Кіріспе

Клиникалық психология. Қайта-қайта болатын және артық қорқумен сипатталатын, нақты бір затқа немесе жағдайға қатысты дауірлі қорқынышпен сипатталатын мазасыздық синдромы. Белгілі бір фобиялар белгілі бір жылда Батыс әлеміндегі адамдардың 6-8% -ына және Азия, Африка және Латын Америкасындағы адамдардың 2-4% -ына әсер етеді. Әйелдер фобияға ерлерге қарағанда екі есе жиі ұшырайды.

DSM-5

Көптеген фобиялар 3 санатқа бөлінеді. Психикалық аурулардың диагностикалық және статистикалық нұсқаулығының бесінші басылымы (DSM 5) бойынша, мұндай фобиялар қылықсыздық (тревожное) бұзылысының кіші түрлері саналады. Санаттар:

Нақты фобиялар: Белгілі бір заттарға немесе жағдайларға байланысты қорқу, одан туындайтын қылықсыздық және олардан қашу. Қорқыныш тудыратын нәрсеге тап болғанда немесе кездесуді күткенде паникалық шабуылға ұшырауы мүмкін. Нақты фобиялар бес түрге бөлінеді: жануарлар, табиғи орта, жағдайлық, қан құйылғанда немесе жарақат алғанда, және басқалар. Агорафобия: үйден немесе таныс, кішкентай "қауіпсіз" аймақтан шығудан, сондай-ақ одан кейін болатын паникалық шабуылдардан туындайтын жалпы қорқу. Ашық кеңістіктерден қорқу, әлеуметтік ұяттану (әлеуметтік агорафобия), жұқпалы аурулардан қорқу (мікробтардан қорқу, кейде обсессивті-компульсивті бұзылыспен байланысты) немесе сыртта болған жарақатқа байланысты посттравматикалық стресс бұзылысы (ПТСР) сияқты түрлі нақты фобиялар да осыған себеп болуы мүмкін.

Себептер

Фобиялар әр түрлі себептермен дамуы мүмкін. Балалық шақтағы оқиғалар, бұрынғы жарақатты оқиғалар, ми химиясы, генетика немесе үйренген мінез-құлықтың бәрі фобияның пайда болуына себеп болуы мүмкін. Тіпті кейбір фобиялар отбасылық түрде жүріп, бір буыннан екінші буынға берілуі де мүмкін. Фобиялардың қалай дамитыны туралы көптеген теориялар бар және олар көбінесе қоршаған орта мен генетикалық факторлардың үйлесімділігінен туындайды. Қоршаған ортаның немесе генетикалық бейімділіктің қаншалықты маңызды рөл атқаратыны жағдайға қарай өзгереді, әлеуметтік үдемелі бұзылысы және агорафобияның шамамен 50% мұрагерлік деңгейі бар.

Классикалық кондиционирлеу

Қорқыныш реакциясын қалыптастыруды түсінудегі көптеген табыстарды классикалық шарттауға (Павлов моделі) байланыстыруға болады. Егер жағымсыз стимул мен бейтарап стимул бірге жұптасса, мысалы, белгілі бір бөлмеде электр тогының соққысы берілсе, адам тек соққыдан ғана емес, сонымен қатар бөлмеден де қорқуға бастайды. Мінез-құлық тұрғысынан алғанда, бөлме – шартты стимул (СЖ). Жағымсыз шартты емес стимулмен (UCS) (соққы) жұптасқанда, ол шартты жауап (CR) (бөлмеге деген қорқыныш) (CS+UCS=CR) тудырады. Қорқынышты қалыптастыру теориясында тарихи маңызға ие болғанымен, бұл тікелей шарттау моделі фобияны қалыптастырудың жалғыз жолы емес. Шындығында, бұл теорияның шектеулері бар, өйткені травматикалық оқиғаны бастан өткергеннің барлығы фобияға шалдықпайды, және керісінше. Байқау арқылы оқу арқылы адамдар басқа приматтарда байқалатын реакция – қауіпті нысандарға қорқуды үйрене алады. Адам емес приматтарға жасалған зерттеу көрсеткендей, приматтар ата-аналарының қорқынышты реакциясын көргеннен кейін жыландардан тез қорқуға үйренеді. Нысанға немесе жағдайға байланысты шартты қорқыныш реакциясы әрқашан фобия емес. Бұзылу және қашқындау белгілері де болуы керек. Бұзылу – бұл кәсіби, академиялық немесе әлеуметтік міндеттер сияқты күнделікті тапсырмаларды орындауға қабілетсіздік ретінде анықталады. Мысалы, кәсіби бұзылу акрофобиядан туындауы мүмкін, ғимараттың ең жоғарғы қабатында орналасқандықтан жұмысқа қабылданбау немесе ойын-сауық паркіне қатыспау сияқты жағдайларға әкелуі мүмкін. Қашқындау – бұл әдетте болатын жағымсыз оқиғаны болдырмау мақсатымен жасалатын және мазасыздықтан сақтауға бағытталған мінез-құлық ретінде анықталады.

