Панические атаки: симптомы, причины и лечение.

Введение

Период интенсивного страха.

Основные характеристики панических атак остаются неизменными, хотя сложная терминология DSM-IV для описания различных типов панических атак (например, ситуационно-обусловленные, ситуационно-предрасположенные и неожиданные/необусловленные) заменена терминами «неожиданные» и «ожидаемые» панические атаки. Панические атаки служат маркером и прогностическим фактором тяжести диагноза, течения заболевания и сопутствующей патологии при широком спектре расстройств, включая, но не ограничиваясь, тревожные расстройства. Следовательно, панические атаки могут быть указаны в качестве спецификатора, применимого ко всем расстройствам DSM-5. Панические атаки могут возникать при различных расстройствах, таких как паническое расстройство, социальное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, депрессия и медицинские проблемы. Они могут быть спровоцированы или возникать спонтанно. Лечение панических атак должно быть направлено на устранение основной причины. При частых приступах может быть рекомендована консультация или медикаментозная терапия. Также могут помочь упражнения для тренировки дыхания и техники расслабления мышц. У людей, страдающих паническими атаками, повышен риск суицида.

Признаки и симптомы

Люди с паническими атаками часто сообщают о страхе смерти или сердечного приступа, вспышках перед глазами или других зрительных нарушениях, головокружении или тошноте, онемении во всем теле, нехватке воздуха и гипервентиляции, или потере контроля над телом. Некоторые люди также испытывают сужение поля зрения, в основном из-за перераспределения кровотока от головы к более важным органам в ответ на стресс. Эти ощущения могут вызывать сильное желание покинуть место, где началась атака (следствие реакции "бей или беги", при которой гормон, вызывающий эту реакцию, выделяется в значительных количествах). Эта реакция насыщает организм гормонами, особенно адреналином (эпинефрином), которые помогают защититься от опасности. Панические атаки могут возникать, когда активность симпатической нервной системы (СНС) не уравновешивается парасимпатической нервной системой (ПНС). Наиболее распространенные симптомы включают тремор, одышку, сердцебиение, боль в груди (или ощущение сдавленности в груди), приливы жара, озноб, ощущение жжения (особенно в области лица или шеи), потливость, тошноту, головокружение (или легкую неустойчивость), потемнение в глазах, ощущение тяжести в голове, гипервентиляцию, парестезии (ощущение покалывания), ощущение удушья или нехватки воздуха, затруднения с движением, дереализацию и/или деперсонализацию. Эти физические симптомы воспринимаются с тревогой у людей, склонных к паническим атакам, что приводит к усилению тревоги и формированию порочного круга. Одышка и боль в груди – преобладающие симптомы. Многие люди, испытывающие паническую атаку, ошибочно принимают ее за сердечный приступ и обращаются за помощью в отделение неотложной помощи. Поскольку боль в груди и одышка являются характерными симптомами сердечно-сосудистых заболеваний, включая нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда, перед диагностикой панической атаки необходимо исключить другие состояния. Это особенно важно для людей, чье психическое и сердечное здоровье неизвестно. Для этого можно использовать электрокардиограмму и оценку психического состояния. Панические атаки отличаются от других форм тревоги своей интенсивностью и внезапным, эпизодическим характером. Паническое расстройство часто развивается в раннем взрослом возрасте, хотя может возникнуть в любом возрасте. Оно чаще встречается у женщин и у людей с уровнем интеллекта выше среднего. В различных исследованиях близнецов, где у одного идентичного близнеца было тревожное расстройство, частота диагностики тревожного расстройства у другого близнеца также была высокой. К биологическим причинам могут относиться обсессивно-компульсивное расстройство, синдром постуральной ортостатической тахикардии, посттравматическое стрессовое расстройство, гипогликемия, гипертиреоз, болезнь Вильсона, пролапс митрального клапана, феохромоцитома и нарушения внутреннего уха (лабиринтит). Дисрегуляция норадренергической системы в локусе церулеусе, области ствола мозга, связана с паническими атаками. Панические атаки также могут возникать из-за краткосрочных стрессовых факторов. Значительная личная потеря, включая эмоциональную привязанность к партнеру, жизненные переходы и значительные изменения в жизни, могут спровоцировать паническую атаку. Человек с тревожным темпераментом, чрезмерной потребностью в подтверждении, гипохондрическими страхами и осторожным взглядом на мир,

