Введение
Обрезание мужчин и ВИЧ
Male circumcision reduces the risk of human immunodeficiency virus (HIV) transmission from HIV positive women to men in high risk populations. In 2020, the World Health Organization (WHO) reiterated that male circumcision is an efficacious intervention for HIV prevention if carried out by medical professionals under safe conditions. Circumcision reduces the risk that a man will acquire HIV and other sexually transmitted infections (STIs) from an infected female partner through vaginal sex. The evidence regarding whether circumcision helps prevent HIV is not as clear among men who have sex with men (MSM). The WHO Expert Group on Models To Inform Fast Tracking Voluntary Medical Male Circumcision In HIV Combination Prevention in 2016 found "large benefits" of circumcision in settings with high HIV prevalence and low circumcision prevalence. The Group estimated male circumcision is cost saving in almost all high priority countries. Furthermore, WHO stated that: "While circumcision reduces a man’s individual lifetime HIV risk, the indirect effect of preventing further HIV transmissions to women, their babies (vertical transmission) and from women to other men has an even greater impact on the population incidence, particularly for circumcisions performed at younger ages (under age
25 years)." Newly circumcised HIV infected men who are not taking antiretroviral therapy can shed the HIV virus from the circumcision wound, thus increasing the immediate risk of HIV transmission to female partners. Additional research is needed to ascertain the existence and potential risk of viral shedding from circumcision wounds.
Обрезание мужчин снижает риск передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от ВИЧ-положительных женщин мужчинам в группах высокого риска. В 2020 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подтвердила, что обрезание мужчин является эффективным методом профилактики ВИЧ, если оно проводится медицинскими работниками в безопасных условиях. Обрезание снижает риск заражения мужчины ВИЧ и другими инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), от инфицированной женщины при вагинальном половом контакте. Данные о том, помогает ли обрезание предотвратить ВИЧ, менее убедительны среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). Экспертная группа ВОЗ по моделям для ускорения добровольного медицинского обрезания мужчин в рамках комбинированной профилактики ВИЧ в 2016 году выявила "значительные преимущества" обрезания в регионах с высокой распространенностью ВИЧ и низкой распространенностью обрезания. Группа оценила, что обрезание мужчин является экономически выгодным практически во всех странах с высоким приоритетом. Кроме того, ВОЗ заявила: "В то время как обрезание снижает индивидуальный пожизненный риск заражения ВИЧ для мужчины, косвенный эффект предотвращения дальнейшей передачи ВИЧ женщинам, их детям (вертикальная передача) и от женщин другим мужчинам оказывает еще большее влияние на заболеваемость в популяции, особенно при проведении обрезания в молодом возрасте (до 25 лет)". Недавно подвергшиеся обрезанию мужчины, инфицированные ВИЧ и не получающие антиретровирусную терапию, могут выделять вирус ВИЧ из раны после обрезания, тем самым увеличивая непосредственный риск передачи ВИЧ-инфекции женщинам-партнершам. Необходимы дополнительные исследования для определения наличия и потенциального риска выделения вируса из ран после обрезания.
Male circumcision reduces the risk of human immunodeficiency virus (HIV) transmission from HIV positive women to men in high risk populations. In 2020, the World Health Organization (WHO) reiterated that male circumcision is an efficacious intervention for HIV prevention if carried out by medical professionals under safe conditions. Circumcision reduces the risk that a man will acquire HIV and other sexually transmitted infections (STIs) from an infected female partner through vaginal sex. The evidence regarding whether circumcision helps prevent HIV is not as clear among men who have sex with men (MSM). The WHO Expert Group on Models To Inform Fast Tracking Voluntary Medical Male Circumcision In HIV Combination Prevention in 2016 found "large benefits" of circumcision in settings with high HIV prevalence and low circumcision prevalence. The Group estimated male circumcision is cost saving in almost all high priority countries. Furthermore, WHO stated that: "While circumcision reduces a man’s individual lifetime HIV risk, the indirect effect of preventing further HIV transmissions to women, their babies (vertical transmission) and from women to other men has an even greater impact on the population incidence, particularly for circumcisions performed at younger ages (under age
25 years)." Newly circumcised HIV infected men who are not taking antiretroviral therapy can shed the HIV virus from the circumcision wound, thus increasing the immediate risk of HIV transmission to female partners. Additional research is needed to ascertain the existence and potential risk of viral shedding from circumcision wounds.
Мужчины, которые занимаются сексом с мужчинами
ВОЗ не рекомендует обрезание в качестве средства защиты от передачи ВИЧ от мужчины к мужчине, поскольку недостаточно данных относительно пассивного анального полового акта. ВОЗ также заявляет, что мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), не должны быть исключены из программ обрезания в странах Восточной и Южной Африки, и что обрезание может быть эффективным в ограничении распространения ВИЧ среди МСМ, если они также вступают во влагалищные половые контакты с женщинами. Неизвестно, зависит ли эффективность обрезания от варианта вируса ВИЧ-1. В США преобладающим подтипом ВИЧ-1 является подтип B, а в Африке – подтипы A, C и D.
