Фторирование воды: дебаты о профилактике кариеса.

Введение

Обзор дискуссии о мерах по борьбе с кариесом

Споры вокруг фторирования воды возникают из-за политических, этических, экономических и медицинских соображений, касающихся фторирования систем общественного водоснабжения. Для социально незащищенных групп как в развивающихся, так и в развитых странах, международные и национальные организации и стоматологические ассоциации во всем мире поддерживают безопасность и эффективность фторирования воды. В отличие от этого, противники фторирования воды рассматривают его как посягательство на индивидуальные права, если не прямое нарушение медицинской этики, поскольку люди не имеют выбора в отношении потребляемой воды, если только они не пьют более дорогую бутилированную воду. Небольшое меньшинство ученых оспаривает общепринятое медицинское мнение, утверждая, что фторирование воды не дает или дает незначительный кариостатический эффект, может вызывать серьезные проблемы со здоровьем, недостаточно эффективно, чтобы оправдать затраты, и является фармакологически устаревшим. Противодействие фторированию существует с момента его внедрения в 1940-х годах. В последние годы фторирование воды стало актуальной проблемой здравоохранения и политики во многих странах, что привело к прекращению его использования в некоторых странах и регионах, в то время как в других оно было расширено. Среди противников – исследователи, стоматологи и медицинские работники, специалисты по альтернативной медицине, приверженцы здорового питания, некоторые религиозные группы (в основном христианские ученые в США) и иногда потребительские группы и экологи. Организованная политическая оппозиция исходит от либертарианцев, Общества Джона Берча и таких групп, как партии зеленых в Великобритании и Новой Зеландии. Как сторонники, так и противники подвергались критике за преувеличение преимуществ или рисков и за преуменьшение противоположных сторон. Это подтверждают и исследователи, выступающие против данной практики. Согласно отчету Службы конгресса США за 2013 год о фториде в питьевой воде, эти пробелы в научной литературе о фторировании поддерживают дискуссию. По состоянию на 2012 год около 435 миллионов человек во всем мире получали фторированную воду в рекомендуемых концентрациях, из которых 57 миллионов (13%) получали воду с естественным содержанием фтора, а 377 миллионов (87%) – воду с искусственно добавленным фтором.

The water fluoridation controversy arises from political, ethical, economic, and health considerations regarding the fluoridation of public water supplies. For deprived groups in both maturing and matured countries, international and national agencies and dental associations across the world support the safety and effectiveness of water fluoridation. In contrast, opponents of water fluoridation view it as an infringement of individual rights, if not an outright violation of medical ethics, on the basis that individuals have no choice in the water that they drink, unless they drink more expensive bottled water. A small minority of scientists have challenged the medical consensus, variously claiming that water fluoridation has no or little cariostatic benefits, may cause serious health problems, is not effective enough to justify the costs, and is pharmacologically obsolete. Opposition to fluoridation has existed since its initiation in the 1940s. In recent years, water fluoridation has become a prevalent health and political issue in many countries, resulting in some countries and communities discontinuing its use while others have expanded it. which include researchers, dental and medical professionals, alternative medical practitioners, health food enthusiasts, a few religious groups (mostly Christian Scientists in the U. S.), and occasionally consumer groups and environmentalists. Organized political opposition has come from libertarians, the John Birch Society, and from groups like the Green parties in the UK and New Zealand. Proponents and adversaries have been both criticized for overstating the benefits or overstating the risks, and understating the other, respectively. Researchers who oppose the practice state this as well. According to a 2013 Congressional Research Service report on fluoride in drinking water, these gaps in the fluoridation scientific literature fuel the controversy. As of 2012, about 435 million people worldwide received water fluoridated at the recommended level, of whom 57 million (13%) received naturally fluoridated water and 377 million (87%) received artificially fluoridated water.

Медицинский консенсус

Национальные и международные органы здравоохранения и стоматологические ассоциации во всем мире признают фторирование воды безопасным и эффективным. Мнения о наиболее эффективном методе коллективной профилактики кариеса разнятся. Правительство Австралии утверждает, что фторирование воды – наиболее эффективный способ обеспечения всеобщего воздействия фторида. В то же время Европейская комиссия не видит преимуществ фторирования воды по сравнению с местным применением. Американская стоматологическая ассоциация называет фторирование воды "одной из самых безопасных, полезных и экономически эффективных мер общественного здравоохранения для предотвращения, контроля и, в некоторых случаях, обратимости кариеса". Во многих англоязычных странах – Соединенных Штатах, Канаде, Великобритании, Австралии и Новой Зеландии, где практикуется фторирование воды – многочисленные медицинские ассоциации и органы власти опубликовали официальные заявления в поддержку фторирования воды. Генеральный хирург США, Американская ассоциация общественного здравоохранения, Королевская комиссия по национальной службе здравоохранения, Австралийская медицинская ассоциация, Новозеландская медицинская ассоциация и Health Canada поддерживают фторирование, ссылаясь на ряд международных научных обзоров, которые показывают, что "нет связи между какими-либо негативными последствиями для здоровья и воздействием фторида в питьевой воде при концентрациях ниже максимально допустимой – 1,5 мг/л". Центры по контролю и профилактике заболеваний назвали фторирование воды одним из десяти величайших достижений в области общественного здравоохранения в США в XX веке, наряду с вакцинацией, планированием семьи, признанием опасности курения и другими достижениями. Всемирная организация здравоохранения, рассматривая вопросы глобального общественного здоровья, определяет фтор как одно из немногих веществ, вклад питьевой воды в общее потребление которого является важным фактором в профилактике заболеваний. Это обусловлено четкими доказательствами того, что оптимальные концентрации фторида обеспечивают защиту от кариеса как у детей, так и у взрослых.

