Введение

Тревожное расстройство, характеризующееся стойким и чрезмерным страхом перед объектом или ситуацией. Клиническая психология. Специфические фобии поражают примерно 6–8% населения в западном мире и 2–4% в Азии, Африке и Латинской Америке в течение года. Женщины страдают фобиями примерно в два раза чаще, чем мужчины.

DSM-5

Большинство фобий классифицируются на 3 категории. Согласно "Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам", пятое издание (DSM 5), такие фобии рассматриваются как подтипы тревожных расстройств. Категории включают:

Специфические фобии: страх перед конкретными объектами или ситуациями, вызывающий тревогу и избегающее поведение. Может приводить к паническим атакам при контакте с пугающим стимулом или в преддверии возможной встречи. Специфическая фобия может быть дополнительно разделена на пять категорий: животные, природная среда, ситуативные, страх крови, инъекций и медицинских процедур, и прочие. Агорафобия: генерализованный страх покидать дом или небольшую, знакомую и безопасную зону, а также страх возможных панических атак, которые могут последовать. Различные специфические фобии также могут её вызывать, например, страх открытых пространств, социальное волнение (социальная агорафобия), страх заражения (боязнь микробов, возможно, усугубляемая обсессивно-компульсивным расстройством) или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), связанное с травмой, произошедшей на улице.

Причины

Фобии могут развиваться по множеству причин. Детский опыт, прошлые травматические события, особенности химии мозга, генетика или приобретенное поведение – все это может приводить к развитию фобий. Существуют даже фобии, которые могут передаваться по наследству из поколения в поколение. Существует несколько теорий о том, как формируются фобии, и, вероятно, они возникают в результате сочетания генетических и факторов окружающей среды. Степень влияния среды или генетики варьируется в зависимости от конкретного расстройства, при этом для социального тревожного расстройства и агорафобии показатель наследуемости составляет около 50%.

Классическая кондиционирование

Большая часть прогресса в понимании приобретения реакций страха при фобиях может быть отнесена к классическому обусловливанию (павловская модель). Когда аверсивный и нейтральный стимулы сочетаются, например, когда в определенной комнате подается электрический удар, испытуемый может начать бояться не только удара, но и самой комнаты. С точки зрения поведенческой терапии, комната становится условным стимулом (CS). При сочетании с аверсивным безусловным стимулом (UCS) – ударом – формируется условный ответ (CR) – страх перед комнатой (CS + UCS = CR). Хотя эта модель прямого обусловливания исторически оказала значительное влияние на теорию приобретения страха, это не единственный предложенный механизм развития фобии. На самом деле, эта теория имеет ограничения, поскольку не каждый, переживший травматическое событие, развивает фобию, и наоборот. Благодаря наблюдательному обучению, люди могут научиться бояться потенциально опасных объектов – реакция, наблюдаемая и у других приматов. Исследование на нечеловеческих приматах показало, что они быстро научились бояться змей, наблюдая за испуганной реакцией родителей. Условная реакция страха на объект или ситуацию не всегда является фобией. Должны также присутствовать симптомы, вызывающие нарушение функционирования и избегание. Нарушение функционирования определяется как неспособность выполнять повседневные задачи – профессиональные, учебные или социальные. Например, профессиональное нарушение может возникнуть при акрофобии, из-за отказа от работы исключительно из-за ее расположения на верхнем этаже здания, или из-за отказа от участия в общественном мероприятии в парке развлечений. Избегание определяется как поведение, направленное на предотвращение аверсивного события, которое в противном случае произошло бы, с целью избежать тревоги.

Генетическая

С завершением проекта «Геном человека» в 2003 году было проведено множество исследований, посвященных конкретным генам, которые могут вызывать или способствовать развитию заболеваний. До последнего десятилетия основное внимание в этих исследованиях уделялось генным кандидатам, пока снижение стоимости и повышение доступности геномного анализа не сделали возможным проведение исследований, охватывающих весь геном. Ген GLRB был определен как потенциальная мишень при агорафобии. На стадии разработки находится изучение эпигенетических факторов, или влияния окружающей среды на гены посредством метилирования. Ряд генов изучается с этой эпигенетической точки зрения в связи с возможной связью с социальным тревожным расстройством, включая MAOA, CRHR1 и OXTR.

