Введение

Медицинское применение марихуаны

Медицинский каннабис, или медицинская марихуана (МММ), – это каннабис и каннабиноиды, назначаемые врачами своим пациентам. Использование каннабиса в медицинских целях не подвергалось строгим испытаниям из-за производственных и государственных ограничений, что привело к ограниченности клинических исследований для определения безопасности и эффективности применения каннабиса при лечении заболеваний. Предварительные данные указывают на то, что каннабис может уменьшать тошноту и рвоту во время химиотерапии, а также снижать хроническую боль и мышечные спазмы. Кратковременное использование повышает риск возникновения незначительных и серьезных побочных эффектов. Некоторые американские медицинские организации обратились с просьбой исключить каннабис из списка веществ I, находящихся под контролем федерального правительства США, с последующим проведением нормативно-правовой и научной экспертизы. Растение каннабиса содержит более 400 различных химических соединений, около 70 из которых являются каннабиноидами. Для сравнения, типичные лекарственные препараты, одобренные государственными органами, содержат только одно или два химических соединения.

Медицинское применение

В целом, исследования влияния медицинской каннабиса на здоровье были невысокого качества, и неясно, является ли он эффективным средством лечения каких-либо заболеваний, или вред от его применения перевешивает пользу. Нет последовательных доказательств того, что он помогает при хронической боли и мышечных спазмах. В случаях, когда стандартное лечение неэффективно, каннабиноиды также рекомендовались при анорексии, артрите и глаукоме.

Неизвестно, смогут ли американские штаты уменьшить негативные последствия опиоидной эпидемии, назначая медицинский каннабис в качестве альтернативного обезболивающего средства. Каннабис не следует использовать во время беременности.

Бессонница

Исследования, анализирующие данные Национального обследования здоровья и питания (NHANES), не выявили значительных различий в продолжительности сна между употребляющими каннабис и не употребляющими его людьми. Это позволяет предположить, что, хотя некоторые люди могут отмечать улучшение сна на фоне употребления каннабиса, это не оказывает существенного влияния на общие паттерны сна в популяции в целом. Обзор литературы до 2018 года указывает на то, что каннабидиол (CBD) может обладать терапевтическим потенциалом при лечении бессонницы. КБД, непсихоактивный компонент каннабиса, представляет особый интерес благодаря своей способности влиять на сон без психоактивных эффектов, свойственных тетрагидроканнабинолу (ТГК).

Тошнота и рвота

Медицинский каннабис в некоторой степени эффективен при тошноте и рвоте, вызванных химиотерапией (CINV), и может быть разумным вариантом для пациентов, у которых не наблюдается улучшения после стандартного лечения. Однако его применение ограничено из-за побочных эффектов, таких как головокружение, дисфория и галлюцинации. Длительное употребление каннабиса может вызывать тошноту и рвоту, состояние, известное как синдром каннабиноидной гиперэмезии (CHS). Обзор Кокрана 2016 года показал, что каннабиноиды "вероятно эффективны" в лечении тошноты, вызванной химиотерапией у детей, но сопровождаются высоким риском побочных эффектов, включая сонливость, головокружение, изменение настроения и повышенный аппетит. К менее распространенным побочным эффектам относятся "проблемы со зрением, ортостатическая гипотензия, мышечные подергивания, зуд, спутанность сознания, галлюцинации, легкость в голове и сухость во рту".

ВИЧ/СПИД

Недостаточно данных, подтверждающих эффективность и безопасность каннабиса и каннабиноидов при лечении пациентов с ВИЧ/СПИДом или анорексией, связанной со СПИДом. По состоянию на 2013 год, существующие исследования подвержены влиянию предвзятости, имеют небольшую выборку и не располагают долгосрочными данными.

Боль

В обзоре 2021 года было установлено, что использование каннабиса неингаляционным способом для облегчения хронической боли оказывает незначительный эффект. Обзор 2011 года показал, что каннабис в целом безопасен и, по-видимому, безопаснее опиоидов при паллиативном лечении. В обзоре 2022 года пришло к выводу, что облегчение боли, испытываемое после применения медицинской каннабиса, связано с эффектом плацебо, особенно учитывая широкое освещение в СМИ, которое формирует ожидания облегчения боли.