Генетикалық

2003 жылы Адам геномдық жобасы аяқталғаннан кейін, медициналық жағдайларға себеп немесе оларға әсер ететін нақты гендерді зерттеуге көптеген жұмыстар арналды. Соңғы он жылға дейін көптеген зерттеулердің назарында кандидат гендер болды, одан кейін геномдық ауқымды талдау жүргізудің құны төмендеп, мүмкіндіктері арта түсті. GLRB гені агорафобияға қатысты болу мүмкіндігі анықталды. Қазіргі таңда дамып жатқан сала – эпигенетикалық факторларды, яғни метилирлеу арқылы геномға қоршаған ортаның әсерін қарастыру. Әлеуметтік үдемелі бұзылыспен байланысты болуы мүмкін MAOA, CRHR1 және OXTR сияқты бірнеше ген осы эпигенетикалық тұрғысынан зерттелуде.

Лимбикалық жүйе

Ми қабығының бүйірлік жарығының астында мидың инсуласы немесе инсулярлық қабығы, цингуляциялық гирус, гиппокамп, корпус каллозум және басқа да жақын орналасқан қабықтармен бірге лимбикалық жүйенің құрамы ретінде анықталған. Бұл жүйе эмоцияларды өңдеуде маңызды рөл атқарады, ал инсула ерекше автономды функцияларды сақтауға көмектеседі. Critchley және авторлар тобының зерттеулері инсуланың эмоцияны сезінуге қатысатынын, қауіпті күйін сезіп, оны түсіндіретінін көрсетеді. Инсуланың белсенділігін бақылаған ұқсас зерттеулер инсула белсенділігінің жоғарылауы мен үрейдің арасындағы байланысты анықтады. Вентромедиальды префронталды қабық эмоциялық тітіркендіргіштерге немесе тіпті қорқынышты естеліктерге реакциясын бақылау арқылы амигдалаға әсер етеді. Гиппокамп – мидың лимбикалық жүйесіндегі маңызды рөл атқаратын ат тұмсығы тәрізді құрылым. Ол естеліктерді қалыптастырып, оларды эмоциялармен және сезімдермен байланыстырады. Қорқыныш сезімі кезінде гиппокамп амигдаладан импульстар алып, осы қорқынышты белгілі бір сезіммен – мысалы, иіс немесе дыбыспен байланыстырады.

