Филипп Пинель: Основоположник современной психиатрии

Введение

Французский психиатр Филипп Пинель (Philippe Pinel; 20 апреля 1745 – 25 октября 1826) был французским врачом, предшественником психиатрии и, попутно, зоологом. Он сыграл ключевую роль в развитии более гуманного психологического подхода к содержанию и лечению психически больных пациентов, известного сегодня как моральная терапия. Пинель выступал за отмену принудительного содержания психических пациентов в цепях и, в целом, за гуманизацию их лечения. Он также внес значительный вклад в классификацию психических расстройств и был назван некоторыми «отцом современной психиатрии». После Французской революции доктор Пинель изменил представление о психически больных людях (или "aliénés", "отчужденных" в английском языке), утверждая, что их можно понять и излечить. Описание случая, зафиксированное Пинелем в 1809 году во втором издании его учебника о безумии, некоторые считают самым ранним свидетельством существования формы психического расстройства, позже известной как деменция прекокс или шизофрения, хотя Эмиль Крепелин обычно признается автором первой концептуализации этого расстройства. Пинелю приписывают первую классификацию психических заболеваний. Он оказал огромное влияние на психиатрию и лечение отчужденных в Европе и Соединенных Штатах.

Ранние годы

Пинэль родился в Йонкьер, на юге Франции, в современном департаменте Тарн. Он был сыном и племянником врачей. Получив степень на медицинском факультете в Тулузе, он еще четыре года учился на медицинском факультете в Монпелье. В Париж он прибыл в 1778 году. Следующие пятнадцать лет он зарабатывал на жизнь как писатель, переводчик и редактор, поскольку строгие правила старого режима не позволяли ему практиковать медицину в Париже. Факультет не признавал дипломы провинциальных университетов, таких как Тулузский. Он дважды не смог пройти конкурс, который мог бы предоставить ему средства для продолжения обучения. Во время второго конкурса жюри отметило его «мучительную» посредственность во всех областях медицинских знаний, оценка, которая казалась настолько несопоставимой с его будущими интеллектуальными достижениями, что были высказаны предположения о политических мотивах. Разочарованный, Пинель подумывал об эмиграции в Америку. В 1784 году он стал редактором медицинского журнала Gazette de santé, еженедельника на четырех страницах. Он также был известен среди естествоиспытателей как постоянный автор журнала Journal de physique. Он изучал математику, переводил медицинские труды на французский язык и совершал ботанические экспедиции. Примерно в это время у него проявился глубокий интерес к изучению психических заболеваний. Толчком послужил личный опыт: у друга развилась «нервная меланхолия», которая «переросла в манию» и привела к самоубийству. Пинель считал эту трагедию ненужной из-за грубых ошибок в управлении, и это преследовало его. Это побудило его искать работу в одном из самых известных частных санаториев для лечения психических расстройств в Париже. Он проработал там пять лет до революции, собирая наблюдения о безумии и начиная формулировать свои взгляды на его природу и лечение. Пинель был идеологом, учеником аббата де Кондильяка. Он также был клиницистом, верившим, что медицинская истина выводится из клинического опыта. Гиппократ был его образцом. В 1780-х годах Пинель был приглашен в салон мадам Хельвеций. Он сочувствовал Французской революции. После революции к власти пришли друзья, с которыми он познакомился в салоне мадам Хельвеций. В августе 1793 года Пинель был назначен «врачом больничных палат» в больнице Бисетр. В то время там содержалось около четырех тысяч заключенных мужчин – преступников, мелких правонарушителей, больных сифилисом, пенсионеров и около двухсот психически больных. Покровители Пинеля надеялись, что его назначение приведет к внедрению терапевтических инициатив. Его опыт работы в частном санатории делал его подходящим кандидатом на эту должность.

