
While stones can frequently pass through the common bile duct into the duodenum, some stones may be too large to pass through the common bile duct and may cause an obstruction. One risk factor for this is duodenal diverticulum.
Патофизиология
Бұл кедергі сарғаюға, сілтілік фосфатаза деңгейінің жоғарылауына, қандағы конъюгацияланған билирубиннің және холестериннің артуына алып келуі мүмкін. Бұдан бөлек, ол жедел панкреатитке және өрлеуші холангитке себеп болуы мүмкін.
This obstruction may lead to jaundice, elevation in alkaline phosphatase, increase in conjugated bilirubin in the blood and increase in cholesterol in the blood. It can also cause acute pancreatitis and ascending cholangitis.
Диагностика
Холедохолитиаз (жалпы өт жолындағы тастар) холелитиаздың (өт тастары) асқынуларының бірі болып табылады, сондықтан бастапқы қадам – холелитиаз диагнозын растау. Өт тастары бар науқастар әдетте іштің оң жақ жоғарғы бөлігінде ауырсыну сезінеді, оған ішек қырысуы және құсу сияқты симптомдар қосылады, әсіресе майлы тамақтан кейін. Дәрігер өт қабығының ультрадыбыстық тексеруі арқылы өт тастарының диагнозын растай алады, онда тастардың ультрадыбыстық көлеңкесі көрінеді. Бұрын холецистэктомия жасаған жағдайда да, сирек болса да, жалпы өт жолында тас болуы мүмкін. Бір зерттеуде холедохолитиаз диагнозы қойылған науқастардың 28%-ы бұрын холецистэктомиядан өткен. Мұндай тастар өт қабығын алып тастау кезінде байқаусыз қалған тастардың салдарынан пайда болады деп есептеледі, жаңа тастардың пайда болуына қарағанда. Бауыр функциясының қан тестілерінде билирубин мен сарысу трансаминазаларының деңгейі жоғарылағанда холедохолитиаз диагнозына күдік туады. Басқа көрсеткіштерге Ватер ампуласының (қан қысылының тұйықталуы) липаза мен амилаза деңгейлерінің жоғарылауы жатады. Ұзаққа созылған жағдайларда, К витаминінің сіңуі төмендегеніне байланысты халықаралық нормаланған қатынас (INR) өзгеруі мүмкін. (Өт ағынының төмендеуі майдың ыдырауын және майда еритін витаминдердің сіңуін азайтады). Диагнозды магниттік-резонанстық холангиопанкреатография (МРХПГ), эндоскопиялық ретроградты холангиопанкреатография (ЭРХПГ) немесе операция кезіндегі холангиограмма арқылы растауға болады. Егер науқасқа өт қабығын алып тастау қажет болса, хирург операцияны жалғастырып, операция кезінде холангиограмма жасауды таңдауы мүмкін. Егер холангиограммада өт жолында тас байқалса, хирург оны ішекке түсіруге немесе кістаздық жол арқылы алып тастауға тырысады. Басқа жағдайда, дәрігер операциядан бұрын ЭРХПГ жасауды таңдауы мүмкін. ЭРХПГ-нің артықшылығы – оны диагноз қою үшін ғана емес, сонымен қатар мәселені шешу үшін де пайдалануға болады. ЭРХПГ кезінде эндоскопист өт жолының ашылуын хирургиялық жолмен кеңейтіп, осы ашылу арқылы тасты алып тастауы мүмкін. Дегенмен, ЭРХПГ инвазивті процедура болып табылады және оның өз асқынулары бар. Сондықтан, күдік аз болса, дәрігер ЭРХПГ немесе операция жасаудан бұрын МРХПГ, инвазивті емес бейнелеу әдісі арқылы диагнозды растауды таңдауы мүмкін.
Choledocholithiasis (stones in common bile duct) is one of the complications of cholelithiasis (gallstones), so the initial step is to confirm the diagnosis of cholelithiasis. Patients with cholelithiasis typically present with pain in the right upper quadrant of the abdomen with the associated symptoms of nausea and vomiting, especially after a fatty meal. The physician can confirm the diagnosis of cholelithiasis with an abdominal ultrasound that shows the ultrasonic shadows of the stones in the gallbladder. Although unusual, it is possible to have a common bile duct stone despite prior cholecystectomy. One study found that in patients diagnosed with choledocholithiasis, 28% had undergone prior cholecystectomy. Such stones are thought to be the result of stones missed at the time of the cholecystectomy, as opposed to the formation of new stones. The diagnosis of choledocholithiasis is suggested when the liver function blood test shows an elevation in bilirubin and serum transaminases. Other indicators include raised indicators of ampulla of vater (pancreatic duct obstruction) such as lipases and amylases. In prolonged cases the international normalized ratio (INR) may change due to a decrease in vitamin K absorption. (It is the decreased bile flow which reduces fat breakdown and therefore absorption of fat soluble vitamins). The diagnosis is confirmed with either a magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), an endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), or an intraoperative cholangiogram. If the patient must have the gallbladder removed for gallstones, the surgeon may choose to proceed with the surgery, and obtain a cholangiogram during the surgery. If the cholangiogram shows a stone in the bile duct, the surgeon may attempt to treat the problem by flushing the stone into the intestine or retrieve the stone back through the cystic duct. On a different pathway, the physician may choose to proceed with ERCP before surgery. The benefit of ERCP is that it can be utilized not just to diagnose, but also to treat the problem. During ERCP the endoscopist may surgically widen the opening into the bile duct and remove the stone through that opening. ERCP, however, is an invasive procedure and has its own potential complications. Thus, if the suspicion is low, the physician may choose to confirm the diagnosis with MRCP, a non invasive imaging technique, before proceeding with ERCP or surgery.
Емдеу
Емдеу өт жолынан өт тасын ERCP немесе операция кезіндегі холангиограмма арқылы алып тастау болып табылады. Бұл процедуралардың барысында өт жолына жұқа түтік енгізіліп, холангиограмма жасалады. Егер тастар анықталса, хирург ісінетін баллонды түтікке орнатып, өт жолын кеңейтеді, ал тастар көбінесе баллон немесе ұсақ себет арқылы алынады. Үлкен тастарды бөлу үшін лазер қолданылуы мүмкін, бұл лапароскопия арқылы оңай шешуге көмектеседі. Егер осы процедуралардың екеуі де сәтсіз аяқтаса, тас операция кезінде өт жолына тілік жасап алынады (холедохолитотомия деп аталады). Бұл процедура тас өте үлкен болғанда немесе өт жолының анатомиясы күрделі болғанда қолданылуы мүмкін. Әдетте, өт қабығы да алынып тасталады, бұл операция холецистектомия деп аталады, ол болашақта өт жолының бітелуіне немесе басқа да асқынулардың пайда болуына жол бермеу үшін жасалады.
Treatment is removal of the gallstone from the bile duct using ERCP or an intraoperative cholangiogram. In these procedures, a thin tube is introduced into the common bile duct to perform a cholangiogram. If stones are identified, the surgeon inserts a tube with an inflatable balloon to widen the duct, and the stones are usually removed using either a balloon or tiny basket. A laser can be used to split big stones and make it easier to solve it using laparoscopy. If the either of these procedures is unsuccessful, the stone can be removed during surgery through an incision into the bile duct at the location of the stone (called choledocholithotomy). This procedure may be used if the stone is very large or if the duct anatomy is complex. Typically, the gallbladder is then removed, an operation called cholecystectomy, to prevent a future occurrence of common bile duct obstruction or other complications.