Миндальді

Миндаль қабық – мидың ортаңғы уақытша бөлігінің тереңінде орналасқан бадам тәрізді ядролар жиынтығы. Ол қорқынышпен байланысты оқиғаларды өңдейді және әлеуметтік фобия мен басқа да дауылпаздық бұзылыстармен байланысты. Миндаль қабықтың қорқынышты күйге келтіретін факторларға жауап беру қабілеті қорқыныш арқылы үйрену арқылы жүзеге асады. Классикалық үйрену сияқты, миндаль қабық шартты тітіркендіргішті жағымсыз немесе қашуға итермелейтін тітіркендіргішпен байланыстырады, нәтижесінде фобиясы бар адамдарда жиі кездесетін шартты қорқыныш реакциясы пайда болады. Миндаль қабықтың қызметі – белгілі бір тітіркендіргіштерді немесе сигналдарды қауіпті деп тану және қауіпті тітіркендіргіштер туралы есте сақтау. Базалатеральды ядролар (немесе базалатеральды миндаль қабық) және гиппокамп жад сақтау кезінде миндаль қабықпен өзара әрекеттеседі. Бұл байланыс естеліктер эмоционалды маңызға ие болғанда неге жақсырақ сақталады екенін түсіндіреді. Жадыдан басқа, миндаль қабық қорқыныш пен агрессияға әсер ететін гормондардың бөлінуін де қозғайды. Қорқыныш немесе агрессия реакциясы басталганда, миндаль қабық адам организмін "сақтандыру" күйіне келтіру үшін гормондарды бөліп шығарады, бұл адамды қимылдауға, жүгіруге, күресуге және т.б. дайындайды. Бұл қорғаныс "сақтандыру" күйі мен реакциясы – "соғыс немесе қашу" реакциясы деп аталады. Дегенмен, ми ішінде бұл стресс реакциясын гипоталамус-гипофиз-бүйрек үсті безі (ГГБ) осі арқылы байқауға болады. Бұл тізбек тітіркендіргіштерді қабылдау, оларды түсіндіру және қанға белгілі бір гормондарды бөліп шығару процесін қамтиды. Гипоталамустың парвоцеллюлярлық нейросекреторлық нейрондары кортикотропин босататын гормонды (КБГ) бөліп шығарады, ол алдыңғы гипофизге жіберіледі. Мұнда гипофиз адренокортикотроптық гормонды (АКТГ) бөліп шығарады, ол кортизолдың бөлінуін ынталандырады. Дауылпаздық жағдайларда миндаль қабық бұл тізбекті белсендіреді, ал гиппокамп оны басуға жауапты. Гиппокамптағы глюкокортикоидты рецепторлар жүйедегі кортизол мөлшерін бақылайды және кері байланыс арқылы гипоталамусқа КБГ бөлуді тоқтатуға сигнал береді. Жағдайлық фобиялар көбінесе үлкен балалар мен ересектерде кездеседі. Виртуалды шындықпен емдеудің әсері in vivo әсеріне ұқсас, бұл фобияны емдеу үшін тағы бір тиімді терапия. Виртуалды шындық фобияны емдеу үшін өте пайдалы болғанымен, бұл емдеу әрбір фобияға да әсер етпейді. Емдеудің оң нәтижелері бар, бірақ фобияға байланысты, виртуалды шындықтан гөрі in vivo емдеуі тиімдірек болуы мүмкін. In vivo әсер ету – уақыт өте қорқынышты азайтудың тамаша тәсілі және шын мәнінде, дауылпаздық және қорқынышпен байланысты проблемаларды емдеуге тырысқанда артықшылық беріледі.

Емдеу

Когнитивті мінез-құлық терапиясы (КБТ) – фобияларға көмектесетін, дәлелдерге негізделген емдеу әдісі. Бұл жеке немесе басқа терапиялармен бірге қолданылатын сөйлесу терапиясы. КБТ стрестік жағдайларды басқаруға және жақсырақ жауап беруге көмектеседі. Бұл терапия адамның өзіне шыншыл болуын және өз сезімдерімен, сондай-ақ фобияларымен бетпе-бет келуін қажет етеді. Когнитивті мінез-құлық терапиясы, адамға өзінің сезімдеріне назар аудару арқылы, дұрыс емес ойлар мен сенімдерге күдік тудыруға және қорқынышының негіссіз екенін түсінуге мүмкіндік береді, осылайша пайдалы болуы мүмкін. КБТ топтық форматта да жүргізілуі мүмкін. Біртіндеп сезімталдандыру емдеуі және КБТ көбінесе табысты болады, егер адам қандай да бір ыңғайсыздыққа төзуге дайын болса. Бір клиникалық сынақта КБТ емдеуінен кейін 90% адамда фобиялық реакция тоқтаған. Ұлыбританияда жүргізілген зерттеулер балалық фобиялар үшін КБТ-ның бір сеансы тиімді болуы мүмкін екенін көрсетті. Көз қозғалысын сезгізу және қайта өңдеу (EMDR) әдісінің кейбір фобияларды емдеуде тиімді екендігі дәлелденген. Алайда, оның күрделі немесе жарақаттан туындаған фобияларды емдеудегі тиімділігі эмпирикалық тұрғыдан расталмаған. EMDR көбінесе посттравматикалық стресс бұзылысын емдеу үшін қолданылады, бірақ ол белгілі бір жарақаттан кейін фобия симптомдарын жеңілдетуге де көмектеседі, мысалы, ит шаққаннан кейін итке қорқу.

