Нравственное лечение в психиатрии XVIII-XIX веков.

Введение

Вмешательство при психических расстройствах

Моральное лечение – это подход к психическим расстройствам, основанный на гуманном психосоциальном уходе или моральной дисциплине, который возник в XVIII веке и получил широкое распространение на протяжении большей части XIX века, заимствуя элементы как из психиатрии или психологии, так и из религиозных или моральных соображений. Это движение тесно связано с реформой и развитием системы психиатрических больниц в Западной Европе того времени. К XX веку оно пришло в упадок как самостоятельный метод из-за переполненности больниц и злоупотреблений, а также преобладания биомедицинских подходов. Считается, что это движение оказало влияние на определенные области психиатрической практики и по сей день. Подход заслужил похвалу за освобождение пациентов от оков и варварских физических методов лечения, уделяя вместо этого внимание таким аспектам, как эмоции и социальное взаимодействие, однако также подвергался критике за обвинение или подавление людей в соответствии со стандартами определенного социального класса или религии.

Контекст

Моральное лечение развивалось в контексте эпохи Просвещения и её акцента на социальное благополучие и индивидуальные права. В начале XVIII века "сумасшедших" обычно рассматривали как диких животных, утративших разум. Они не считались морально ответственными, но были объектом презрения и насмешек со стороны общества, нередко содержались в домах для умалишенных в ужасающих условиях, часто в цепях, годами оставаясь без присмотра или подвергаясь многочисленным мучительным "лечениям", включая порку, избиения, кровопускание, электрошоковую терапию, голодание, раздражающие химические вещества и изоляцию. Предпринимались отдельные попытки обосновать более глубокое психологическое понимание и создание терапевтической среды. Например, в Англии Джон Локк распространил идею о том, что в той или иной степени безумием подвержен большинство людей, поскольку эмоции могут приводить к ошибочным ассоциациям и восприятию, а Уильям Бэтти предложил более психологический подход, однако условия в целом оставались неудовлетворительными. Лечение короля Георга III также способствовало росту оптимизма относительно возможности терапевтического вмешательства.

Италия

Под просвещенным покровительством великого герцога Пьетро Леопольдо во Флоренции итальянский врач Винченцо Чиаруги инициировал гуманитарные реформы. В период с 1785 по 1788 год ему удалось запретить использование цепей в качестве средства ограничения в больнице Санта-Доротеа, основываясь на предшествующих попытках, предпринимавшихся там с 1750-х годов. Начиная с 1788 года в недавно отреставрированной больнице Святого Бонифация он предпринял аналогичные шаги и возглавил разработку новых правил, устанавливающих более гуманный режим содержания.

Франция

Бывший пациент Жан Батист Пуссен и его жена Маргуэрит, а также врач Филипп Пинель (1745–1826) также признаны первыми инициаторами более гуманных условий в психиатрических больницах. Начиная с начала 1780-х годов, Пуссен возглавлял психиатрическое отделение больницы Ла Бисетр, психиатрической лечебницы в Париже для мужчин. С середины 1780-х годов Пинель публиковал статьи о взаимосвязи между эмоциями, социальными условиями и безумием. В 1792 году (официально зафиксировано в 1793 году) Пинель стал главным врачом в Бисетре. Пуссен показал Пинелю, что глубокое знание пациентов позволяет обращаться с ними с сочувствием и добротой, наряду с авторитетом и контролем. В 1797 году Пуссен впервые освободил пациентов от оков и запретил телесные наказания, хотя смирительные рубашки могли использоваться в качестве альтернативы. Пациентам разрешалось свободно перемещаться по территории больницы, а со временем мрачные подземелья были заменены светлыми, хорошо проветриваемыми палатами. Подход Пуссена и Пинеля оказался весьма успешным, и впоследствии они внедрили аналогичные реформы в парижскую психиатрическую больницу для женщин, Ла Сальпетриер. Ученик и преемник Пинеля, Жан Эсквироль (1772–1840), продолжил помогать в создании десяти новых психиатрических больниц, работавших по тем же принципам. Особое внимание уделялось отбору и надзору за младшим медицинским персоналом для создания подходящей обстановки, способствующей психологической работе, и особенно трудоустройству бывших пациентов, поскольку считалось, что они наименее склонны к жестокому обращению и способны противостоять уговорам, угрозам или жалобам. Пинель использовал термин "моральное лечение" для обозначения нового подхода. В то время слово "мораль" во французском и международном контексте имело двойное значение: психологическое/эмоциональное (ментальное) или нравственное (этическое). Пинель дистанцировался от более религиозных практик, разработанных Туками, и считал, что чрезмерная религиозность может быть вредной. Однако он сам иногда придерживался определенных нравственных принципов в отношении того, что он считал психически здоровым и социально приемлемым.