National and international health agencies and dental associations throughout the world have endorsed water fluoridation as safe and effective. The views on the most effective method for community prevention of tooth decay are mixed. The Australian government states that water fluoridation is the most effective means of achieving fluoride exposure that is community wide. while the European Commission finds no advantage to water fluoridation compared with topical use. and the national dental associations of Australia, Canada, and the U. S. The American Dental Association calls water fluoridation "one of the safest and most beneficial, cost effective public health measures for preventing, controlling, and in some cases reversing, tooth decay." In the English speaking nations—the United States, Canada, UK, Australia and New Zealand, all of which practice water fluoridation—many medical associations and authorities have published position statements and endorsed water fluoridation. The U. S. Surgeon General, the American Public Health Association, the Royal Commission on the National Health Service, Australian Medical Association, New Zealand Medical Association, and Health Canada support fluoridation, citing a number of international scientific reviews that indicate "there is no link between any adverse health effects and exposure to fluoride in drinking water at levels that are below the maximum acceptable concentration of 1.5 mg/L." The Centers for Disease Control and Prevention listed water fluoridation as one of the ten great public health achievements of the 20th century in the U. S., along with vaccination, family planning, recognition of the dangers of smoking, and other achievements. The World Health Organization, looking at global public health, identifies fluoride as one of a few chemicals for which the contribution from drinking water to overall intake is an important factor in preventing disease. This is because there is clear evidence that optimal concentrations of fluoride provide protection against cavities, both in children and in adults.

Миноритарное научное мнение

Ученые или врачи, выступающие против фторирования воды, утверждают, что оно не дает или дает незначительный кариостатический эффект, может вызывать серьезные проблемы со здоровьем, недостаточно эффективно, чтобы оправдать затраты, и устарело с фармакологической точки зрения. Пол Коннетт заявил: «В этом вопросе политика мешает науке. Это вопрос политической воли, и изменить ее невозможно, не заручившись поддержкой людей. Мы должны вовлечь людей».

Доказательства

Сторонников и противников критиковали за преувеличение преимуществ или рисков и за недооценку противоположных сторон.

Безопасность

Фтор может присутствовать в воде в концентрациях, значительно превышающих рекомендуемые уровни, что может иметь несколько долгосрочных неблагоприятных последствий, включая тяжелый зубной флюороз, скелетный флюороз и ослабление костей. В 1984 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала максимальное содержание фторида в 1,5 мг/л как уровень, при котором проявления флюороза должны быть минимальными, и подтвердила эту рекомендацию в 2006 году. Фторирование оказывает незначительное влияние на риск переломов костей; оно может приводить к несколько меньшему риску переломов по сравнению с чрезмерно высоким уровнем фторирования или его отсутствием. Четкой связи между фторированием и раком или смертностью от рака, как в целом, так и в частности, для рака костей и остеосаркомы, не выявлено. В редких случаях неправильное проведение фторирования воды может привести к перефторированию, вызывающему вспышки острого отравления фторидами, симптомы которого включают тошноту, рвоту и диарею. В США в период с 1991 по 1998 год было зарегистрировано три таких вспышки, вызванных концентрацией фторида до 220 мг/л; во время вспышки на Аляске в 1992 году заболели 262 человека, один из которых умер. В 2010 году в водоснабжение города Ашеборо, Северная Каролина, за 90 минут было выпущено около 60 галлонов фторида – объем, который должен был быть выпущен в течение 24 часов. Как и другие распространенные добавки в воду, такие как хлор, гидрофторокремниевая кислота и гексафторсиликат натрия, снижают pH и незначительно повышают коррозионную активность, однако эту проблему можно легко решить путем повышения pH. В фторидных соединениях, добавляемых в воду, могут присутствовать следовые количества мышьяка и свинца; однако их концентрация ниже пределов обнаружения.

