Экзамен Step 2 CS для получения медицинской лицензии в США

Введение

Экзамен по клиническим навыкам для получения лицензии врача в Соединенных Штатах

Step 2 Clinical Skills (Стадия 2 CS) экзамена по лицензированию медицинского дела в Соединенных Штатах (USMLE) являлся экзаменом, предназначенным для студентов-медиков и выпускников, желающих получить лицензию врача в США. Он аналогичен экзамену COMLEX USA Level 2 PE, который сдают студенты-медики-остеопаты, стремящиеся к лицензированию в качестве врачей в США. Для студентов-медиков из США стоимость экзамена составляет 1300 долларов США (по состоянию на 2020 год). Для студентов-медиков, обучающихся в медицинских вузах за пределами США, стоимость экзамена выше – в настоящее время 1535 долларов США. Эти сборы не включают расходы на проезд и проживание, связанные со сдачей экзамена. Традиционно студенты из США сдавали Step 2 CS в конце последнего курса обучения, перед выпуском. Однако, поскольку все больше программ резидентуры требуют от студентов предоставления проходного балла, многие медицинские вузы США рекомендуют студентам сдавать Step 2 CS осенью последнего курса. 26 мая 2020 года, в ответ на пандемию COVID-19, USMLE "приостановила проведение экзамена Step 2 CS на следующие 12–18 месяцев". 26 января 2021 года USMLE объявила о прекращении работы по возобновлению в модифицированном виде экзамена USMLE Step 2 CS, ссылаясь на стремительное развитие медицинского образования и изменения в других стандартизированных экзаменах, таких как компьютерные симуляции в Step 3, которые призваны дополнить обучение студентов-медиков вместо Step 2 CS.

Структура

Экзамен USMLE Step 2CS состоит из серии встреч с пациентами, в ходе которых экзаменуемый должен осмотреть стандартизированных пациентов (SPs), собрать анамнез, провести физикальное обследование, определить дифференциальные диагнозы и затем написать заключение о пациенте на основании своих выводов. Темы, охватываемые экзаменом, – это типичные обращения в амбулаторных условиях или в приемное отделение, с которыми сталкиваются в областях внутренней медицины, хирургии, психиатрии, педиатрии, акушерства и гинекологии. От экзаменуемых ожидается, что они выяснят основную жалобу пациента, а также тщательно изучат его историю болезни, принимаемые лекарства, аллергии, социальный анамнез (включая употребление алкоголя, табака, наркотиков, сексуальную активность и т.д.) и семейный анамнез. Обычно экзаменуемые проходят одно телефонное собеседование со стандартизированным пациентом через микрофон, в ходе которого физикальное обследование не проводится. На каждую встречу экзаменуемым отводится 15 минут, а на написание заключения – 10 минут. Заключение по результатам экзамена немного отличается от стандартной SOAP-записи. В экзаменационном заключении экзаменуемые должны задокументировать важные факты, касающиеся истории развития текущего заболевания, а также элементы анамнеза, лекарственной терапии, аллергий, социального анамнеза, семейного анамнеза и результатов физикального обследования. Затем экзаменуемые должны указать до трех дифференциальных диагнозов, соответствующих симптомам пациента, а также тесты или процедуры для выяснения причин жалоб пациента. Экзаменуемые также должны перечислить важные положительные и отрицательные данные, подтверждающие каждый потенциальный диагноз. USMLE Step 2CS заменил прежнюю оценку клинических навыков ECFMG (CSA) с 14 июня 2004 года. Последний раз оценка клинических навыков ECFMG (CSA) проводилась 16 апреля 2004 года. Когда CSA только начинали проводить, она предназначалась исключительно для выпускников иностранных медицинских вузов, в то время как выпускники американских вузов не были обязаны ее сдавать. Это считалось двойным стандартом в системе медицинского лицензирования США. Позже CSA был заменен на USMLE Step 2CS и стал доступен для всех выпускников медицинских вузов.

