Введение
Американское здравоохранение
Сентинельное событие – это «любое непредвиденное событие в учреждении здравоохранения, приводящее к смерти или серьезным физическим или психологическим повреждениям пациента, не связанным с естественным течением его заболевания». Сентинельные события могут быть вызваны серьезными ошибками и халатностью со стороны поставщика медицинских услуг и тщательно расследуются органами регулирования в сфере здравоохранения. Сентинельные события идентифицируются в соответствии с политикой аккредитации Объединенной комиссии (TJC) для содействия проведению анализа первопричин и разработки профилактических мер. Объединенная комиссия ведет учет событий в базе данных, чтобы обеспечить надлежащий анализ событий, а также раннее выявление нежелательных тенденций или снижения качества и их устранение.
A sentinel event is "any unanticipated event in a healthcare setting that results in death or serious physical or psychological injury to a patient, not related to the natural course of the patient's illness". Sentinel events can be caused by major mistakes and negligence on the part of a healthcare provider, and are closely investigated by healthcare regulatory authorities. Sentinel events are identified under The Joint Commission (TJC) accreditation policies to help aid in root cause analysis and to assist in development of preventive measures. The Joint Commission tracks events in a database to ensure events are adequately analyzed, and that undesirable trends or decreases in performance are caught early and mitigated.
Действия Совместной комиссии
После рассмотрения отчета аккредитованного учреждения о серьезном нежелательном событии, Совместная комиссия выпускает официальный отчет о решении по аккредитации, который может изменить текущий статус аккредитации организации, установить соответствующую "оценку эффективности" или потребовать проведения повторной проверки в течение шести месяцев. Медицинское учреждение, не завершившее анализ первопричин серьезного нежелательного события и разработку плана действий в установленный срок, может быть помещено Совместной комиссией на "Наблюдение за аккредитацией" – статус, который может быть публично раскрыт. Совместная комиссия распространяет "предупреждения о серьезных нежелательных событиях", идентифицируя конкретные события, их основные причины и меры по предотвращению повторения. В ряде "магнитных" больниц в Соединенных Штатах продолжаются дальнейшие исследования в области сестринского дела, в частности, для снижения количества падений пациентов, которые могут привести к серьезным нежелательным событиям.