Pinel was born in Jonquières, the South of France, in the modern department of Tarn. He was the son and nephew of physicians. After receiving a degree from the faculty of medicine in Toulouse, he studied an additional four years at the Faculty of Medicine of Montpellier. He arrived in Paris in 1778. He spent fifteen years earning his living as a writer, translator, and editor because the restrictive regulations of the old regime prevented him from practicing medicine in Paris. The faculty did not recognize a degree from a provincial university like Toulouse. He failed twice in a competition which would have awarded him funds to continue his studies. In the second competition, the jury stressed his ‘painful’ mediocrity in all areas of medical knowledge, an assessment seemingly so grossly incompatible with his later intellectual accomplishments that political motives have been suggested. Discouraged, Pinel considered emigrating to America. In 1784 he became editor of the medical journal the Gazette de santé, a four page weekly. He was also known among natural scientists as a regular contributor to the Journal de physique. He studied mathematics, translated medical works into French, and undertook botanical expeditions. At about this time he began to develop an intense interest in the study of mental illness. The incentive was a personal one. A friend had developed a ‘nervous melancholy’ that had ‘degenerated into mania’ and resulted in suicide. What Pinel regarded as an unnecessary tragedy due to gross mismanagement seems to have haunted him. It led him to seek employment at one of the best known private sanatoria for the treatment of insanity in Paris. He remained there for five years prior to the Revolution, gathering observations on insanity and beginning to formulate his views on its nature and treatment. Pinel was an Ideologue, a disciple of the abbé de Condillac. He was also a clinician who believed that medical truth was derived from clinical experience. Hippocrates was his model. During the 1780s, Pinel was invited to join the salon of Madame Helvétius. He was in sympathy with the French Revolution. After the revolution, friends he had met at Madame Helvétius’ salon came to power. In August 1793 Pinel was appointed "physician of the infirmeries" at Bicêtre Hospital. At the time it housed about four thousand imprisoned men—criminals, petty offenders, syphilitics, pensioners and about two hundred mental patients. Pinel’s patrons hoped that his appointment would lead to therapeutic initiatives. His experience at the private sanatoria made him a good candidate for the job.

Бисере и Сальпетрие

Вскоре после назначения в больницу Бисетер, Пинель заинтересовался седьмым отделением, где содержалось 200 душевнобольных мужчин. Он запросил отчет об этих пациентах. Через несколько дней он получил таблицу с комментариями от "смотрителя" Жана Батиста Пуссена. В 1770-х годах Пуссен успешно вылечился от скрофулеза в Бисетере; и, следуя распространенной практике, впоследствии был принят на работу в хоспис вместе со своей женой, Маргаритой Жюблин. Оценив выдающийся талант Пуссена, Пинель фактически стал его учеником, у этого необразованного, но опытного надзирателя за душевнобольными. Его целью было "обогатить медицинскую теорию психических заболеваний всеми выводами, которые дает эмпирический подход". Он наблюдал строгий, не применяющий насилия и медикаментозного лечения подход к психическим больным, который стал известен как моральное лечение или моральная терапия, хотя, возможно, более точным термином было бы "психологическое" лечение. Хотя Пинель всегда признавал заслуги Пуссена, возникла легенда о том, что Пинель в одиночку освободил душевнобольных от цепей в Бисетере. Эта легенда была увековечена в картинах и гравюрах, существует уже 200 лет и повторяется в учебниках. На самом деле, именно Пуссен снял железные кандалы (хотя иногда использовал смирительные рубашки) в Бисетере в 1797 году, после того как Пинель перешел в Сальпетриер. Пинель снял цепи с пациентов в Сальпетриере три года спустя, после того как Пуссен присоединился к нему там. Есть предположение, что миф о Бисетере был намеренно сфабрикован сыном Пинеля, доктором Сципионом Пинелем, вместе с ведущим учеником Пинеля, доктором Эскиролем. Утверждается, что они были "солидистами", что в то время означало нечто близкое к биологической психиатрии с акцентом на болезни мозга, и были смущены сосредоточенностью Пинеля на психологических процессах. Кроме того, в отличие от Филиппа, они оба были роялистами. Работая в Бисетере, Пинель отказался от кровопускания, слабительных и прижиганий в пользу терапии, основанной на тесном контакте и внимательном наблюдении за пациентами. Пинель посещал каждого пациента, часто несколько раз в день, и в течение двух лет вел подробные записи. Он вступал с ними в продолжительные беседы. Его целью было собрать подробный анамнез и изучить естественное течение болезни пациента. В 1795 году Пинель стал главным врачом больницы Сальпетриер, и оставался на этом посту до конца своей жизни. В то время Сальпетриер напоминала большую деревню с семью тысячами пожилых, бедных и больных женщин, разветвленной бюрократией, оживленным рынком и огромными больничными корпусами. Пинель скучал по Пуссену и в 1802 году добился его перевода в Сальпетриер. Также отмечалось, что католический орден сестер милосердия фактически осуществлял большую часть повседневного ухода и понимания пациентов в Сальпетриере, и иногда возникали конфликты между Пинелем и медсестрами. Пинель создал прививочную клинику при своем отделении в Сальпетриере в 1799 году, и первая вакцинация в Париже была проведена там в апреле 1800 года. В 1795 году Пинель также был назначен профессором медицинской патологии, эту должность он занимал в течение двадцати лет. В 1822 году он был временно уволен с этой должности вместе с десятью другими профессорами, подозреваемыми в политическом либерализме, но вскоре после этого восстановлен в должности почетного профессора. Статуя в честь Пинеля сейчас стоит у входа в Сальпетриер.