The USMLE Step 2CS exam consists of a series of patient encounters in which the examinee must see standardized patients (SPs), take a history, do a physical examination, determine differential diagnoses, and then write a patient note based on their determinations. The topics covered are common outpatient or Emergency Room visits which are encountered in the fields of internal medicine, surgery, psychiatry, pediatrics, and obstetrics and gynecology. Examinees are expected to investigate the simulated patient's chief complaint, as well as obtain a thorough assessment of their past medical history, medications, allergies, social history (including alcohol, tobacco, drug use, sexual practices, etc. ), and family history. Usually, examinees have one telephone encounter, speaking to an SP through a microphone during which there is no physical exam component. Examinees are allowed 15 minutes to complete each encounter and 10 minutes for the patient note for a single patient encounter. The patient note is slightly different from a standard SOAP note. For the exam note, the examinees will document the pertinent facts relating to the history of present illness as well as elements of the past medical history, medication history, allergies, social history, family history, and physical exam. The examinees will then state up to 3 differential diagnoses relating to the simulated patient's symptoms, and tests or procedures to investigate the simulated patient's complaints. The examinees should also list pertinent positive and negative findings to support each potential diagnosis. USMLE Step 2 CS replaced the former ECFMG Clinical Skills Assessment (CSA) effective June 14, 2004. The last administration of the ECFMG Clinical Skills Assessment (CSA) took place on April 16, 2004. When the CSA first started it was strictly for Foreign Medical Graduates while US graduates were not required to do it. That was considered a double standard in the US medical licensing process. Later the CSA was replaced with the USMLE step 2 CS and became inclusive to all medical graduates.

Классификация

Тест оценивался по принципу "сдал/не сдал", без присвоения числового балла (в отличие от других этапов серии USMLE). Оценка кандидатов проводилась по трем отдельным подкомпонентам: коммуникативные и межличностные навыки (CIS), владение разговорным английским языком (SEP) и интегрированная клиническая ситуация (ICE). Для успешной сдачи 2-го этапа CS необходимо сдать каждый из этих трех подкомпонентов за одну попытку. Коммуникативные и межличностные навыки (CIS) включают оценку навыков общения, ориентированных на пациента, таких как установление контакта, сбор информации, предоставление информации, помощь пациенту в принятии решений и поддержка эмоционального состояния. Оценку CIS проводят стандартизированные пациенты, фиксируя проявление этих навыков с помощью контрольного списка, основанного на наблюдаемом поведении. Владение разговорным английским языком (SEP) включает оценку ясности и четкости речи в контексте взаимодействия врача и пациента (например, произношение, выбор слов и минимизация необходимости повторения вопросов или утверждений). Оценку SEP проводят стандартизированные пациенты, используя глобальную шкалу, где балл определяется частотой ошибок произношения или выбора слов, влияющих на понимание, и объемом усилий, необходимых слушателю для понимания вопросов и ответов кандидата. Интегрированная клиническая ситуация (ICE) включает оценку навыков сбора и интерпретации данных. Оценка по этому подкомпоненту состоит из контрольного списка, заполняемого стандартизированными пациентами для оценки этапа физического осмотра, и глобальных оценок, предоставляемых квалифицированными врачами-оценщиками. Оценщики, анализирующие записи пациентов, выставляют оценки на основе документального резюме результатов обследования (анамнез и физический осмотр), предварительных диагнозов, обоснования потенциальных диагнозов и назначенных первоначальных диагностических исследований.