People with panic attacks often report a fear of dying or heart attack, flashing vision or other visual disturbances, faintness or nausea, numbness throughout the body, shortness of breath and hyperventilation, or loss of body control. Some people also experience tunnel vision, mostly due to blood flow leaving the head to more critical parts of the body in defense. These feelings may provoke a strong urge to escape or flee the place where the attack began (a consequence of the "fight or flight response", in which the hormone causing this response is released in significant amounts). This response floods the body with hormones, particularly epinephrine (adrenaline), which aid it in defending against harm. A panic attack can result when up regulation by the sympathetic nervous system (SNS) is not moderated by the parasympathetic nervous system (PNS). The most common symptoms include trembling, dyspnea (shortness of breath), heart palpitations, chest pain (or chest tightness), hot flashes, cold flashes, burning sensations (particularly in the facial or neck area), sweating, nausea, dizziness (or slight vertigo), light headedness, heavy headedness, hyperventilation, paresthesias (tingling sensations), sensations of choking or smothering, difficulty moving, depersonalization and/or derealization. These physical symptoms are interpreted with alarm in people prone to panic attacks. This results in increased anxiety and forms a positive feedback loop. Shortness of breath and chest pain are the predominant symptoms. Many people experiencing a panic attack incorrectly attribute them to a heart attack and thus seek treatment in an emergency room. Because chest pain and shortness of breath are hallmark symptoms of cardiovascular illnesses, including unstable angina and myocardial infarction (heart attack), a diagnosis of exclusion (ruling out other conditions) must be performed before diagnosing a panic attack. It is especially important to do this for people whose mental health and heart health statuses are unknown. This can be done using an electrocardiogram and mental health assessments. Panic attacks are distinguished from other forms of anxiety by their intensity and their sudden, episodic nature. Panic disorder often occurs in early adulthood, although it may appear at any age. It occurs more frequently in women and more often in people with above average intelligence. Various twin studies where one identical twin has an anxiety disorder have reported a high incidence of the other twin also having an anxiety disorder diagnosis. Biological causes may include obsessive compulsive disorder, postural orthostatic tachycardia syndrome, post traumatic stress disorder, hypoglycemia, hyperthyroidism, Wilson's disease, mitral valve prolapse, pheochromocytoma, and inner ear disturbances (labyrinthitis). Dysregulation of the norepinephrine system in the locus coeruleus, an area of the brain stem, has been linked to panic attacks. Panic attacks may also occur due to short term stressors. Significant personal loss, including an emotional attachment to a romantic partner, life transitions, and significant life changes may all trigger a panic attack to occur. A person with an anxious temperament, excessive need for reassurance, hypochondriacal fears, overcautious view of the world,

Люди часто испытывают панические атаки как прямой результат столкновения с объектом/ситуацией, вызывающей у них фобию. Панические атаки также могут стать ситуационно обусловленными, когда определенные ситуации ассоциируются с паникой из-за предыдущего опыта атаки в этой ситуации. У людей также может быть когнитивная или поведенческая предрасположенность к паническим атакам в определенных ситуациях. К факторам, поддерживающим состояние, относятся избегание ситуаций или мест, провоцирующих панику, тревожные/негативные саморазговоры ("что, если..."), ошибочные убеждения ("эти симптомы вредны и/или опасны") и подавленные чувства. Синдром гипервентиляции может возникать, когда человек дышит грудью, что может привести к учащенному дыханию (выдыханию избыточного количества углекислого газа по отношению к количеству кислорода в крови). Синдром гипервентиляции может вызвать респираторный алкалоз и гипокапнию. Этот синдром часто сопровождается выраженным дыханием через рот. Это вызывает целый ряд симптомов, включая учащенное сердцебиение, головокружение и потемнение в глазах, которые могут спровоцировать паническую атаку. Панические атаки также могут быть вызваны веществами. Прекращение приема или значительное снижение дозы вещества, такого как лекарство (синдром отмены лекарств), например, антидепрессанта (синдром отмены антидепрессантов), может вызвать паническую атаку. Согласно Harvard Mental Health Letter, "наиболее часто сообщаемыми побочными эффектами курения марихуаны являются тревога и панические атаки. Исследования показывают, что примерно у 20-30% рекреационных пользователей возникают такие проблемы после курения марихуаны". Курение сигарет – еще одно вещество, связанное с паническими атаками. Общим знаменателем современных психиатрических подходов к паническому расстройству является отсутствие реальной опасности и несоответствие тревоги ситуации.

