Введение
Действие с непредвиденными последствиями
Человеческая ошибка – это действие, которое было совершено, но не было преднамеренным со стороны действующего лица, не соответствовало установленным правилам или ожиданиям внешнего наблюдателя, либо привело к выходу задачи или системы за допустимые пределы. Человеческая ошибка часто указывается как основная причина или способствующий фактор катастроф и аварий в самых разных областях, таких как атомная энергетика (например, авария на Три-Майл-Айленд), авиация, исследование космоса (например, катастрофы космических шаттлов «Челленджер» и «Колумбия») и медицина. Предотвращение человеческих ошибок обычно считается важным фактором повышения надежности и безопасности (сложных) систем. Человеческая ошибка – одна из многих причин, способствующих возникновению рискованных событий.
Определение
Человеческий фактор (или ошибка человека) относится к действиям, которые "не были намеренными со стороны действующего лица; не соответствовали установленным правилам или ожиданиям внешнего наблюдателя; или привели к выходу задачи или системы за допустимые пределы". Однако простое невыполнение чего-либо нельзя считать ошибкой, если изначально не было плана достижения конкретного результата. Следовательно, действия, впоследствии квалифицируемые как "ошибка человека", на самом деле являются частью нормального спектра человеческого поведения. Изучение рассеянности и невнимательности в повседневной жизни предоставляет обширную документацию и классификацию подобных аспектов поведения. Хотя концепция ошибки человека прочно закрепилась в классических подходах к расследованию происшествий и оценке рисков, она не имеет значения в более современных подходах, таких как инженерная устойчивость.
Противоречия
Некоторые исследователи утверждают, что разделение человеческих действий на "правильные" и "неправильные" является вредным упрощением сложного явления. Более продуктивным подходом может быть сосредоточение внимания на изменчивости человеческой деятельности и на том, как операторы (и организации) могут управлять этой изменчивостью. Новые подходы, такие как вышеупомянутая инженерия устойчивости, подчеркивают позитивную роль, которую люди могут играть в сложных системах. В инженерии устойчивости успехи и неудачи рассматриваются как имеющие общую основу – изменчивость человеческой деятельности. Конкретным объяснением этого является принцип компромисса между эффективностью и тщательностью, который проявляется на всех уровнях человеческой деятельности, как на индивидуальном, так и на коллективном.