Лимбическая система

Под боковой щелью в коре головного мозга инсула, или островковая кора, была идентифицирована как часть лимбической системы, вместе с поясной извилиной, гиппокампом, мозолистым телом и другими близлежащими областями коры. Эта система играет роль в обработке эмоций, и инсула, в частности, может способствовать поддержанию автономных функций. Исследования, проведенные Кричли и соавторами, указывают на участие инсулы в переживании эмоций посредством обнаружения и интерпретации угрожающих стимулов. Подобные исследования, отслеживающие активность инсулы, показали корреляцию между усилением инсулярной активации и уровнем тревожности. Считается, что вентромедиальная префронтальная кора оказывает влияние на миндалевидное тело, контролируя его реакцию на эмоциональные стимулы или даже на воспоминания, связанные со страхом. Гиппокамп – это структура в форме подковы, играющая важную роль в лимбической системе мозга. Это обусловлено тем, что он формирует воспоминания и связывает их с эмоциями и ощущениями. При столкновении со страхом гиппокамп получает импульсы от миндалевидного тела, позволяющие ему связать страх с определенным ощущением, например, с запахом или звуком.

Миндалевидный мозг

Миндалина – это миндалевидное скопление ядер, расположенное глубоко в медиальной височной доле мозга. Она обрабатывает события, связанные со страхом, и связана с социальной фобией и другими тревожными расстройствами. Способность миндалины реагировать на пугающие стимулы обусловлена страховым обусловливанием. Подобно классическому обусловливанию, миндалина учится связывать условный стимул с негативным или избегающим стимулом, создавая условную реакцию страха, часто наблюдаемую у людей с фобиями. Миндалина отвечает за распознавание определенных стимулов или сигналов как опасных и играет роль в сохранении пугающих стимулов в памяти. Базолатеральные ядра (или базалатеральная миндалина) и гиппокамп взаимодействуют с миндалиной в процессе хранения памяти. Эта связь объясняет, почему воспоминания, имеющие эмоциональную значимость, часто запоминаются более ярко. Помимо памяти, миндалина также запускает секрецию гормонов, влияющих на страх и агрессию. Когда реакция страха или агрессии инициируется, миндалина высвобождает гормоны в организм, переводя его в состояние "боевой готовности", которое подготавливает человека к движению, бегству, борьбе и т.д. Это защитное состояние "боевой готовности" и реакция известны как реакция "бей или беги". Однако внутри мозга эта стрессовая реакция может быть наблюдаема в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе (ГГН). Эта система включает в себя процесс получения стимулов, их интерпретации и высвобождения определенных гормонов в кровоток. Парвоклеточные нейросекреторные нейроны гипоталамуса высвобождают кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), который направляется в переднюю долю гипофиза. Там гипофиз высвобождает адренокортикотропный гормон (АКТГ), который в конечном итоге стимулирует высвобождение кортизола. В отношении тревоги, миндалина активирует эту систему, в то время как гиппокамп отвечает за ее подавление. Глюкокортикоидные рецепторы в гиппокампе контролируют уровень кортизола в системе и посредством отрицательной обратной связи могут сигнализировать гипоталамусу о прекращении высвобождения КРГ. Ситуационные фобии обычно встречаются у детей старшего возраста и взрослых. Лечение с помощью виртуальной реальности оказывает эффект, аналогичный воздействию in vivo – еще одному эффективному методу лечения фобий. Хотя виртуальная реальность отлично подходит для лечения фобий, это лечение не будет эффективно при всех фобиях. Лечение оказывает положительное воздействие, но в зависимости от фобии, in vivo может быть более предпочтительным методом лечения, чем виртуальная реальность. Воздействие in vivo – отличный способ уменьшить страх со временем и на самом деле более предпочтительно при лечении тревоги и проблем, связанных со страхом.

Терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это лечение, основанное на доказательствах, которое может помочь при фобиях. Это метод психотерапии, который можно использовать самостоятельно или в сочетании с другими видами терапии. КПТ помогает справляться со стрессовыми ситуациями и более эффективно реагировать на них. Эта терапия требует от человека честности с самим собой и готовности столкнуться со своими чувствами и фобиями. КПТ может быть полезна, позволяя человеку подвергать сомнению дисфункциональные мысли или убеждения, осознанно относясь к своим чувствам, чтобы понять иррациональность своего страха. КПТ может проводиться как в индивидуальном, так и в групповом формате. Лечение методом постепенной десенсибилизации и КПТ часто оказываются успешными, при условии готовности человека переносить определенный дискомфорт. В одном клиническом исследовании у 90% пациентов фобическая реакция исчезла после успешного курса КПТ. Исследования, проведенные в Великобритании, показали, что для лечения детских фобий может быть достаточно одного сеанса КПТ. Имеются данные, подтверждающие эффективность десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) при лечении некоторых фобий. Однако ее эффективность при лечении сложных фобий или фобий, связанных с травматическим опытом, не была эмпирически доказана. В основном ДПДГ используется для лечения посттравматического стрессового расстройства, но было показано, что она может облегчать симптомы фобии, возникшей после конкретной травмы, например, страх собак после укуса.