The ex patient Jean Baptiste Pussin and his wife Margueritte, and the physician Philippe Pinel (1745–1826), are also recognized as the first instigators of more humane conditions in asylums. From the early 1780s, Pussin had been in charge of the mental hospital division of the La Bicêtre, an asylum in Paris for male patients. From the mid 1780s, Pinel was publishing articles on links between emotions, social conditions and insanity. In 1792 (formally recorded in 1793), Pinel became the chief physician at the Bicetre. Pussin showed Pinel how really knowing the patients meant they could be managed with sympathy and kindness as well as authority and control. In 1797, Pussin first freed patients of their chains and banned physical punishment, although straitjackets could be used instead. Patients were allowed to move freely about the hospital grounds, and eventually dark dungeons were replaced with sunny, well ventilated rooms. Pussin and Pinel's approach was seen as remarkably successful and they later brought similar reforms to a mental hospital in Paris for female patients, La Salpetrière. Pinel's student and successor, Jean Esquirol (1772–1840), went on to help establish 10 new mental hospitals that operated on the same principles. There was an emphasis on the selection and supervision of attendants in order to establish a suitable setting to facilitate psychological work, and particularly on the employment of ex patients as they were thought most likely to refrain from inhumane treatment while being able to stand up to pleading, menaces, or complaining. Pinel used the term "traitement moral" for the new approach. At that time "moral", in French and internationally, had a mixed meaning of either psychological/emotional (mental) or moral (ethical). Pinel distanced himself from the more religious work that was developed by the Tukes, and in fact considered that excessive religiosity could be harmful. He sometimes took a moral stance himself, however, as to what he considered to be mentally healthy and socially appropriate.

Англия

Английский квакер Уильям Тук (1732–1822) самостоятельно инициировал разработку принципиально нового типа учреждения в северной Англии после смерти коллеги-квакера в местной психиатрической больнице в 1790 году. В 1796 году, при поддержке других квакеров и единомышленников, он основал Йоркский ретрит, где в конечном итоге около 30 пациентов жили как часть небольшого сообщества в тихом загородном доме, занимаясь отдыхом, беседами и ручным трудом. Отвергая господствовавшие медицинские теории и методы, деятельность Йоркского ретрита была сосредоточена на минимизации ограничений и развитии рациональности и моральной стойкости. Вся семья Туков стала известна как основоположники морального лечения. Они создали атмосферу, близкую к семейной, а пациенты выполняли хозяйственные работы, чтобы почувствовать свою значимость и вклад. Была установлена ежедневная рутина, сочетающая труд и досуг. За хорошее поведение пациентов поощряли, за плохое – применялись минимальные ограничения или вызывался страх. Пациентам объясняли, что лечение зависит от их поведения. В этом смысле признавалась моральная автономия пациента. Внук Уильяма Тука, Сэмюэл Тук, опубликовал влиятельную работу в начале XIX века, посвященную методам ретрита; к тому времени уже был опубликован «Трактат о безумии» Пинеля, и Сэмюэл Тук перевел термин «moral treatment» как «моральное лечение».