Паническое расстройство

Люди, у которых наблюдаются повторяющиеся, стойкие приступы или сильная тревога из-за возможности повторного приступа, страдают паническим расстройством. Паническое расстройство существенно отличается от других типов тревожных расстройств тем, что панические атаки часто возникают внезапно и без видимой причины. Тем не менее, панические атаки у людей с паническим расстройством могут быть связаны с определенными местами или ситуациями, либо усиливаться ими, что затрудняет повседневную жизнь.

Агорафобия

Агорафобия – тревожное расстройство, основным проявлением которого является страх оказаться в сложной или смущающей ситуации, из которой человек не сможет выбраться. Панические атаки часто сопутствуют агорафобии. Люди, страдающие тяжелой формой агорафобии, могут оказаться прикованными к своим домам, испытывая трудности с выходом из этого "безопасного места". Слово "агорафобия" происходит от греческих слов "агора" (αγορά) и "фобос" (φόβος), где "агора" обозначает центральную площадь в древнегреческом городе. В Японии людей, испытывающих крайнюю степень агорафобии, из-за которой они не желают или не могут покидать свой дом, называют хикикомори. Само явление также известно под этим названием, и по оценкам, около полумиллиона молодых японцев являются хикикомори. Люди, пережившие паническую атаку в определенных обстоятельствах, могут развить фобию этих обстоятельств и начать их избегать. В конечном итоге, паттерн избегания и уровень тревоги по поводу повторной атаки могут достичь такой степени, что люди с паническим расстройством не смогут водить автомобиль или даже выходить из дома. На этой стадии говорят о паническом расстройстве с агорафобией.

Экспериментально индуцированный

Симптомы панической атаки могут быть экспериментально вызваны в лаборатории различными методами. В том числе, для исследовательских целей, путем болюсного введения нейропептида холецистокинина тетрапептида (CCK 4). Различные животные модели панических атак были экспериментально изучены.

Неравновесие нейротрансмиттеров

Когда организм испытывает повышенный стресс и тревогу, сопровождающие паническую атаку, это влияет на многие нейротрансмиттеры. К ним относятся серотонин, ГАМК (гамма-аминомасляная кислота), дофамин, норадреналин и глутамат. Однако для получения каких-либо обоснованных выводов необходимы дальнейшие исследования взаимодействия этих нейротрансмиттеров друг с другом во время панической атаки. Повышение уровня серотонина в определенных путях мозга, по-видимому, коррелирует со снижением тревожности. Дополнительным свидетельством роли серотонина в тревоге является то, что люди, принимающие СИОЗС, часто отмечают уменьшение тревоги, когда в их мозге доступно больше серотонина. ГАМК является основным тормозным нейротрансмиттером в центральной нервной системе (ЦНС). Большинство путей, использующих ГАМК, обычно быстро снижают тревожность. Поскольку глутамат является основным возбуждающим нейротрансмиттером, участвующим в работе ЦНС, он содержится почти во всех нервных путях организма. Глутамат, вероятно, участвует в формировании условных рефлексов, то есть в процессе возникновения определенных страхов, и в их угасании, то есть в устранении этих страхов. Более того, гипокапния и выброс адреналина во время панической атаки вызывают вазоконстрикцию, приводящую к незначительному уменьшению кровотока к головному мозгу, что вызывает головокружение и предобморочное состояние. Паническая атака может приводить к перераспределению глюкозы из мозга к крупным мышцам. Нейровизуализация показывает повышенную активность в миндалине, таламусе, гипоталамусе и структурах ствола мозга, включая периакведуктальную серую область, парабрахиальное ядро и голубое пятно (Locus coeruleus). Особенно важную роль, предположительно, играет миндалина. Сочетание повышенной активности миндалины (центра страха) и ствола мозга наряду со снижением кровотока и уровня глюкозы в мозге может приводить к снижению активности в префронтальной коре (ПФК). Существуют данные о том, что тревожные расстройства повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). У пострадавших также наблюдается снижение вариабельности сердечного ритма. У пациентов с ишемической болезнью коронарных артерий панические атаки и психологический стресс могут усугублять ишемическую боль, увеличивая потребность миокарда в кислороде за счет повышения частоты сердечных сокращений, артериального давления, тонуса коронарных сосудов или симпатической гиперактивности, регулируемой автономной нервной системой.

