Негенетический миозит оссифицирующий: этиология, патогенез и стадии развития.
Myositis ossificans
Миозит оссифицирующий: причины, симптомы и лечение некальцифицирующей формы. Развивается после травм мышц, чаще в руках и бедрах. Информация для пациентов и врачей.
Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
негенетический тип миозита оссифанса. Миозит оссифанс включает в себя два синдрома, характеризующихся гетеротопной оссификацией (кальцификацией) в мышцах. Всемирная организация здравоохранения в 2020 году объединила миозит оссифанс с фиброзно-костной псевдопухолью пальцев в единую специфическую нозологическую форму в категории фибробластных и миофибробластных опухолей.
the non genetic type of myositis ossificans
Myositis ossificans comprises two syndromes characterized by heterotopic ossification (calcification) of muscle. The World Health Organization, 2020, has grouped myositis ossificans together with fibro osseous pseudotumor of digits as a single specific entity in the category of fibroblastic and myofibroblastic tumors.
Классификация
При первом, и безусловно наиболее распространенном типе, не наследственном миозите оссификансе (обычно называемом просто "миозит оссификанс", как и в остальной части этой статьи), кальцификации возникают в месте поврежденной мышцы, чаще всего в руках или в четырехглавой мышце бедра. Термин "миозит оссификанс травматика" иногда используется, когда состояние вызвано травмой. "Myositis ossificans circumscripta" – еще один синоним "миозита оссификанс травматика", обозначающий новую внекостную кость, которая формируется после травмы. Второе состояние, миозит оссификас прогрессива (также называемый фибродисплазией оссификас прогрессива) – это наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором оссификация может происходить без предшествующей травмы и обычно развивается по предсказуемой схеме. Хотя это заболевание может передаваться потомству от больных фибродисплазией оссификас прогрессива, оно также классифицируется как не наследственное, поскольку в большинстве случаев связано со спонтанной генетической мутацией в момент зачатия. В большинстве случаев (в 80% случаев) оссификации возникают в области бедра или руки и обусловлены преждевременным возвращением к активности после травмы. Другие локализации включают межреберные промежутки, мышцы, выпрямляющие позвоночник, грудные мышцы, ягодичные мышцы и грудную клетку. На рентгенограммах в прямой проекции нечеткие затемнения иногда обнаруживаются примерно через месяц после травмы, в то время как более плотные участки могут стать заметными только через два месяца.
In the first, and by far most common type, nonhereditary myositis ossificans (commonly referred to simply as "myositis ossificans", as in the remainder of this article), calcifications occur at the site of injured muscle, most commonly in the arms or in the quadriceps of the thighs. The term myositis ossificans traumatica is sometimes used when the condition is due to trauma. Also myositis ossificans circumscripta is another synonym of myositis ossificans traumatica refers to the new extraosseous bone that appears after trauma. The second condition, myositis ossificans progressiva (also referred to as fibrodysplasia ossificans progressiva) is an inherited affliction, autosomal dominant pattern, in which the ossification can occur without injury, and typically grows in a predictable pattern. Although this disorder can be passed to offspring by those afflicted with FOP, it is also classified as nonhereditary, as it is most often attributed to a spontaneous genetic mutation upon conception. Most (i. e. 80%) ossifications arise in the thigh or arm, and are caused by a premature return to activity after an injury. Other sites include intercostal spaces, erector spinae, pectoralis muscles, glutei, and the chest. On planar x ray, hazy densities are sometimes noted approximately one month after injury, while the denser opacities eventually seen may not be apparent until two months have passed.