Шотландия

В Шотландии можно заметить совершенно иную основу для морального подхода. Интерес к психическим заболеваниям был характерной чертой Эдинбургской медицинской школы в XVIII веке, где влиятельные преподаватели, такие как Уильям Каллен (1710–1790) и Роберт Уайтт (1714–1766), подчеркивали клиническую значимость психических расстройств. В 1816 году френолог Иоганн Сперцхайм (1776–1832) посетил Эдинбург и прочитал лекции о своих краниологических и френологических концепциях, вызвав значительное неприятие, особенно со стороны теологически догматичной Церкви Шотландии. Однако некоторые студенты-медики, в частности Уильям А. Ф. Браун (1805–1885), весьма положительно отреагировали на эту материалистическую концепцию нервной системы и, как следствие, психических расстройств. Джордж Комб (1788–1858), эдинбургский адвокат, стал непревзойденным пропагандистом френологического мышления, а его брат, Эндрю Комб (1797–1847), впоследствии назначенный врачом королевы Виктории, написал френологический трактат под названием «Наблюдения о психических расстройствах» (1831). Джордж и Эндрю Комб обладали довольно авторитарным влиянием в Эдинбургском френологическом обществе и в середине 1820-х годов организовали фактическое исключение из общества христианских френологов. Эта традиция медицинского материализма нашла поддержку в ламаркианской биологии, которую преподавал натуралист Роберт Эдмонд Грант (1793–1874), оказавший значительное влияние на молодого Чарльза Дарвина во время его обучения в Эдинбургской медицинской школе в 1826/1827 годах. Уильям Браун представлял свои версии эволюционной френологии на влиятельных заседаниях Эдинбургского френологического общества, Королевского медицинского общества и Плинианского общества. Позже, будучи суперинтендантом Королевской больницы Саннисайд (Приют Монтроза) с 1834 по 1838 год и, в еще большей степени, в Королевском приюте Крайтона в Дамфрисе с 1838 по 1859 год, Браун внедрял свой общий подход к моральному лечению, демонстрируя клиническую чуткость к социальным группам, меняющимся симптомам, сновидениям и произведениям искусства пациентов, находящихся под его опекой. Браун обобщил свой моральный подход к управлению приютами в своей книге (фактически представляющей собой стенограммы пяти публичных лекций) под названием «Какими были, какие есть и какими должны быть приюты». Его успехи в этой форме психиатрической практики были отмечены назначением комиссаром по делам душевнобольных в Шотландии и избранием президентом Медико-психологической ассоциации в 1866 году. Старший выживший сын Брауна, Джеймс Крайтон Браун (1840–1938), внес значительный вклад в развитие работы своего отца в области психиатрии и 29 февраля 1924 года произнес замечательную лекцию «История мозга», в которой выразил высокую оценку роли френологов в ранних основах психиатрической мысли и практики.

A very different background to the moral approach may be discerned in Scotland. Interest in mental illness was a feature of the Edinburgh medical school in the eighteenth century, with influential teachers including William Cullen (1710–1790) and Robert Whytt (1714–1766) emphasising the clinical importance of psychiatric disorders. In 1816, the phrenologist Johann Spurzheim (1776–1832) visited Edinburgh and lectured on his craniological and phrenological concepts, arousing considerable hostility, not least from the theologically doctrinaire Church of Scotland. Some of the medical students, however, notably William A. F. Browne (1805–1885), responded very positively to this materialist conception of the nervous system and, by implication, of mental disorder. George Combe (1788–1858), an Edinburgh solicitor, became an unrivalled exponent of phrenological thinking, and his brother, Andrew Combe (1797–1847), who was later appointed a physician to Queen Victoria, wrote a phrenological treatise entitled Observations on Mental Derangement (1831). George and Andrew Combe exerted a rather dictatorial authority over the Edinburgh Phrenological Society, and in the mid 1820s manipulated the de facto expulsion of the Christian phrenologists. This tradition of medical materialism found a ready partner in the Lamarckian biology purveyed by the naturalist Robert Edmond Grant (1793–1874) who exercised a striking influence on the young Charles Darwin during his time as a medical student in Edinburgh in 1826/1827. William Browne advanced his own versions of evolutionary phrenology at influential meetings of the Edinburgh Phrenological Society, the Royal Medical Society and the Plinian Society. Later, as superintendent of Sunnyside Royal Hospital (the Montrose Asylum) from 1834 to 1838, and, more extravagantly, at the Crichton Royal in Dumfries from 1838 to 1859, Browne implemented his general approach of moral management, indicating a clinical sensitivity to the social groupings, shifting symptom patterns, dreams and art works of the patients in his care. Browne summarised his moral approach to asylum management in his book (actually the transcripts of five public lectures) which he entitled What Asylums Were, Are, and Ought To Be. His achievements with this style of psychiatric practice were rewarded with his appointment as a Commissioner in Lunacy for Scotland, and by his election to the Presidency of the Medico Psychological Association in 1866. Browne's eldest surviving son, James Crichton Browne (1840–1938), did much to extend his father's work in psychiatry, and, on 29 February 1924, he delivered a remarkable lecture The Story of the Brain, in which he recorded a generous appreciation of the role of the phrenologists in the early foundations of psychiatric thought and practice.