Soon after his appointment to Bicêtre Hospital, Pinel became interested in the seventh ward where 200 mentally ill men were housed. He asked for a report on these inmates. A few days later, he received a table with comments from the "governor" Jean Baptiste Pussin. In the 1770s Pussin had been successfully treated for scrofula at Bicêtre; and, following a familiar pattern, he was eventually recruited, along with his wife, Marguerite Jubline, on to the staff of the hospice. Appreciating Pussin's outstanding talent, Pinel virtually apprenticed himself to that unschooled but experienced custodian of the insane. His purpose in doing this was to "enrich the medical theory of mental illness with all the insights that the empirical approach affords". What he observed was a strict nonviolent, nonmedical management of mental patients that came to be called moral treatment or moral management, though psychological might be a more accurate term. Although Pinel always gave Pussin the credit he deserved, a legend grew up about Pinel single handedly liberating the insane from their chains at Bicetre. This legend has been commemorated in paintings and prints, and has lived on for 200 years and is repeated in textbooks. In fact, it was Pussin who removed the iron shackles (but sometimes using straitjackets) at Bicêtre in 1797, after Pinel had left for the Salpêtrière. Pinel did remove the chains from patients at the Salpêtrière three years later, after Pussin joined him there. There is some suggestion that the Bicetre myth was actually deliberately fabricated by Pinel's son, Dr Scipion Pinel, along with Pinel's foremost pupil, Dr Esquirol. The argument is that they were 'solidists', which meant then something akin to biological psychiatry with a focus on brain disease, and were embarrassed by Pinel's focus on psychological processes. In addition, unlike Philippe, they were both royalists. While at Bicêtre, Pinel did away with bleeding, purging, and blistering in favor of a therapy that involved close contact with and careful observation of patients. Pinel visited each patient, often several times a day, and took careful notes over two years. He engaged them in lengthy conversations. His objective was to assemble a detailed case history and a natural history of the patient's illness. In 1795, Pinel became chief physician of the Hospice de la Salpêtrière, a post that he retained for the rest of his life. The Salpêtrière was, at the time, like a large village, with seven thousand elderly indigent and ailing women, an entrenched bureaucracy, a teeming market and huge infirmaries. Pinel missed Pussin and in 1802 secured his transfer to the Salpêtrière. It has also been noted that a Catholic nursing order actually undertook most of the day to day care and understanding of the patients at Salpêtrière, and there were sometimes power struggles between Pinel and the nurses. Pinel created an inoculation clinic in his service at the Salpêtrière in 1799, and the first vaccination in Paris was given there in April 1800. In 1795 Pinel had also been appointed as a professor of medical pathology, a chair that he held for twenty years. He was briefly dismissed from this position in 1822, with ten other professors, suspected of political liberalism, but reinstated as an honorary professor shortly thereafter. A statue in honour of Pinel now stands outside the Salpêtrière.