Систематическая десенсибилизация

Систематическая десенсибилизация – это процесс, в ходе которого люди, обращающиеся за помощью, постепенно привыкают к своей фобии и в конечном итоге преодолевают её. Традиционная систематическая десенсибилизация предполагает постепенное воздействие на человека объекта, вызывающего страх, чтобы избежать перегрузки чувством страха и дискомфорта. Этот контролируемый опыт взаимодействия с тревожным стимулом является ключевым фактором эффективности экспозиционной терапии при лечении специфических фобий. Было показано, что юмор является отличной альтернативой, когда традиционная систематическая десенсибилизация оказывается неэффективной. Систематическая десенсибилизация с использованием юмора включает в себя ряд терапевтических мероприятий, направленных на вызов чувства юмора в отношении вызывающего страх объекта, и обладает дополнительными преимуществами. К ним относятся возможность контролировать ситуацию и обеспечить более длительное воздействие, чем человек с фобией смог бы выдержать в реальной жизни.

Лекарства

Лекарственные препараты – один из вариантов лечения, который часто используется в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) или если КПТ не была перенесена или оказалась неэффективной. Лекарства могут помочь регулировать тревогу и страх, связанные с конкретным пугающим объектом или ситуацией. Существует несколько вариантов медикаментозного лечения как при социальном тревожном расстройстве, так и при агорафобии. В отношении специфических фобий, за исключением ограниченной роли бензодиазепинов, в настоящее время не разработаны четкие рекомендации из-за недостатка подтверждающих данных.

Антидепрессанты

В некоторых случаях могут быть полезны антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) или ингибиторы моноаминооксидазы (МАОИ). СИОЗС и СИОЗСН воздействуют на серотонин – нейротрансмиттер в мозге. Благодаря положительному влиянию серотонина на настроение, антидепрессант может быть предложен и назначен в качестве варианта лечения. При социальном тревожном расстройстве препараты СИОЗС сертралин, пароксетин, флувоксамин и СИОЗСН венлафаксин одобрены FDA. Аналогичные препараты могут быть предложены при агорафобии.

Бензодиазепины

Седативные препараты, такие как бензодиазепины (клоназепам, алпразолам), представляют собой еще один терапевтический вариант, который может помочь людям расслабиться, снижая уровень тревоги. Бензодиазепины могут быть полезны для купирования острых симптомов, однако соотношение риска и пользы, как правило, не в пользу их длительного применения при фобических расстройствах. Недавние исследования показали эффективность этого класса препаратов в сочетании с коррекцией негативного поведения, например, чрезмерного употребления алкоголя.

Гипнотерапия

Гипнотерапия – еще одна эффективная терапия, использующая гипноз для управления тревогой и стрессом. Эта терапия может помочь людям обрести контроль над своими фобиями. Гипнотерапию можно применять как самостоятельно, так и в сочетании с систематической десенсибилизацией для лечения фобий. С помощью гипнотерапии можно выявить глубинные причины фобии. Фобия может быть вызвана прошлым событием, которое человек не помнит – явлением, известным как вытеснение. Разум вытесняет травматические воспоминания из сознания до тех пор, пока человек не будет готов их проработать. Гипнотерапия также может устранить условные рефлексы, возникающие в различных ситуациях. Сначала человека вводят в гипнотический транс – состояние глубокой расслабленности, в котором возможно обратиться к бессознательному. Это состояние делает человека более восприимчивым к внушению, что способствует достижению желаемых изменений.

Специфическая фобия

Большинство людей, у которых развивается специфическая фобия, впервые испытывают симптомы в детском возрасте. Часто симптомы проявляются периодически, с периодами ремиссии, прежде чем наступит полное выздоровление. Однако специфические фобии, сохраняющиеся во взрослом возрасте, как правило, протекают в более хронической форме. Специфические фобии у пожилых людей связаны со снижением качества жизни. У людей со специфическими фобиями повышен риск суицида. Более выраженные нарушения наблюдаются у тех, кто страдает от множественных фобий.