Соединенные Штаты

Ключевой фигурой в раннем распространении морального лечения в Соединенных Штатах был Бенджамин Раш (1745–1813), выдающийся врач Пенсильванской больницы. Он специализировался на лечении психических заболеваний и разработал новаторские, гуманные подходы к терапии. Он требовал, чтобы больница нанимала умных и чутких сиделок для тесного взаимодействия с пациентами, чтения им, бесед и регулярных прогулок. Он также полагал, что врачам было бы полезно время от времени делать пациентам небольшие подарки. Однако методы лечения Раша включали кровопускание, слабительные, горячие и холодные ванны, ртуть, а также привязывание пациентов к вращающимся доскам и "успокаивающим" стульям. Бостонская учительница Доротея Дикс (1802–1887) также способствовала тому, чтобы гуманное лечение стало общественной и политической проблемой в США. Во время восстановительной поездки в Англию, длившейся год, она познакомилась с Сэмюэлем Туком. В 1841 году она посетила местную тюрьму, чтобы преподавать в воскресной школе, и была потрясена условиями содержания заключенных и обращением с психически больными. Она начала расследование и активно выступала с этой проблемой в Массачусетсе и по всей стране, поддерживая модель морального лечения. Она обращалась к законодательным собраниям многих штатов, рассказывая об ужасах, свидетелем которых она была в тюрьмах, и призывая к реформам. С 1841 по 1881 год Дикс боролась за принятие новых законов и увеличение государственного финансирования для улучшения лечения людей с психическими расстройствами, и лично способствовала созданию 32 государственных больниц, предназначенных для оказания моральной терапии. Многие психиатрические лечебницы были построены в соответствии с так называемым планом Киркбрайда.

Последствия

Движение за моральное лечение первоначально встречало сопротивление со стороны специалистов в области психического здоровья. Однако к середине XIX века многие психологи приняли эту стратегию. Они стали сторонниками морального лечения, но утверждали, что поскольку у психически больных часто наблюдались отдельные физические/органические проблемы, необходимы были также медицинские подходы. Убедить в этом было расценено как важный шаг к конечному успеху профессии в установлении монополии на лечение "безумия". Движение за моральное лечение оказало огромное влияние на строительство и практику психиатрических больниц. Во многих странах были введены законы, обязывающие местные власти предоставлять убежища для местного населения, и они все чаще проектировались и управлялись в соответствии с принципами морального лечения. Также развивались дополнительные "движения за отказ от ограничений". Существовала сильная вера в излечимость психических расстройств, особенно в США, и публиковались статистические данные, демонстрирующие высокие показатели выздоровления. Позднее они подверглись критике, в частности, за отсутствие разграничения между вновь поступившими и повторно госпитализированными пациентами (то есть теми, кто на самом деле не достиг устойчивого выздоровления). Однако было отмечено, что статистика выздоровления снизилась, начиная с 1830-х годов, особенно резко во второй половине века, что связывают с уходом от идеи небольших лечебных больниц к большим, централизованным и переполненным учреждениям. Критика исходила также от некоторых бывших пациентов и их сторонников. К середине XIX века в Англии Общество друзей "предполагаемых безумцев" заявляло, что новое моральное лечение является формой социального подавления, достигаемого "мягкостью и убеждением, а также одиночным заключением"; что подразумеваемая необходимость "перевоспитания" "предполагаемых безумцев" означает отношение к ним как к детям, неспособным принимать собственные решения; и что оно не должным образом информирует людей об их правах или не привлекает их к обсуждению своего лечения. Общество с подозрением относилось к спокойствию в больницах, предполагая, что пациентов просто подавляют, а затем выписывают, чтобы они жили "бедной жизнью" (смиренно) в обществе. В контексте индустриализации общественные психиатрические больницы росли в размерах и количестве. С этим было связано развитие профессии психиатра, способного расширяться за счет большого числа пациентов, собранных вместе. К концу XIX и в начале XX века эти большие больницы за городом стали переполненными, неэффективными, изолированными и обветшалыми. Лечебные принципы часто игнорировались наряду с потребностями пациентов. Методы морального управления превратились в бессмысленные институциональные рутины в рамках авторитарной структуры. Соображения стоимости быстро брали верх над идеалами. Компромиссы касались и обстановки – больше не домашняя, семейная атмосфера, а унылая и минималистичная. Акцент делался на безопасности, надзоре, высоких стенах, закрытых дверях, изоляции людей от общества, и часто использовались физические ограничения. Хорошо задокументировано, что терапевтической активности было очень мало, а врачи были не более чем администраторами, редко обращающими внимание на пациентов и в основном по другим, соматическим, причинам. Любая надежда на моральное лечение или семейную атмосферу была "уничтожена". В 1827 году среднее число пациентов в британских психиатрических больницах составляло 166 человек, к 1930 году – 1221. Относительная доля населения, официально диагностированного как психически больного, возросла. К концу XIX века вернулись соматические теории, пессимизм в отношении прогноза и опекунство. Теории наследственной дегенерации и евгеники взяли верх, а в XX веке развились концепции психической гигиены и психического здоровья. Переоценка Фуко уступила место более сбалансированной точке зрения, признающей, что манипуляции и неоднозначная "доброта" Тука и Пинеля могли быть предпочтительнее сурового принуждения и физического "лечения" предыдущих поколений, при этом осознавая менее благожелательные аспекты морального лечения и его потенциал для деградации до репрессий. Движение за моральное лечение широко рассматривается как оказавшее влияние на психиатрическую практику до настоящего времени, включая, в частности, терапевтические сообщества (хотя они и должны были быть менее репрессивными); трудотерапию и дома Сотерии. Считается, что модель выздоровления содержит отголоски концепции морального лечения.