Публикации

В 1794 году Пинель опубликовал свой эссе «Мемория о безумии», недавно признанный фундаментальным текстом современной психиатрии. В нем Пинель обосновывает необходимость тщательного психологического изучения индивидуумов на протяжении времени, отмечает, что безумие не всегда является непрерывным состоянием, и призывает к более гуманным практикам в психиатрических учреждениях. В 1798 году Пинель опубликовал авторитетную классификацию болезней в своей «Философской нозографии, или методе анализа, примененном к медицине». Хотя он справедливо считается одним из основателей психиатрии, эта книга также утверждает его как последнего великого нозолога восемнадцатого века. Несмотря на то, что сегодня «Нозография» кажется совершенно устаревшей, в свое время она была настолько популярна, что выдержала шесть изданий между первой публикацией и 1818 годом. Пинель основывал свою нозологию на идеях Уильяма Каллена, используя ту же биологически вдохновленную терминологию «родов» и «видов» расстройств. Классификация Пинеля психических расстройств упростила «неврозы» Каллена до четырех основных типов: меланхолия, мания (безумие), деменция и идиотия. В более поздних изданиях были добавлены формы «частичного безумия», при которых затрагивались лишь чувства, а не рассудочные способности. Первым психическим расстройством называется меланхолия. Ее симптомы описываются как немногословие, задумчивый и печальный вид, мрачные подозрения и любовь к уединению. Отмечается, что этому темпераменту подвергались Тиберий и Людовик XI. Людовика характеризовал дисбаланс между состоянием горечи и страсти, мрачностью, любовью к одиночеству и подавлением художественных талантов. Однако Людовик и Тиберий были схожи в том, что оба были коварны и планировали бредовые поездки к военным объектам. В конечном итоге оба были сосланы: один на остров Родос, а другой – в провинцию Бельгии. В целом, люди с меланхолией обычно не проявляют насилия, хотя им может казаться это диковинным и причудливым. Депрессия и тревога возникают постоянно, а также часто наблюдается угрюмость характера. Характерной особенностью деменции является отсутствие критического мышления и спонтанность идей, лишенных связи между собой. Большинство людей, относящихся к этой группе, либо испытывают трудности с речью, либо ограничиваются нечленораздельными звуками. Их выражения безэмоциональны, чувства притуплены, а движения механичны. Идиоты также составляют наибольшее число пациентов в больницах. У людей с острой восприимчивостью сильный шок может привести к тому, что вся деятельность мозга либо остановится, либо будет полностью подавлена. В результате сильного шока могут возникнуть неожиданная радость и чрезмерный страх. Пинель обсуждает свой психологически ориентированный подход. Эта книга была переведена на английский язык Д. Д. Дэвисом как «Трактат о безумии» в 1806 году, хотя Дэвис заменил предисловие Пинеля своим собственным, исключив, в частности, высокую похвалу Пинеля Александру Крикстону. Книга Пинеля оказала огромное влияние на французских и англо-американских психиатров в девятнадцатом веке. Под отчуждением Пинель понимал ощущение пациентом себя чужим (alienus) в мире «здоровых» людей. Сочувствующий терапевт, живущий в этом мире, мог бы проникнуть в переживания пациента, понять «отчужденных», их язык и, возможно, вернуть их в общество.

In 1794 Pinel made public his essay 'Memoir on Madness', recently called a fundamental text of modern psychiatry. In it Pinel makes the case for the careful psychological study of individuals over time, points out that insanity isn't always continuous, and calls for more humanitarian asylum practices. In 1798 Pinel published an authoritative classification of diseases in his Nosographie philosophique ou méthode de l'analyse appliquée à la médecine. Although he is properly considered one of the founders of psychiatry, this book also establishes him as the last great nosologist of the eighteenth century. While the Nosographie appears completely dated today, it was so popular in its time that it went through six editions between its initial publication and 1818. Pinel based his nosology on ideas of William Cullen, employing the same biologically inspired terminology of 'genera' and 'species' of disorder. Pinel's classification of mental disorder simplified Cullen's 'neuroses' down to four basic types of mental disorder: melancholia, mania (insanity), dementia, and idiotism. Later editions added forms of 'partial insanity' where only that of feelings which seem to be affected rather than reasoning ability. The first mental derangement is called melancholia. The symptoms are described as “taciturnity, a thoughtful pensive air, gloomy suspicions, and a love of solitude.”
It is noted that Tiberius and Louis XI were subjected to this temperament. Louis was characterized by the imbalance between the state of bitterness and passion, gloom, love of solitude, and the embarrassment of artistic talents. However, Louis and Tiberius were similar in that they both were deceitful and planned a delusional trip to military sites. Eventually both were exiled, one to the Isle of Rhodes and the other to a province of Belgium. Overall individuals with melancholia generally do not display acts of violence, though they may find it wildly fanciful. Depression and anxiety occurs habitually as well as frequent moroseness of character. The characteristic properties of dementia are that there is no judgment value and the ideas are spontaneous with no connection. Most people who belong in this group are either deficient in speech or limited to the inarticulate utterances of sounds. Their expressions are emotionless, senses are dazed and motions are mechanical. Idiots also constitute the largest number of patients at hospitals. Individuals who have acute responsiveness can experience a violent shock to the extreme that all the activities of the brain can either be arrested in an action or eradicated completely. Unexpected happiness and exaggerated fear may likely occur as a result of a violent shock. Pinel discusses his psychologically oriented approach. This book was translated into English by D. D. Davis as a Treatise on Insanity in 1806, although Davis substituted Pinel's introduction for his own, leaving out among other things Pinel's strong praise for Alexander Crichton. Pinel's book had an enormous influence on both French and Anglo American psychiatrists during the nineteenth century. He meant by alienation that the patient feels like a stranger (alienus) to the world of the 'sane'. A sympathetic therapist living in that world might be able to journey into the patient's experience, understand the 'alienated', their language, and possibly lead them back into society.