Сопутствующие заболевания

У многих людей, страдающих фобией, часто бывает не одна, а несколько фобий. Кроме того, у этой группы населения чаще встречаются различные психологические и физиологические расстройства, либо они возникают одновременно с фобией, либо сопутствуют ей. Как и в случае с другими тревожными расстройствами, наиболее часто встречающимся психическим заболеванием при фобии является большое депрессивное расстройство. Помимо этого, у людей с фобиями чаще диагностируются биполярное расстройство, зависимость от психоактивных веществ, обсессивно-компульсивное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство.

Эпидемиология

Фобии — распространенная форма тревожного расстройства, и их распространенность варьируется в зависимости от возраста и пола. Американское исследование, проведенное Национальным институтом психического здоровья (NIMH), показало, что от 8,7 до 18,1 процента американцев страдают фобиями, что делает их наиболее распространенным психическим заболеванием среди женщин всех возрастных групп и вторым по распространенности заболеванием среди мужчин старше 25 лет. Согласно шведскому исследованию, у женщин фобии встречаются чаще, чем у мужчин (26,5% женщин и 12,4% мужчин). Среди взрослых одна специфическая фобия диагностируется у 21,2% женщин и 10,9% мужчин, множественные фобии — у 5,4% женщин и 1,5% мужчин, а ситуационная фобия — у 17,4% женщин и 8,5% мужчин. Однако многие фобии имеют необычные названия, образованные с помощью латинских приставок, например, апифобия вместо мелиссафобии (страх перед пчелами) или авифобия вместо орнитофобии (страх перед птицами). Создание этих терминов можно считать игрой слов. Эти страхи имеют психологическую, а не физиологическую природу, и лишь немногие из этих терминов встречаются в медицинской литературе. В древнегреческой мифологии Фобос был братом-близнецом Деймоса (ужаса). Слово «фобия» также может относиться к состояниям, не являющимся истинными фобиями. Например, термин «гидрофобия» — устаревшее название бешенства, поскольку отвращение к воде является одним из симптомов этого заболевания. Специфический страх перед водой называется аквафобией. Гидрофоб — это химическое соединение, отталкивающее воду. Аналогично, фотофобия обычно относится к физиологическому состоянию (непереносимость света из-за воспаленных глаз или расширенных зрачков), а не к иррациональному страху света.

Популярная культура

В ряде фильмов и телешоу были показаны люди, страдающие различными фобиями.

Кинофильмы

"Нагреватели скамейки" – Хоуи Гудман (Ник Свордсон) страдает агорафобией и гелиофобией.

Телевизионные шоу

Монк – Адриан Монк (Тони Шалхуб) – бывший детектив отдела убийств и консультант полиции Сан-Франциско. Он страдает крайне выраженным обсессивно-компульсивным расстройством и известен своими многочисленными страхами и фобиями, в том числе (но не только) боязнью высоты, змей, слонов, толпы, ледников, родео, ветра и молока. В сериале "Бесстыжие" (Shameless) – у Шейлы Джексон (Джоан Кусак) агорафобия и мизофобия (боязнь микробов).

Направления исследований

До развития фармакотерапии лечение фобий и психических расстройств основывалось исключительно на терапии, такой как КПТ. Хотя терапия может быть невероятно эффективной для многих, она не всегда достигает желаемого результата. Интервенционная психиатрия – это дополнительная область медицины, расширившая возможности лечения, и дальнейшие исследования продолжают изучать эффективность и области применения. Электросудорожная терапия (ЭСТ) и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – два примера широко используемых методов лечения с применением устройств. Что касается применения в лечении фобий и тревожных расстройств в целом, ТМС изучается как дополнительный метод для пациентов, не имеющих достаточного ответа на другие терапевтические подходы или испытывающих побочные эффекты от медикаментов. Большинство исследований посвящено изучению применения ТМС при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) и генерализованном тревожном расстройстве. Мета-анализ, проведенный в 2019 году, выявил лишь два клинических исследования использования ТМС при специфических фобиях, одно из которых изучало уровень тревоги и избегающего поведения у людей с акрофобией. Хотя исследование показало снижение уровня тревоги и избегающего поведения после двух сеансов ТМС, из-за ограниченного количества исследований и небольшого размера выборки, можно сделать лишь немногие выводы. D-циклосерин (DCS), частичный агонист N-метил-D-аспартата, является еще одним экспериментальным подходом к усилению эффективности терапии специфических фобий, который, согласно мета-анализу, демонстрирует лучшие результаты и меньшую выраженность симптомов при использовании перед началом КПТ.