Неврологические состояния

Эффективность каннабиса в лечении неврологических проблем, включая рассеянный склероз (РС) и нарушения двигательной функции, не установлена. Обзор 2012 года не выявил проблем с толерантностью, злоупотреблением или развитием зависимости. В Соединенных Штатах каннабидиол, один из каннабиноидов, содержащихся в растении каннабис, одобрен для лечения двух тяжелых форм эпилепсии: синдрома Леннокса-Гасто и синдрома Драве.

Психическое здоровье

Систематический обзор 2019 года показал отсутствие доказательств эффективности каннабиноидов при лечении депрессивных или тревожных расстройств, расстройства дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), синдрома Туретта, посттравматического стрессового расстройства или психоза. Исследования указывают на то, что каннабис, особенно КБД, может обладать анксиолитическим (снижающим тревожность) эффектом. Одно исследование показало, что КБД значительно снижает тревогу во время имитации публичного выступления у людей с социальным тревожным расстройством. Однако взаимосвязь между употреблением каннабиса и симптомами тревоги сложна, и хотя некоторые пользователи сообщают об облегчении, общие данные наблюдательных исследований и клинических испытаний остаются неубедительными. Каннабис часто используется людьми для преодоления тревоги, но важно отметить, что эффективность и безопасность каннабиса при лечении тревожных расстройств требуют дальнейшего изучения. Употребление каннабиса, особенно в высоких дозах, связано с повышенным риском психоза, особенно у людей с генетической предрасположенностью к психотическим расстройствам, таким как шизофрения. Некоторые исследования показали, что каннабис может спровоцировать временный психотический эпизод, что может увеличить риск развития психотического расстройства в дальнейшем. Влияние каннабиса на депрессию менее определенно. Некоторые исследования предполагают возможное увеличение риска депрессии среди подростков, употребляющих каннабис, хотя результаты исследований противоречивы. Обычно побочные эффекты от использования медицинской каннабиса не являются серьезными: они включают усталость, головокружение, повышенный аппетит, а также сердечно-сосудистые и психоактивные эффекты. Другие эффекты могут включать ухудшение кратковременной памяти, нарушение координации движений, искажение суждений, паранойю или психоз при высоких дозах. Толерантность к этим эффектам развивается в течение нескольких дней или недель. Считается, что количество каннабиса, обычно используемого в медицинских целях, не вызывает стойких когнитивных нарушений у взрослых, хотя длительное лечение подростков следует тщательно оценивать, поскольку они более восприимчивы к этим нарушениям. Симптомы отмены редко возникают при контролируемом медицинском применении каннабиноидов. Способность управлять транспортными средствами или механизмами может быть нарушена до развития толерантности. Несмотря на то, что сторонники медицинской каннабиса утверждают о ее безопасности,

Когнитивные эффекты

Рекреационное употребление каннабиса связано с когнитивными дефицитами, особенно у тех, кто начинает употреблять каннабис в подростковом возрасте. По состоянию на 2021 год наблюдается недостаток исследований долгосрочных когнитивных эффектов медицинского применения каннабиса, однако одно 12-месячное обсервационное исследование показало, что "пациенты, получавшие медицинский каннабис, продемонстрировали значительное улучшение показателей исполнительных функций и клинического состояния в течение 12 месяцев".

Влияние на психоз

Воздействие ТГК может вызывать острые преходящие психотические симптомы у здоровых людей и у людей с шизофренией. Метаанализ 2005 года пришел к выводу, что употребление каннабиса в подростковом возрасте повышает риск развития психоза, причем риск связан с дозой. Обзор литературы 2004 года по этой теме заключил, что употребление каннабиса связано с двукратным увеличением риска психоза, однако употребление каннабиса "не является ни необходимым, ни достаточным" условием для развития психоза. Французский обзор 2009 года пришел к выводу, что употребление каннабиса, особенно до 15 лет, является фактором в развитии шизофренических расстройств.