Жүйелі түрде сезімталсыздандыру

Жүйелі десенсибилизация – көмекке жүгінген адамдардың өздерінің фобиясына бірте-бірте үйренісіп, соңында оны жеңу процесі. Дәстүрлі жүйелі десенсибилизацияда адам уақыт өте келе қорқатын нәрсеге қабылданады, осылайша қорқыныш пен мазасыздық күшейіп кетпейді. Қорқыныш тудыратын стимулға бақыланатын осындай қабылдану, нақты фобияларды емдеуде экспозициялық терапияның тиімділігіне кепілдік береді. Егер дәстүрлі жүйелі десенсибилизация тиімсіз болса, юмор тамаша балама болып табылады. Юморлы жүйелі десенсибилизацияда қорқынышты объектімен байланысты юмор тудыратын емдеу шараларының сериясы қолданылады және қосымша артықшылықтар ұсынады. Оларға оқиғаларды бақылау және фобиясы бар адамның нақты өмірде көтере алмайтын деңгейден де көп әсерге төзуі жатады.

Дәрі-дәрмектер

Дәрі-дәрмектер – көбінесе когнитивтік-мінездік терапиямен (КМТ) бірге қолданылатын, немесе КМТ-ға төзімділік болмаса немесе тиімді болмаса қолданылатын емдеудің бір жолы. Дәрі-дәрмектер нақты бір қорқыныш тудыратын затқа немесе жағдайға байланысты алаңдаушылықты және қорқынышты бақылауға көмектеседі. Әлеуметтік дауылпаздық және агорафобия үшін түрлі дәрілік препараттар қолжетімді. Нақты фобияларға дәрі-дәрмектерді қолдану, бензодиазепиндердің шектеулі рөлінен басқа, жеткілікті дәлелдемелердің болмауына байланысты қазіргі уақытта белгілі бір нұсқаулармен реттелмеген.

Антидепрессанттар

Кейбір жағдайларда селективті серотониннің кері сіңірілуін тежеушілер (ССИИ), серотонин-норадреналиннің кері сіңірілуін тежеушілер (СНИИ) немесе моноамин оксидаза тежеушілер (МАОТ) сияқты антидепрессанттар көмектесуі мүмкін. ССИИ/СНИИ мидағы нейротрансмиттер – серотонинге әсер етеді. Серотониннің көңіл-күйге жағымды әсерін ескере отырып, антидепрессант емдеудің бір мүмкіндігі ретінде ұсынылып, тағайындалуы мүмкін. Әлеуметтік үрейге қарсы сертралин, пароксетин, флувоксамин және СНИИ венлафаксин АҚШ-тың Азық-дәрілік басқармасынан (FDA) мақұлдау алған. Агорафобияға да ұқсас препараттар ұсынылуы мүмкін.

Бензодиазепиндер

Бензодиазепиндер (клоназепам, алпразолам) сияқты тыныштандыратын дәрілер – тағы бір емдік мүмкіндік, олар адамдарға алаңдаушылықты азайту арқылы демалуға көмектеседі. Бензодиазепиндер ауыр симптомдарды жедел емдеуде тиімді болуы мүмкін, бірақ тәуекел мен пайда арақатынасы көбінесе фобиялық ауруларда ұзақ мерзімді қолдануға қарсы болады. Соңғы зерттеулер көрсеткендей, бұл дәрілер алкогольді шамадан тыс қолдану сияқты жағымсыз әрекеттермен бірге қолданылғанда тиімді.