Эффективность

Исследования показали, что фторирование воды снижает заболеваемость кариесом у детей. Выводы об эффективности для взрослых менее однозначны: некоторые обзоры выявили пользу, другие – нет. Систематический обзор, проведенный в Великобритании в 2000 году (Йорк), показал, что фторирование воды связано с уменьшением доли детей с кариесом на 15% и со снижением количества пораженных, отсутствующих и запломбированных первичных зубов (в среднем на 2,25 зуба). В обзоре отмечалось, что качество доказательств было умеренным: немногие исследования пытались снизить предвзятость наблюдателей, контролировать вмешивающиеся факторы, сообщать о мерах разброса или использовать адекватные методы анализа. Хотя существенных различий между естественным и искусственным фторированием выявлено не было, доказательств было недостаточно для заключения о каких-либо различиях. Обзор Кокрана 2015 года также показал положительный эффект у детей. Обзор Европейской комиссии 2011 года показал, что преимущества фторирования воды для взрослых в плане снижения кариеса ограничены. Эффективность фторирования воды может варьироваться в зависимости от обстоятельств, таких как доступность бесплатной профилактической стоматологической помощи для всех детей.

История

Фторирование началось в эпоху большого оптимизма и веры в науку и экспертов (1950-е и 1960-е годы), но даже тогда общественность часто выражала протест. Противники опирались на недоверие к специалистам и обеспокоенность по поводу медицины и науки. Предметом споров являются разногласия относительно пользы фторирования и надёжности доказательной базы этих преимуществ, сложность выявления вредных последствий, юридические вопросы о том, является ли фторид в воде лекарственным средством, а также этичность массового вмешательства. Новая Зеландия стала второй страной, начавшей фторирование, и там возникли аналогичные споры. Опасения по поводу фторида, вероятно, усиливались репутацией фторидных соединений как инсектицидов и ранними публикациями, в которых для описания пятнистости зубов, вызванной потреблением 6 мг/л фторида до прорезывания зубов, часто использовались такие термины, как "токсичный" и "хроническое фторидное отравление лёгкой степени" – уровень потребления, который не ожидается при контролируемом фторировании. При проведении голосований результаты, как правило, оказываются отрицательными, поэтому фторирование часто внедрялось посредством административных распоряжений в Северной Америке. За пределами Северной Америки фторирование воды было принято в некоторых европейских странах, но в конце 1970-х и начале 1980-х годов Дания и Швеция запретили фторирование воды, поскольку правительственные комиссии сочли доказательств безопасности недостаточными, а Нидерланды запретили фторирование воды, когда "группа врачей представила данные", свидетельствующие о негативном воздействии на определённый процент населения.

Коммунистическая теория заговора (1940-1960-е годы)

Фторирование воды часто становилось объектом теорий заговора. Во время "Второй Красной угрозы" в Соединенных Штатах в конце 1940-х и 1950-х годов, и в меньшей степени в 1960-х, активисты крайне правого толка в американской политике регулярно утверждали, что фторирование являлось частью масштабного заговора с целью установления социалистического или коммунистического режима. Эти противники полагали, что это было "ещё одним проявлением стремления президента Трумэна к социализации медицины". Они также выступали против других программ общественного здравоохранения, в частности, массовой вакцинации и служб психического здоровья. На их взгляды повлияло противодействие ряду значительных социальных и политических изменений, произошедших в последние годы: росту интернационализма, особенно ООН и её программ; введению мер социальной защиты, в особенности различных программ, созданных в рамках "Нового курса"; и усилиям правительства по уменьшению воспринимаемого неравенства в социальной структуре Соединенных Штатов. Другие утверждали о существовании "коммунистического заговора с целью истощить интеллектуальный потенциал и ослабить поколение американских детей".

Отчет NRC США за 2006 год

Американские противники фторирования воодушевились отчетом Национального исследовательского совета 2006 года об опасностях, связанных с водой, содержащей фтор в высоких концентрациях естественного происхождения.

Ирландия

В деле Райан против Генерального прокурора (1965 г.) Верховный суд Ирландии постановил, что фторирование воды не посягает на право истца на физическую неприкосновенность. Суд признал, что такое право на физическую неприкосновенность существует, даже если оно не было явно закреплено в Конституции Ирландии, тем самым заложив основы доктрины неперечисленных прав в ирландском конституционном праве.

Нидерланды

Вода была фторирована в значительной части Нидерландов с 1960 по 1973 год, после чего Верховный суд Нидерландов признал фторирование питьевой воды незаконным. Суд постановил, что у властей нет законных оснований для добавления химических веществ в питьевую воду, если это не сопровождается повышением безопасности. Также было отмечено, что потребители не имеют возможности выбирать другого поставщика водопроводной воды. С 1973 года питьевая вода во всех регионах Нидерландов не фторируется.

Соединенные Штаты

Фторирование воды стало предметом многочисленных судебных разбирательств, в которых активисты подавали иски к муниципалитетам, утверждая, что обязательное фторирование воды нарушает их право на информированное согласие на медицинское вмешательство и право на надлежащую правовую процедуру. На сегодняшний день ни один федеральный апелляционный суд или высшая судебная инстанция штата не признал фторирование воды незаконным.