Патофизиология
Точный механизм развития миозита оссификана не ясен. Неадекватный ответ стволовых клеток кости на травму или воспаление вызывает неправильную дифференциацию фибробластов в остеогенные клетки. При повреждении скелетной мышцы высвобождаются воспалительные цитокины (морфогенетический белок костей 2, морфогенетический белок костей 4 и трансформирующий фактор роста). Эти цитокины стимулируют эндотелиальные клетки кровеносных сосудов к трансформации в мезенхимальные стволовые клетки. Эти мезенхимальные стволовые клетки затем дифференцируются в хондроциты и остеобласты, что приводит к образованию кости в мягких тканях. Процесс миозита оссификана можно разделить на три стадии: раннюю, промежуточную и зрелую. Ранняя фаза протекает в течение первых четырех недель после травмы и характеризуется воспалительной фазой формирования кости. За ней следует промежуточная фаза костного образования (через четыре-восемь недель после травмы), когда начинается кальцификация, которая визуализируется на рентгенограмме. В фазе созревания начинает формироваться зрелая кость. По мере продолжения созревания кость будет консолидироваться в течение следующих месяцев, после чего произойдет регрессия кости. Поражение развивается в две отчетливые стадии с различными проявлениями при УЗИ. На ранней стадии, называемой незрелой, оно проявляется как неспецифическая масса мягких тканей, варьирующаяся от гипоэхогенной области с внешним слоем, напоминающим гиперехогенный периферический ободок, до сильно эхогенной области с переменным затенением. На поздней стадии, называемой зрелой, миозит оссификана визуализируется как удлиненное кальциевое отложение, выровненное по длинной оси мышцы, демонстрирующее акустическое затенение и не сопровождающееся массой мягких тканей. УЗИ может предположить диагноз на ранней стадии, но визуализирующие признаки должны изменяться по мере последовательного созревания поражения и формирования характерных изменений поздней стадии, прежде чем они станут патогномоничными. Дифференциальная диагностика включает множество опухолевых и неопухолевых патологий. Основная задача – дифференцировать ранний миозит оссификана от злокачественных опухолей мягких тканей, что предполагает быстрый рост. Если клинические или ультразвуковые данные неоднозначны и есть подозрение на внекостную саркому, следует выполнить биопсию. При гистологическом исследовании обнаружение типичного зонального феномена является диагностическим признаком миозита оссификана, хотя микроскопические данные могут быть вводящими в заблуждение на ранней стадии.
The exact mechanism of myositis ossificans is not clear. Inappropriate response of stem cells in the bone against the injury or inflammation causes inappropriate differentiation of fibroblasts into osteogenic cells. When a skeletal muscle is injured, inflammatory cytokines (Bone morphogenetic protein 2, Bone morphogenetic protein 4, and Transforming growth factor) are released. These cytokines stimulate the endothelial cells of the blood vessels to transform into mesenchymal stem cells. These mesenchymal stem cells then differentiate into chondrocytes, and osteoblasts, resulting in bone formation in soft tissues. The process of myositis ossificans can be divided into three stages: early, intermediate, and mature. The early phase occurs in the first four weeks of injury with inflammatory phase of bone formation. This is followed by intermediate phase of bone formation (four to eight weeks following injury) where calcification started to occur and is visible on X rays. During the maturation phase, mature bone started to form. As the maturation continues, the bone will consolidate in the coming months and subsequently bone regression occurs. The lesion develops in two distinct stages with different presentations at US. In the early stage, termed immature, it depicts a non specific soft tissue mass that ranges from a hypoechoic area with an outer sheet like hyperechoic peripheral rim to a highly echogenic area with variable shadowing. In the late stage, termed mature, myositis ossificans is depicted as an elongated calcific deposit that is aligned with the long axis of the muscle, exhibits acoustic shadowing, and has no soft tissue mass associated. US may suggest the diagnosis at early stage, but imaging features need to evolve with successive maturation of the lesion and formation of the characteristic late stage changes before they become pathognomonic. The differential diagnosis includes many tumoral and nontumoral pathologies. A main concern is to differentiate early myositis ossificans from malignant soft tissue tumors, and the latter is suggested by a fast growing process. If clinical or sonographic findings are dubious and extraosseous sarcoma is suspected, biopsy should be performed. At histology, detection of the typical zonal phenomenon is diagnostic of myositis ossificans, though microscopic findings may be misleading during the early stage.
Управление
Поскольку миозит оссифициранс чаще встречается у людей с нарушениями свертываемости крови, считается, что формирование кости в мягких тканях связано с образованием гематомы. Поскольку кальцинаты обычно рассасываются со временем, рекомендуется нехирургическое лечение для минимизации неприятных симптомов и максимального восстановления функции пораженной конечности. Лучевая терапия также эффективна для предотвращения рецидивов у пациентов, которым было проведено оперативное удаление гетеротопической оссификации локтевого сустава.
Since myositis ossificians is more common in those with bleeding disorders, the formation of bone in soft tissue is thought to be associated with haematoma formation. As the calcifications will typically resolve after a period of time, non surgical treatment is encouraged to minimize the unpleasant symptoms and maximize the function of the affected limb. Radiation therapy is also effective in preventing recurrence in those who had done operative excision of heterotopic ossification of the elbow.