Гипнотерапия

Гипнотерапия – бұл тағы бір тиімді емдеу әдісі, ол гипноз арқылы қысыңқылықты және стресті басқаруға көмектеседі. Бұл емдеу адамдарға өздерінің фобияларын бақылауға мүмкіндік береді. Гипнотерапия фобияларды емдеу үшін жеке немесе жүйелі десенсибилизациямен бірге қолданылуы мүмкін. Гипнотерапия арқылы фобияның түпкі себебі анықталуы мүмкін. Фобия адам есінде сақталмаған өткен оқиғаның салдары болуы мүмкін, бұл құбылыс репрессия деп аталады. Адамның санасы қауіпті естеліктерді олармен айналысуға дайын болғанға дейін жасырып қояды. Гипнотерапия сондай-ақ, әртүрлі жағдайларда туындайтын шартты реакцияларды жоюға көмектеседі. Алдымен адам гипноздық транске енгізіледі, бұл өте жайлы және сергек күй, онда санасызға қол жеткізуге болады. Бұл күй адамдарды ұсыныстарға көбірек ашық етеді, бұл қалаған өзгерістерді оңайлатуға көмектеседі.

Нақты фобия

Белгілі бір фобияны дамытатын адамдардың көпшілігі балалық шақта алғашқы симптомдарын сезінеді. Көбінесе адамдар толық ремиссияға дейін белгілі бір уақыт аралығында симптомдарды бастан кешіреді, олардың арасында жақсару кезеңдері болады. Дегенмен, ересек жасқа жеткенге дейін сақталатын фобиялар көбінесе созылмалы сипатқа ие болады. Егде саяндардағы белгілі бір фобиялар өмір сапасының төмендеуімен байланысты. Белгілі бір фобиясы бар адамдардың өзіне-өзі қол жұмсау қаупі артады. Егер бірнеше фобиясы болса, адамның жағдайы нашарлауы мүмкін.

Қосымша аурулар

Көптеген фобиясы бар адамдар көбінесе бірнеше фобияға дерлік шалдығады. Бұл топта психологиялық және физиологиялық бірқатар бұзылыстар да жиі кездеседі немесе бірге дамиды. Барлық алаңдаушылық тәрізді бұзылыстарда фобиямен бірге ең көп кездесетін психиатриялық жағдай – ауыр депрессиялық бұзылыс. Сонымен қатар, екіполярлық бұзылу, заттарға тәуелділік бұзылысы, мәжбүрлеуші-тұрақсыздық бұзылысы және посттравматикалық стресс бұзылысы да фобиясы бар адамдарда жиірек кездеседі.

Эпидемиология

Фобия – алаңдаушылықтың жиі кездесетін түрі, және оның таралуы жас және жыныс бойынша әртүрлі. Ұлттық Психикалық Денсаулық Институтының (NIMH) американдық зерттеуі бойынша, американдықтардың 8,7 пайызынан 18,1 пайызына дейін фобиямен ауырады, бұл оны барлық жастағы әйелдер арасында ең көп таралған психикалық ауруға, ал 25 жастан асқан ерлер арасында екінші ең көп таралған ауруға айналдырады. Барлық балалардың 4 пайызынан 10 пайызына дейін өмірінде нақты фобияны бастан өткереді.