Фармакология

Род Cannabis содержит два вида, производящих значительные количества психоактивных каннабиноидов: Cannabis indica и Cannabis sativa, которые в США отнесены к списку I лекарственных средств; – это химические соединения, взаимодействующие с каннабиноидными рецепторами в мозге. Наиболее психоактивным каннабиноидом, содержащимся в растении каннабис, является тетрагидроканнабинол (или дельта-9-тетрагидроканнабинол, обычно известный как ТГК). CB1 и CB2 – основные каннабиноидные рецепторы, отвечающие за многие эффекты каннабиноидов, хотя и другие рецепторы могут играть определенную роль. Оба принадлежат к группе рецепторов, называемых рецепторами, сопряженными с G-белком (GPCR). Рецепторы CB1 обнаружены в очень высокой концентрации в мозге и предположительно ответственны за психоактивное воздействие. Рецепторы CB2 расположены по всему организму и, как считается, модулируют болевые ощущения и воспаление.

Поглощение

Абсорбция каннабиноидов зависит от пути введения. Ингаляционное и вапоризированное ТГК имеют схожие профили абсорбции с ТГК при курении, с биодоступностью от 10 до 35%. Пероральное введение характеризуется самой низкой биодоступностью, около 6%, вариабельной абсорбцией в зависимости от используемого носителя и самым длительным временем достижения максимальной концентрации в плазме (2–6 часов) по сравнению с ТГК при курении или вапоризации. Как и ТГК, КБД имеет низкую биодоступность, приблизительно 6%. Низкая биодоступность в значительной степени обусловлена выраженным метаболизмом первого прохождения в печени и непредсказуемой абсорбцией в желудочно-кишечном тракте. Однако, при пероральном введении КБД достигает пиковых концентраций быстрее (2 часа), чем ТГК. Ректальное введение у обезьян удвоило биодоступность до 13,5% и позволило достичь пиковых концентраций в крови в течение 1–8 часов после введения.

Распространение

Как и всасывание каннабиноидов, распределение также зависит от пути введения. Курение и ингаляция испаренного каннабиса характеризуются лучшим всасыванием, чем другие пути введения, и, следовательно, более предсказуемым распределением. После всасывания ТГК сильно связывается с белками, при этом только 3% остается несвязанным в плазме. Он быстро распределяется по хорошо васкуляризированным органам, таким как сердце, легкие, печень, селезенка и почки, а также по различным железам. Низкие уровни могут быть обнаружены в мозге, яичках и нерожденных плодах, которые защищены от системного кровообращения посредством барьеров. Благодаря высокой липофильности ТГК дополнительно распределяется в жировую ткань через несколько дней после введения и обнаруживается в селезенке и жире после перераспределения.

Метаболизм

Дельта-9 ТГК – основная молекула, ответственная за эффекты каннабиса. Дельта-9 ТГК метаболизируется в печени и превращается в 11-ОН ТГК. 11-ОН ТГК является первым метаболитом в этом пути. И дельта-9 ТГК, и 11-ОН ТГК психоактивны. Метаболизм ТГК в 11-ОН ТГК играет роль в усилении психоактивных эффектов употребляемого каннабиса. Далее, 11-ОН ТГК метаболизируется в печени в 11-СООН ТГК, который является вторым метаболическим продуктом ТГК. 11-СООН ТГК не является психоактивным. После гидроксилирования дельта-9 ТГК в 11-ОН ТГК посредством CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4, он подвергается метаболизму II фазы с образованием более 30 метаболитов, большинство из которых являются продуктами глюкуронидации. Примерно 65% ТГК выводится с фекалиями и 25% с мочой, а оставшиеся 10% – другими путями. В то время как для КБД этот показатель составляет от 18 до 32 часов. Подобно дельта-9 ТГК, большая часть КБД выводится с фекалиями, а часть – с мочой.

Администрация

Курение долгое время было распространенным способом употребления каннабиса, однако оно не подходит для использования каннабиса в медицинских целях. В США это был наиболее часто используемый метод приема медицинской каннабиса.