Психологическое понимание

Центральной и повсеместной темой подхода Пинеля к этиологии (причинности) и лечению была "моральность" – эмоциональное или психологическое, а не этическое. Он наблюдал и документировал тонкости и нюансы человеческого опыта и поведения, рассматривая людей как социальных животных, обладающих воображением. Например, Пинель заметил, что "чувство уважения, честь, достоинство, богатство, слава, хотя и могут быть искусственными, всегда тягостны и редко приносят полное удовлетворение, часто уступая место потере рассудка". Он говорил о жадности, гордости, дружбе, фанатизме, стремлении к славе, завоеваниям и тщеславию. Он отметил, что состояние любви может обернуться яростью и отчаянием, и что резкие перемены в жизни, такие как "переход от удовольствия успеха к подавляющему чувству неудачи, от достойного положения – или веры в то, что человек его занимает – к состоянию бесчестия и забвения", могут вызывать манию или "умственное отчуждение". Он выявил другие предрасполагающие психосоциальные факторы, такие как несчастная любовь, домашнее горе, преданность делу, доведенная до фанатизма, религиозный страх, события революции, бурные и несчастливые страсти, возвышенные амбиции славы, финансовые неудачи, религиозный экстаз и вспышки патриотического рвения. Он также рекомендовал использовать слабительные средства для профилактики нервного возбуждения и рецидивов. Пинель часто связывал психические состояния с физиологическими состояниями организма и, по сути, можно сказать, что он практиковал психосоматическую медицину. В целом, Пинель чаще выявлял органические причины в желудочно-кишечной системе и периферической нервной системе, чем в дисфункции мозга. Это соответствовало тому, что он редко обнаруживал грубую патологию мозга при посмертных исследованиях психиатрических пациентов, и его мнению, что подобные зафиксированные случаи могли быть скорее корреляционными, чем причинно-следственными.

Влияние

Пинель обычно считается врачом, который больше, чем кто-либо другой, преобразовал представление о «безумцах» в представление о пациентах, нуждающихся в заботе и понимании, заложив основы области, которая впоследствии получила название психиатрия. Его наследие включало улучшение условий содержания в психиатрических лечебницах; широкие психосоциальные (включая терапию средой) подходы; сбор анамнеза; нозографию (науку об описании синдромов); широкую количественную оценку течения заболеваний и реакции на лечение.

Пинель также положил начало тенденции диагностировать формы безумия, которые, казалось, возникают «без бреда» (спутанности сознания, иллюзий или галлюцинаций). Пинель назвал это «манией без бреда», «folie raisonnante» или «folie lucide raisonnante». Он описал случаи, когда люди, казалось, были подавлены инстинктивными яростными страстями, но при этом оставались в здравом уме. Это оказало влияние на формирование концепции морального безумия, которая стала общепринятым диагнозом во второй половине XIX века. Главный психиатрический последователь Пинеля, Эскироль, развил его работы и популяризировал различные концепции мономании. Однако Пинеля также критиковали и отвергали в некоторых кругах. Новое поколение врачей отдавало предпочтение патологической анатомии, стремясь обнаружить психические расстройства в поражениях мозга. Пинель проводил сравнение размеров черепов и рассматривал возможные физиологические основы психических заболеваний.

Аналогично, в середине XX века влиятельная книга Фуко «Безумие и цивилизация: история безумия в эпоху разума», также известная как «История безумия», сосредоточилась на Пинеле, наряду с Туком, как на движущей силе перехода от физического к психическому угнетению. Фуко утверждал, что этот подход просто означал, что пациентов игнорировали и подвергали вербальной изоляции, и их положение ухудшилось. Их заставляли видеть безумие в других, а затем и в себе, пока они не испытывали вину и раскаяние. Врач, несмотря на отсутствие медицинских знаний о лежащих в основе процессах, обладал всей полнотой власти и определял, что такое безумие. Фуко также предположил, что внимание к правам пациентов в Бисетре отчасти было связано с революционными опасениями, что там содержались и заковывались в цепи жертвы произвола или политической власти, или, альтернативно, что это могло служить убежищем для антиреволюционных подозреваемых, а также просто «безумных». Скалл утверждает, что «манипуляции и неоднозначная «доброта» Тука и Пинеля» тем не менее могли быть предпочтительнее сурового принуждения и физического «лечения» предыдущих поколений, хотя он признает и его «менее благожелательные аспекты и скрытый потенциал для деградации до репрессивной формы». Некоторые критиковали процесс деинституционализации, который произошел в XX веке, и призвали вернуться к подходу Пинеля, чтобы не недооценивать потребности психически больных людей в защите и уходе.