The moral treatment movement was initially opposed by those in the mental health profession. By the mid 19th century, however, many psychologists had adopted the strategy. They became advocates of moral treatment, but argued that since the mentally ill often had separate physical/organic problems, medical approaches were also necessary. Making this argument stick has been described as an important step in the profession's eventual success at securing a monopoly on the treatment of "lunacy". The moral treatment movement had a huge influence on asylum construction and practice. Many countries were introducing legislation requiring local authorities to provide asylums for the local population, and they were increasingly designed and run along moral treatment lines. Additional "non restraint movements" also developed. There was great belief in the curability of mental disorders, particularly in the US, and statistics were reported showing high recovery rates. They were later much criticized, particularly for not differentiating between new admissions and re admissions (i. e. those who hadn't really achieved a sustained recovery). It has been noted, however, that the cure statistics showed a decline from the 1830s onwards, particularly sharply in the second half of the century, which has been linked to the dream of small, curative asylums giving way to large, centralized, overcrowded asylums. There was also criticism from some ex patients and their allies. By the mid 19th century in England, the Alleged Lunatics' Friend Society was proclaiming that the new moral treatment was a form of social repression achieved "by mildness and coaxing, and by solitary confinement"; that its implication that the "alleged lunatics" needed re educating meant it treated them as if they were children incapable of making their own decisions; and that it failed to properly inform people of their rights or involve them in discussion about their treatment. The Society was suspicious of the tranquility of the asylums, suggesting that patients were simply being crushed and then discharged to live a "milk sop" (meek) existence in society. In the context of industrialization, public asylums expanded in size and number. Bound up in this was the development of the profession of psychiatry, able to expand with large numbers of inmates collected together. By the end of the 19th century and into the 20th, these large out of town asylums had become overcrowded, misused, isolated and run down. The therapeutic principles had often been neglected along with the patients. Moral management techniques had turned into mindless institutional routines within an authoritarian structure. Consideration of costs quickly overrode ideals. There was compromise over decoration—no longer a homey, family atmosphere but drab and minimalist. There was an emphasis on security, custody, high walls, closed doors, shutting people off from society, and physical restraint was often used. It is well documented that there was very little therapeutic activity, and medics were little more than administrators who seldom attended to patients and mainly then for other, somatic, problems. Any hope of moral treatment or a family atmosphere was "obliterated". In 1827 the average number of asylum inmates in Britain was 166; by 1930 it was 1221. The relative proportion of the public officially diagnosed as insane grew. Towards the end of the 19th century, somatic theories, pessimism in prognosis, and custodialism had returned. Theories of hereditary degeneracy and eugenics took over, and in the 20th century the concepts of mental hygiene and mental health developed. Foucault's reassessment was succeeded by a more balanced view, recognizing that the manipulation and ambiguous "kindness" of Tuke and Pinel may have been preferable to the harsh coercion and physical "treatments" of previous generations, while aware of moral treatment's less benevolent aspects and its potential to deteriorate into repression. The moral treatment movement is widely seen as influencing psychiatric practice up to the present day, including specifically therapeutic communities (although they were intended to be less repressive); occupational therapy and Soteria houses. The Recovery model is said to have echoes of the concept of moral treatment.