Швециядағы зерттеу көрсеткендей, әйелдерде жылына фобияның көбірек жағдайлары тіркеледі, ерлерге қарағанда (әйелдерде 26,5 пайыз, ерлерде 12,4 пайыз). Ересектер арасында әйелдердің 21,2 пайызы мен ерлердің 10,9 пайызы бір ғана нақты фобиядан қорқады, ал әйелдердің 5,4 пайызы мен ерлердің 1,5 пайызы бірнеше фобиядан қорқады. Жағдайлық фобия әйелдердің 17,4 пайызында, ерлердің 8,5 пайызында кездеседі. Дегенмен, көптеген фобиялар латын түбірлерімен дұрыс емес аталады, мысалы, арифобия (арылардан қорқу) мелиссафобияның орнына немесе орнитофобия (құстардан қорқу) авифобияның орнына қолданылады. Мұндай терминдерді жасау – сөзбен ойнаудың бір түрі. Мұндай қорқыныштар физиологиялық емес, психологиялық себептерден туындайды, және осы терминдердің көпшілігі медициналық әдебиеттерде кездеспейді. Ежелгі грек мифологиясында Фобос – Демостың (үрейдің) егіз бауыры болған. «Фобия» сөзі нақты фобиялардан өзге де жағдайларды білдіруі мүмкін. Мысалы, гидрофобия – бұл құтырудың ескі атауы, себебі судан жирену осы аурудың бір белгісі. Суға қатысты нақты фобия аквафобия деп аталады. Гидрофоб – суды тебілетін химиялық қосылыс. Сол сияқты, фотофобия көбінесе жарықтан иррационалдық қорқу емес, физикалық шағымды (қабыну салдарынан жарыққа сезімталдық немесе кеңейген оқушылар) білдіреді.

Танымал мәдениет

Көптеген фильмдер мен телешоуларда түрлі фобиялық бұзылыстары бар адамдар көрсетілген.

Фильмдер

Бенч-уэрмерлер – Хоуи Гудман (Ник Свардсон) агорафобия мен гелиофобиядан зардап шегеді деп көрсетілген.

Теледидар шоулары

Монк – Адриан Монк (Тони Шалхоб) – бұрынғы қылмыстық істер бойынша детектив және Сан-Франциско полиция департаментінің консультанты. Ол ОКР-дың (обсессивтік-компульсивтік тәртіпсіздік) өте ауыр түріне шалдыққан және түрлі қорқыныштар мен фобияларымен белгілі, оның ішінде (бірақ олармен шектелмейді) биіктік, жыландар, пілдер, көпшілік, мұздықтар, родео, жел және сүт. Shameless (Америкалық телесериал) – Шила Джексон (Джоан Кусак) агорафобия және мизофобиядан (мікробтардан қорқу) зардап шегеді.

Зерттеу бағыттары

Фармакотерапияның дамуына дейін фобиялар мен психикалық денсаулық бұзылыстарын емдеу тек КБТ сияқты терапияға сүйенген. Терапия көптеген адамдар үшін өте тиімді болғанымен, ол әрқашан күтілетін нәтижеге жетектеп отырмайды. Интервенциялық психиатрия – емдеу мүмкіндіктерін кеңейткен медицинаның қосымша саласы, ал одан әрі зерттеулер тиімділігі мен қолданылуын зерттеуді жалғастыруда. Электроконвульсивті терапия (ЭКТ) және транскраниалды магниттік стимуляция (ТМС) – құрылғыға негізделген интервенциялардың екі мысалы. Фобиялар мен жалпы алаңдаушылық бұзылыстарын емдеуде қолданылуы тұрғысынан, ТМС басқа терапиялық нұсқауларға немесе дәрілердің жанама әсерлеріне қанағаттандырылмағандар үшін қосымша ем ретінде зерттелуде. Көптеген зерттеулер ТМС-ті посттравматикалық стресс синдромы (ПТСС) және жалпыланған алаңдаушылық бұзылысында қолдануды зерттеген. 2019 жылы жүргізілген мета-талдау ТМС-ті нақты фобияларда қолдану үшін тек екі клиникалық сынақ тапты, олардың бірі акрофобиясы бар адамдардағы алаңдаушылық пен қашу деңгейін зерттеді. Зерттеулердің саны шектеулі болғандықтан және үлгі көлемі шағын болғандықтан, екі ТМС сеансынан кейін алаңдаушылық пен қашу деңгейінің төмендеуі байқалғанымен, көп қорытынды жасау қиын. D-циклозерин (DCS), ішінара N-метил-D-аспартат агонисті, КБТ-ні бастамас бұрын қолданғанда жақсы нәтижелерге және симптомдардың азаюына әкелетінін көрсеткен мета-талдау бойынша, нақты фобияларды емдеуге қосымша зерттеу әдісі болып табылады.