Противоречия

Экзамен CS 2 ступени был добавлен в серию USMLE в 2004 году NBME и FSMB. Однако тест вызвал критику из-за высокой стоимости и необходимости поездки в один из пяти центров тестирования. Еще до начала проведения экзамена Американская медицинская ассоциация выразила серьезную обеспокоенность по поводу экзамена, как из-за отсутствия обратной связи для студентов и возможности для улучшения, так и из-за отсутствия доказательств того, что экзамен действительно выполняет свою миссию по защите населения. Начиная с 2004 года программа USMLE приступила к всестороннему обзору USMLE, известному как Всесторонний обзор USMLE (CRU). Обзор осуществлялся комитетом по оценке программы USMLE (CEUP), в состав которого входили студенты, ординаторы, врачи и представители лицензирующих органов, а также сообществ медицинского образования на уровне аспирантуры и бакалавриата. Целью комитета было определить, эффективно и результативно ли миссия и цели USMLE поддерживаются текущим дизайном, структурой и форматом USMLE. Этот процесс должен был основываться, в частности, на анализе информации, собранной от заинтересованных сторон, и привести к рекомендациям для руководства USMLE. CEUP работал с 2006 по начало 2008 года. В своем окончательном отчете CEUP заявил, что «ни одна из полученных отзывов (от других заинтересованных сторон) не указывала на то, что USMLE неисправен, но был значительный интерес к расширению и улучшению программы». Кроме того, в отчете говорится, что «на Step 2 CS наблюдалась очень сильная реакция, и CEUP считал, что данные опросов и встреч с заинтересованными сторонами по этому компоненту необходимо интерпретировать особым образом, пытаясь отделить (но при этом учитывать) вопросы, связанные с механикой и стоимостью Step 2 CS, от ценности того, что экзамен призван измерять». В вопросе механики и стоимости CEUP признал, что USMLE должен уделять пристальное внимание нагрузке, которую этот формат тестирования возлагает на сдающих экзамен, и что влияние на сдающих экзамен должно учитываться при разработке будущих направлений. Что касается навыков, измеряемых Step 2 CS, то существовали обоснованные опасения по поводу содержания. Многие хотели, чтобы экзамен начал оценивать способность экзаменуемого выявлять и интерпретировать отклонения от нормы, а также справляться со сложными коммуникативными задачами. Часто высказывалось мнение, что этот экзамен готов к совершенствованию и что многие передовые коммуникативные навыки и другие компетенции можно оценить с помощью этого инструмента. В ответ на полученные отзывы CEUP рекомендовал, чтобы «оценка клинических навыков оставалась компонентом USMLE, но USMLE должен рассмотреть возможность дальнейшего совершенствования используемых в настоящее время методов тестирования для оценки дополнительных навыков, важных для медицинской практики. Также рекомендуется, чтобы административные трудности и затраты для сдающих экзамен, связанные с соответствующими форматами тестирования, имели существенное значение при рассмотрении будущих изменений». В 2013 году в статье, опубликованной в New England Journal of Medicine, была выражена обеспокоенность по поводу ценности экзамена. Авторы подсчитали, что только плата за экзамен обходится студентам в 36 миллионов долларов в год, а стоимость выявления одного студента, провалившего экзамен при двух последовательных попытках, составляла 1,1 миллиона долларов. В письме к редактору от руководства NBME и FSMB в ответ на статью подчеркивалась необходимость рассматривать ценность Step 2 CS не только с точки зрения стоимости; в частности, они заявили, что «хотя интерес (авторов) к стоимости соответствует текущей ситуации в здравоохранении, «ценность», упомянутая в их названии, является функцией качества, а также стоимости. Они не в полной мере учитывают долгосрочное влияние этой оценочной программы на безопасность и удовлетворенность пациентов, общественные ожидания и эффективное медицинское образование». Они также отметили, что включение Step 2 CS в USMLE «приблизило USMLE к удовлетворению ожиданий общественности, что врачи демонстрируют компетентность в общении и обследовании пациентов». В феврале 2016 года группа студентов Гарвардской медицинской школы запустила национальную петицию с призывом прекратить проведение Step 2 CS. С момента открытия петиция собрала более 20 000 подписей от студентов-медиков и врачей со всей страны. В мае 2016 года Медицинское общество штата Массачусетс и Медицинское общество штата Мичиган приняли резолюции с призывом к отмене Step 2 CS. В июне 2016 года Медицинская ассоциация Аризоны и Медицинский студенческий отдел АМА приняли резолюции также с призывом к отмене Step 2 CS. Все четыре резолюции были представлены на ежегодном собрании Американской медицинской ассоциации в 2016 году, объединены и приняты в качестве единой альтернативной резолюции единогласным голосованием 15 июня 2016 года. Принятый текст призывает АМА сотрудничать с FSMB, NBME, медицинскими обществами штатов и медицинскими советами штатов для перехода от экзамена Step 2 CS к клиническому экзамену, проводимому в учебных заведениях, в качестве требования для получения лицензии. 16 марта 2020 года USMLE отменил все записи на экзамен USMLE STEP 2 CS из-за пандемии COVID-19. Также была отменена функция планирования экзамена. 26 мая 2020 года USMLE «принял решение приостановить проведение экзамена Step 2 CS на следующие 12-18 месяцев». 26 января 2021 года USMLE объявил, что «принял решение прекратить проведение Step 2 CS».