Древние

Каннабис, называемый má 麻 (что означает "конопля; онемение") или dàmá 大麻 (с "большим; великим") на китайском языке, использовался на Тайване для получения волокна, начиная примерно с 10 000 лет назад. Ботаник Хуэй Линь Ли писал, что в Китае "Использование каннабиса в медицине, вероятно, возникло очень рано. Поскольку древние люди употребляли семена конопли в пищу, для них было вполне естественно также открыть лекарственные свойства растения". Император Шэнь Нун, который также был фармакологом, написал книгу о методах лечения в 2737 году до нашей эры, в которой упоминались медицинские преимущества каннабиса. Он рекомендовал это вещество при многих недугах, включая запоры, подагру, ревматизм и рассеянность внимания. Конопля входит в число 50 "основных" трав традиционной китайской медицины. Папирус Эберса (ок. 1550 г. до н.э.) из Древнего Египта описывает медицинское применение каннабиса. Древние египтяне использовали коноплю (каннабис) в суппозиториях для облегчения боли при геморрое. Сохранившиеся тексты из древней Индии подтверждают, что психоактивные свойства каннабиса были известны, и врачи использовали его для лечения различных болезней и недугов, включая бессонницу, головные боли, расстройства желудочно-кишечного тракта и боли, в том числе во время родов. Древние греки использовали каннабис для обработки ран и язв у лошадей, а у людей сушеные листья каннабиса применялись для остановки носовых кровотечений, а семена каннабиса – для избавления от ленточных червей.

Ландрасевые штаммы

Семена каннабиса, возможно, использовались в пищу, для ритуалов или религиозных практик в древней Европе и Китае. Сбор урожая этого растения привел к распространению каннабиса по Евразии примерно 10 000–5 000 лет назад, а затем – на Ближний Восток и в Африку около 2 000–500 лет назад. Это культивары растения, происходящие из конкретного региона. Широко культивируемые сорта каннабиса, такие как "Афганский" или "Гиндукуш", являются эндемиками районов Пакистана и Афганистана, а "Durban Poison" – родом из Африки.

Современный

Ирландскому врачу Уильяму Брук О'Шонесси приписывают внедрение каннабиса в западную медицину. О'Шонесси обнаружил каннабис в 1830-х годах, живя за границей в Индии, где он провёл многочисленные эксперименты, исследуя его медицинскую применимость (особо отметив обезболивающий и противосудорожный эффекты). В 1842 году он вернулся в Англию с запасом каннабиса, после чего его использование распространилось по Европе и Соединённым Штатам. В 1845 году французский врач Жак Жозеф Моро опубликовал книгу об использовании каннабиса в психиатрии. В 1850 году каннабис был включён в Фармакопею Соединённых Штатов. К концу XIX века применение каннабиса в медицине начало снижаться из-за сложностей с контролем дозировок и растущей популярности синтетических и опиоидных препаратов. Каннабис был исключён из Фармакопеи США в 1941 году и официально запрещён для любого использования с принятием Закона о контролируемых веществах в 1970 году. В 1996 году Калифорния стала первым штатом США, легализовавшим медицинский каннабис вопреки федеральному законодательству. В 2001 году Канада стала первой страной, внедрившей систему регулирования медицинского использования каннабиса.

Правовой статус

В число стран, где легализовано медицинское использование каннабиса, входят Аргентина, Австралия, Бразилия, Канада, Чили, Хорватия, Кипр, Чехия, Германия, Греция, Израиль, Италия, Ямайка, Ливан, Люксембург, Мальта, Марокко, Нидерланды, Северная Македония, Панама, Перу, Польша, Португалия, Руанда, Испания, Шри-Ланка, Швейцария, Таиланд, Соединенное Королевство и Уругвай. В Канаде, Нидерландах и Уругвае действуют наиболее либеральные правила в отношении каннабиса. В США легальность медицинской каннабиса варьируется от штата к штату. Каннабис классифицируется как наркотик Списка I в соответствии с Единой конвенцией, что означает, что медицинское использование разрешено, однако он считается вызывающим зависимость наркотиком с высоким риском злоупотребления – наряду с такими веществами, как опиум и кокаин. До декабря 2020 года он также входил в Список IV, являющийся подкатегорией Списка I и предназначенный исключительно для наиболее опасных наркотиков, таких как героин и фентанил. 2 декабря 2020 года страны-члены Комиссии ООН по наркотическим средствам проголосовали 27 голосами против 25 за исключение каннабиса из Списка IV, последовав за рекомендацией Всемирной организации здравоохранения, данной в январе 2019 года.

Соединенные Штаты

В Соединенных Штатах использование каннабиса в медицинских целях законно в 38 штатах, четырех из пяти постоянно населенных территорий США и округе Колумбия. Еще 10 штатов приняли более строгие законы, разрешающие использование продуктов с низким содержанием ТГК.