Many neurotransmitters are affected when the body is under the increased stress and anxiety that accompany a panic attack. Some include serotonin, GABA (gamma aminobutyric acid), dopamine, norepinephrine, and glutamate. More research into how these neurotransmitters interact with one another during a panic attack is needed to make any solid conclusions, however. An increase of serotonin in certain pathways of the brain seems to be correlated with reduced anxiety. More evidence that suggests serotonin plays a role in anxiety is that people who take SSRIs tend to feel a reduction of anxiety when their brain has more serotonin available to use. The main inhibitory neurotransmitter in the central nervous system (CNS) is GABA. Most of the pathways that use GABA tend to reduce anxiety immediately. Because glutamate is the primary excitatory neurotransmitter involved in the central nervous system (CNS), it can be found in almost every neural pathway in the body. Glutamate is likely involved in conditioning, which is the process by which certain fears are formed, and extinction, which is the elimination of those fears. Moreover, this hypocapnia and release of adrenaline during a panic attack cause vasoconstriction resulting in slightly less blood flow to the head which causes dizziness and lightheadedness. A panic attack can cause blood sugar to be drawn away from the brain and toward the major muscles. Neuroimaging suggests heightened activity in the amygdala, thalamus, hypothalamus, and brainstem regions including the periaqueductal gray, parabrachial nucleus, and Locus coeruleus. In particular, the amygdala has been suggested to have a critical role. The combination of increased activity in the amygdala (fear center) and brainstem along with decreased blood flow and blood sugar in the brain can lead to decreased activity in the prefrontal cortex (PFC) region of the brain. There is evidence that having an anxiety disorder increases the risk of cardiovascular disease (CVD). Those affected also have a reduction in heart rate variability. In individuals with coronary artery disease, panic attacks and psychological stress may exacerbate ischemic pain by increasing myocardial oxygen demand through increased heart rate, blood pressure, coronary vasomotor tone, or sympathetic hyperactivity regulated by the autonomic nervous system.

Сердечно-сосудистые заболевания

У людей, которым диагностировано паническое расстройство, риск развития ишемической болезни сердца примерно вдвое выше. Определенные стрессовые реакции, связанные с депрессией, также показали увеличение риска, а у людей с диагностированными как депрессией, так и паническим расстройством, этот риск возрастает почти в три раза. Критерии DSM-5 для панической атаки определяются как "внезапный приступ интенсивного страха или интенсивного дискомфорта, достигающий пика в течение нескольких минут, в течение которого возникает четыре или более из следующих симптомов":

Лечение

Паническое расстройство обычно эффективно лечится различными видами терапии, включая психологическую терапию и медикаментозное лечение. Обзор 2009 года показал положительные результаты как от терапии, так и от медикаментов, при этом наилучший эффект наблюдался при их комбинированном применении.