The Step 2 CS exam was added to the USMLE series in 2004 by the NBME and FSMB. However, the test garnered criticism for its high exam fee and need to travel to one of five testing sites. Even before the exam was rolled out, the American Medical Association raised serious concerns with the exam, both because it failed to provide students feedback and room for remediation and because there was no proof the exam actually accomplished its mission of protecting the public. Beginning in 2004, the USMLE program undertook a comprehensive review of the USMLE, referred to as the Comprehensive Review of USMLE (CRU). The review was overseen by the committee to Evaluate the USMLE Program (CEUP), which was composed of students, residents, clinicians, and members of the licensing, graduate, and undergraduate education communities. The goal of the committee was to determine if the mission and purpose of USMLE were effectively and efficiently supported by the current design, structure, and format of the USMLE. This process was to be guided, in part, by an analysis of information gathered from stakeholders, and was to result in recommendations to USMLE governance. The CEUP worked from 2006 to early 2008. The CEUP's final report states that "none of the feedback (received from other stakeholders) seemed to indicate that USMLE is broken, but there was considerable interest in enhancing and improving the program." Additionally, the report states that "there appeared to be very strong reactions to Step 2 CS, and CEUP felt that survey and stakeholder meeting data on this component needed to be interpreted in a special way by attempting to separate (but still be attentive to) issues related to the mechanics and costs of Step 2 CS versus the value of what the exam is intended to measure. On the issue of mechanics and costs, CEUP recognized that USMLE must be very attentive to the burden put on examinees by this testing format and that the impact on examinees must be considered when proposing future directions. Concerning the skills measured by Step 2 CS, there seemed to be legitimate concerns about content. Many people wanted to see the exam begin to assess whether the examinee can detect and interpret abnormal findings and handle challenging communication issues. There was a frequently expressed sentiment that this exam was ripe for enhancement and that many of the more advanced communication skills and other competencies could be assessed through this vehicle." In response to the feedback gathered, the CEUP recommended that "the assessment of clinical skills remain a component of USMLE, but that USMLE consider ways to further enhance the testing methods currently used, in order to address additional skills im portant to medical practice. It is also recommended that the administrative challenges and costs to examinees associated with related testing formats be given substantial weight in the consideration of future changes." In 2013, an article published in the New England Journal of Medicine raised concerns about the value of the exam. The authors calculated that the test fee alone cost students $36 million annually, and that the cost of detecting a single student who failed the exam on back to back attempts was $1.1 million. A letter to the editor from the leadership of the NBME and the FSMB in response to the article highlighted the need to view the value of the Step 2 CS in terms other than just cost; specifically, they state that, "Although (the authors') interest in cost is consistent with the current climate in health care, the 'value' referenced in their title is a function of quality as well as cost. They fail to fully consider the long term effect of this assessment program on patient safety and satisfaction, societal expectations, and effective medical education." They also note that inclusion of Step 2 CS in the USMLE "brought the USMLE closer to meeting the expectations of the public that physicians exhibit competence in communicating with and examining patients." In February 2016, a group of students at Harvard Medical School launched a national petition calling for an end to Step 2 CS. Since the petition opened, it has collected over 20,000 signatures from medical students and physicians from all over the country. In May 2016, the Massachusetts Medical Society and the Michigan State Medical Society have passed resolutions calling for the elimination of Step 2 CS. In June 2016, the Arizona Medical Association and the AMA Medical Student Section passed resolutions also calling for the elimination of Step 2 CS. All four resolutions were introduced to the American Medical Association's 2016 Annual House of Delegates meeting, and were combined and adopted as a substitute, single resolution by a unanimous voice vote on 6/15/2016. The adopted language calls for the AMA to work with the FSMB, NBME, state medical societies, and state medical boards to pursue the transition from the Step 2 CS exam to a school administered clinical skills exam as a licensure requirement. March 16, 2020, USMLE cancelled all appointments for the USMLE STEP 2 CS exam due to the COVID 19 pandemic. Scheduling functionality for the exam was also cancelled. On May 26, 2020, USMLE has "decided to suspend Step 2 CS test administrations for the next 12 18 months." The USMLE announced on January 26, 2021, that "[they] have decided to discontinue Step 2 CS."