Распространение

Метод получения медицинской каннабиса варьируется в зависимости от региона и законодательства. В США большинство потребителей выращивают его самостоятельно или покупают в диспансерах каннабиса в штатах, где это разрешено. В Соединенных Штатах используются автоматы по продаже или выдаче каннабиса, и планируется их внедрение в Канаде. В 2014 году стартап Meadow начал предлагать доставку медицинской марихуаны по запросу в районе залива Сан-Франциско через свое мобильное приложение. Согласно отчету Организации Объединенных Наций за 2017 год, около 70% медицинской каннабиса экспортируется из Соединенного Королевства, а большая часть оставшегося объема поступает из Канады и Нидерландов.

Страхование

В Соединенных Штатах страховые компании не покрывают расходы на медицинскую марихуану по рецепту, так как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) должно одобрить любое вещество для использования в медицинских целях. Для этого FDA сначала должно разрешить изучение медицинских преимуществ и рисков данного вещества, что оно не делало с 1970 года, когда марихуана была включена в Список I Закона о контролируемых веществах. Следовательно, все расходы, связанные с выполнением рецепта на медицинскую марихуану, скорее всего, будут оплачиваться пациентом самостоятельно. Однако Апелляционный суд штата Нью-Мексико постановил, что страхование по несчастным случаям на производстве должно покрывать расходы на марихуану, назначенную по рецепту в рамках государственной программы медицинской каннабиса.

Позиции медицинских организаций

Медицинские организации, выступившие с заявлениями в поддержку доступа к медицинскому каннабису, включают Американскую ассоциацию медсестер, Американскую ассоциацию общественного здравоохранения, Американскую ассоциацию студентов-медиков, Национальное общество по борьбе с рассеянным склерозом, Фонд эпилепсии и Общество по борьбе с лейкемией и лимфомой. Организации, выступающие против легализации медицинского каннабиса, включают Американскую академию педиатрии и Американскую психиатрическую ассоциацию. Однако AAP также поддерживает изменение графика контроля вещества с целью облегчения исследований. Американский колледж врачей не занимает определенной позиции по вопросу легализации медицинского каннабиса, но призывает к пересмотру отнесения к Списку I. Американская академия семейных врачей и Американское общество специалистов по лечению зависимостей также не занимают определенной позиции, но поддерживают изменение графика контроля вещества для облегчения проведения исследований. Американская ассоциация сердца заявляет, что "многие вызывающие опасения последствия для здоровья, связанные с употреблением каннабиса, включают сердечно-сосудистые заболевания", но поддерживает пересмотр графика контроля вещества для обеспечения "более тонкого законодательного регулирования марихуаны" и "учета современных научных данных о каннабисе". Американское онкологическое общество и Американская психологическая ассоциация отметили препятствия, существующие для проведения исследований каннабиса, и призвали федеральное правительство создать лучшие условия для научных исследований этого препарата. Cancer Research UK отмечает, что, хотя каннабис изучается с точки зрения его терапевтического потенциала, "заявления о наличии твердых "доказательств" того, что каннабис или каннабиноиды могут вылечить рак, вводят пациентов и их семьи в заблуждение и создают неверное представление о прогрессе в этой области".

Торговые марки

В США FDA одобрило два пероральных каннабиноида для использования в медицинских целях: дронабинол и набилон. Набилон, синтетический каннабиноид, также относится к Списку II, что свидетельствует о высоком потенциале развития побочных эффектов и зависимости. Набиксимолы – орально-мукозный спрей, полученный из двух сортов Cannabis sativa и содержащий ТГК и КБД, применяются для ограниченного лечения спастичности и невропатической боли, связанной с рассеянным склерозом, а также для лечения стойкой раковой боли. По сравнению с ингаляционным способом употребления, пиковая концентрация перорального ТГК достигается с задержкой, и из-за индивидуальных различий в усвоении пациентами может быть сложно определить оптимальную дозировку.

Исследования

В обзоре 2022 года было заключено, что "пероральные синтетические продукты каннабиса с высоким соотношением ТГК к КБД и сублингвальные экстракты каннабиса с сопоставимым соотношением ТГК к КБД могут быть связаны с кратковременным улучшением состояния при хронической боли и повышенным риском возникновения головокружения и седации".