Изменения образа жизни

Кофеин может вызывать или усугублять паническую тревогу. Тревожность может временно усиливаться при отмене кофеина и других наркотических веществ. Регулярные и интенсивные аэробные упражнения, такие как бег, оказывают положительное влияние на борьбу с панической тревогой. Существуют данные, свидетельствующие о том, что этот эффект связан с высвобождением эндорфинов, вызванного физической нагрузкой, и последующим снижением уровня гормона стресса кортизола. Однако существует риск того, что симптомы паники могут быть спровоцированы или усугублены из-за учащенного дыхания, возникающего во время аэробных упражнений. Это учащенное дыхание может привести к гипервентиляции и гипервентиляционному синдрому, который имитирует симптомы сердечного приступа, тем самым вызывая паническую атаку. Наилучшие результаты от включения физических упражнений в режим достигаются при соблюдении определенного темпа. Медитация также может быть полезна при лечении панических расстройств. Методы мышечной релаксации полезны некоторым людям и могут быть освоены с помощью записей, видеоматериалов или книг. Хотя в контролируемых исследованиях мышечная релаксация оказалась менее эффективной, чем когнитивно-поведенческая терапия, многие люди все же находят в ней хотя бы временное облегчение. Дэвид Бернс рекомендует дыхательные упражнения для людей, страдающих тревожностью. Одно из таких упражнений – дыхание по схеме «5-2-5». Используя живот (или диафрагму), а не грудь, делайте вдох (чувствуйте, как живот поднимается, а не грудь расширяется) в течение 5 секунд. Достигнув максимальной точки вдоха, задержите дыхание на 2 секунды. Затем медленно выдохните в течение 5 секунд. Повторите этот цикл дважды, а затем дышите «нормально» в течение 5 циклов (1 цикл = 1 вдох + 1 выдох). Важно сосредоточиться на дыхании и замедлить сердцебиение. Регулярное диафрагмальное дыхание можно улучшить, удлиняя выдох с помощью счета или тихого жужжания. Хотя дыхание в бумажный пакет ранее рекомендовалось для кратковременного облегчения симптомов острой панической атаки, сейчас оно критикуется как менее эффективное, чем контролируемое дыхание, поскольку может усугубить панику и потенциально снизить уровень кислорода в крови. Хотя техника с бумажным пакетом увеличивает уровень необходимого углекислого газа и тем самым уменьшает симптомы, она может чрезмерно снизить уровень кислорода в кровотоке. Капнометрия, которая измеряет уровень выдыхаемого CO2, может помочь контролировать дыхание.

Caffeine may cause or exacerbate panic anxiety. Anxiety can temporarily increase during withdrawal from caffeine and various other drugs. Increased and regimented aerobic exercise such as running has been shown to have a positive effect on combating panic anxiety. There is evidence that suggests that this effect is correlated to the release of exercise induced endorphins and the subsequent reduction of the stress hormone cortisol. There remains a chance of panic symptoms becoming triggered or being made worse due to increased respiration rate that occurs during aerobic exercise. This increased respiration rate can lead to hyperventilation and hyperventilation syndrome, which mimics symptoms of a heart attack, thus inducing a panic attack. The benefits of incorporating an exercise regimen have shown the best results when paced accordingly. Meditation may also be helpful in the treatment of panic disorders. Muscle relaxation techniques are useful to some individuals. These can be learned using recordings, videos, or books. While muscle relaxation has proved to be less effective than cognitive behavioral therapies in controlled trials, many people still find at least temporary relief from muscle relaxation. David D. Burns recommends breathing exercises for those with anxiety. One such breathing exercise is a 5 2 5 count. Using the stomach (or diaphragm)—and not the chest—inhale (feel the stomach come out, as opposed to the chest expanding) for 5 seconds. As the maximal point at inhalation is reached, hold the breath for 2 seconds. Then slowly exhale, over 5 seconds. Repeat this cycle twice and then breathe 'normally' for 5 cycles (1 cycle = 1 inhale + 1 exhale). The point is to focus on breathing and relax the heart rate. Regular diaphragmatic breathing may be achieved by extending the out breath by counting or humming. Although breathing into a paper bag was a common recommendation for short term treatment of symptoms of an acute panic attack, it has been criticized as inferior to measured breathing, potentially worsening the panic attack and possibly reducing needed blood oxygen. While the paper bag technique increases needed carbon dioxide and so reduces symptoms, it may excessively lower oxygen levels in the bloodstream. Capnometry, which provides exhaled CO2 levels, may help guide breathing.