Рекомендации
В последнем обзоре данных ВОЗ подтверждаются предыдущие оценки влияния обрезания мужчин на заболеваемость ВИЧ. В 2020 году ВОЗ вновь заключила, что обрезание мужчин является эффективным методом профилактики ВИЧ и что продвижение обрезания мужчин – важная стратегия, дополняющая другие профилактические меры, для предотвращения гетеросексуального заражения ВИЧ у мужчин. В Восточной и Южной Африке наблюдался особенно низкий уровень распространенности обрезания среди мужчин. В этом регионе отмечается непропорционально высокий уровень ВИЧ-инфекции, причем значительная часть этих инфекций передается половым путем. ВОЗ с 2007 года рассматривает добровольное медицинское обрезание мужчин (ВММК) как приоритетное направление работы в этом регионе. В Соединенных Штатах Американская академия педиатрии (AAP) возглавила рабочую группу в 2012 году, в которую также вошли Американская академия семейных врачей (AAFP), Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Рабочая группа пришла к выводу, что обрезание может быть полезно для профилактики ВИЧ в Соединенных Штатах. В позиции CDC 2018 года относительно обрезания и ВИЧ рекомендовалось продолжать предлагать обрезание родителям, которым предоставлена информация о преимуществах и рисках, включая потенциальное снижение риска передачи ВИЧ. В этой позиции подчеркивается, что проведение обрезания после начала половой жизни может привести к упущенным возможностям профилактики ВИЧ.
number of those infections stemming from heterosexual transmission. The WHO has made voluntary medical male circumcision (VMMC) a priority intervention in that region since their 2007 recommendations. In the United States, the American Academy of Pediatrics (AAP) led a 2012 task force which included the American Academy of Family Physicians (AAFP), the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), and the Centers for Disease Control (CDC). The task force concluded that circumcision may be helpful for the prevention of HIV in the United States. The CDC 2018 position on circumcision and HIV recommended that circumcision should continue to be offered to parents who are informed of the benefits and risks, including a potential reduction in risk of HIV transmission. The position asserts that circumcision conducted after sexual debut can result in missed opportunities for HIV prevention.
Механизм действия
Хотя биологический механизм действия не известен, метаанализ 2020 года показал, что "постоянный защитный эффект позволяет предположить, что причины неоднородности заключаются в сопутствующих индивидуальных социальных и медицинских факторах, таких как наличие инфекций, передающихся половым путем, а не в ином биологическом влиянии обрезания". Клетки Лангерганса (часть иммунной системы человека), расположенные под крайней плотью, могут служить путем проникновения ВИЧ. Обрезание крайней плоти устраняет то, что считается основным путем проникновения вируса ВИЧ.
История
В 1986 году в письме в "New York State Journal of Medicine" Вальере Алсена отметила, что низкий уровень обрезания в некоторых частях Африки был связан с высоким уровнем заражения ВИЧ. Аарон Финк несколько месяцев спустя также предположил, что обрезание может играть профилактическую роль, когда в октябре 1986 года в "New England Journal of Medicine" было опубликовано его письмо под названием "Возможное объяснение гетеросексуального заражения мужчин СПИДом". К 2000 году было проведено более 40 эпидемиологических исследований для изучения связи между обрезанием и ВИЧ-инфекцией. Мета-анализ, проведенный исследователями Лондонской школы гигиены и тропической медицины, проанализировал 27 исследований об обрезании и ВИЧ в странах Африки к югу от Сахары и пришел к выводу, что они демонстрируют "значительное снижение риска заражения ВИЧ" при обрезании, что может быть частью эффективной стратегии общественного здравоохранения. Обзор 37 наблюдательных исследований, проведенный в 2005 году, выразил некоторые сомнения относительно этого вывода из-за возможных искажающих факторов, поскольку все исследования на тот момент были наблюдательными, а не рандомизированными контролируемыми испытаниями. Авторы отметили, что три рандомизированных контролируемых исследования, проводимых в Африке, предоставят "важные доказательства" относительно влияния обрезания на профилактику ВИЧ. Для установления причинно-следственной связи требовались экспериментальные данные, поэтому было инициировано три рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) с целью снижения влияния любых искажающих факторов. Исследования проводились в Южной Африке, Кении и Уганде. Все три исследования были досрочно прекращены наблюдательными советами, поскольку в группе, подвергшейся обрезанию, наблюдался значительно более низкий уровень заболеваемости ВИЧ по сравнению с контрольной группой, и в связи с этим дальнейшее воздержание от процедуры считалось неэтичным, учитывая убедительные доказательства ее эффективности. ВОЗ оценила эти исследования как "золотой стандарт" и выявила "сильные и последовательные" доказательства в последующих исследованиях, подтверждающие полученные результаты.
Общество и культура
ВОЗ рекомендует ВММК, а не традиционное обрезание. Имеются данные, свидетельствующие о том, что мужчины, подвергшиеся традиционному обрезанию (то есть обрезанию, выполненному не медицинским работником), реже используют презервативы и имеют большее число сексуальных партнеров, что повышает их риск заражения ВИЧ. Мужчинам, недавно перенесшим обрезание, следует воздерживаться от половой активности до полного заживления ран. Проводились исследования для оценки восприимчивости к продвижению обрезания; в 2007 году в Ботсване, Эсватини, Кении, Лесото, Малави, Мозамбике, Намибии, Руанде, Южной Африке, Уганде, Танзании, Замбии и Зимбабве прошли консультации со странами и планирование расширения программ мужского обрезания.
Программы
В 2011 году ЮНЭЙДС определил 15 стран с высокой распространенностью ВИЧ в Восточной и Южной Африке в качестве приоритетных, поставив цель провести обрезание 80% мужчин (20,8 миллиона) к концу 2016 года. По оценкам ВОЗ на 2020 год, благодаря 23 миллионам проведенных обрезаний в 15 приоритетных странах Восточной и Южной Африки удалось предотвратить 250 000 новых случаев ВИЧ-инфекции.