Терапия

Согласно данным Американской психологической ассоциации, "большинство специалистов сходятся во мнении, что оптимальным методом лечения панического расстройства является сочетание когнитивной и поведенческой терапии. В некоторых случаях может быть уместным и медикаментозное лечение". Первая часть терапии носит преимущественно информативный характер; многим людям значительно помогает простое понимание того, что такое паническое расстройство и как широко оно распространено. Многие люди с паническим расстройством опасаются, что их панические атаки означают, что они "сходят с ума" или что паника может спровоцировать сердечный приступ. Когнитивная реструктуризация помогает заменить эти мысли более реалистичными и позитивными взглядами на атаки. Избегающее поведение – один из ключевых факторов, препятствующих нормальному функционированию людей, часто страдающих паническими атаками. Оно включает в себя повторное и продолжительное столкновение с вызывающими страх ситуациями и телесными ощущениями, что помогает ослабить тревожные реакции на панические внешние и внутренние стимулы и укрепить реалистичное восприятие симптомов паники. В более глубоких психоаналитических подходах, в частности в теории объектных отношений, панические атаки часто связывают с расщеплением (психология), параноидно-шизоидными и депрессивными позициями, а также с параноидальной тревогой. Они часто сопутствуют пограничному расстройству личности и пережитому в детстве сексуальному насилию. Параноидальная тревога может достигать уровня состояния преследования. Был проведен мета-анализ коморбидности панических расстройств и агорафобии, в котором экспозиционная терапия применялась для лечения пациентов в течение определенного периода времени. В этих исследованиях участвовали сотни пациентов, все из которых соответствовали критериям DSM-IV для обоих этих расстройств. Результатом стало то, что у 32% пациентов после лечения произошел панический эпизод. Исследователи пришли к выводу, что экспозиционная терапия обладает длительной эффективностью для пациентов, страдающих паническим расстройством и агорафобией.

Лекарства

Лекарственные средства для лечения панических атак обычно включают бензодиазепины и антидепрессанты. Бензодиазепины назначаются все реже из-за их потенциальных побочных эффектов, таких как зависимость, усталость, невнятная речь и потеря памяти. Антидепрессанты для лечения панических атак включают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы МАО (МАОИ). Особенно часто в качестве первой медикаментозной терапии панических атак используются СИОЗС. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты демонстрируют схожую эффективность в краткосрочной перспективе. СИОЗС сопряжены с относительно низким риском, поскольку не вызывают значительной толерантности или зависимости и трудно поддаются передозировке. ТЦА обладают многими преимуществами, аналогичными СИОЗС, но чаще вызывают побочные эффекты, такие как увеличение веса и когнитивные нарушения, а также более подвержены риску передозировки. ИМАО обычно рекомендуются пациентам, не отвечающим на другие виды лечения. Хотя медикаментозное лечение панических атак может быть очень эффективным, обычно рекомендуется сочетать его с психотерапией, например, когнитивно-поведенческой терапией. Лечение препаратами обычно продолжают на протяжении всего периода проявления симптомов панической атаки и прекращают после того, как у пациента в течение как минимум шести месяцев не наблюдается симптомов. Обычно безопаснее всего постепенно снижать дозу препаратов под контролем психотерапии. У некоторых пациентов приступы паники и другие симптомы панического расстройства сохраняются и после лечения. Результаты исследований показали, что указанные расстройства имеют генетическую предрасположенность и могут передаваться по наследству. Вероятность наследования расстройств, не связанных с фобиями, составляет 30–40%, а для фобий – 50–60%.