Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Сайтус амбигус – сирек кездесетін туа біткен кемістік, онда негізгі ішкі органдар кеуде және іш қуыстарында қалыптан тыс орналасады. Клиникалық гетеротаксия спектрі көбінесе сол және оң жақ асимметрияның кез келген бұзылыстарын және ішкі органдардың орналасуын білдіреді; алайда, классикалық гетеротаксия бірнеше органға әсер етуді қажет етеді. Бұл туа біткен сайтус инверсус кемістігін қамтымайды, ол іш және кеудедегі барлық органдардың орналасуы кері болғанда пайда болады, яғни орналасуы қалыпты орналасудан керісінше. Сайтус инверсус – сайтус солитустың кері бейнесі, ол іш-кеуде висцеральды органдарының қалыпты асимметриялық таралуы. Сайтус амбигус, сондай-ақ, көкбауыр, өкпе және жүректің қарыншаларында байқалатын кемістіктерге сүйене отырып, сол жақ изомеризмге және оң жақ изомеризмге бөлінеді. Сайтус инверсусы немесе сайтус солитусы бар адамдарда органдарының жұмысында қанағаттандырмас бұзылыстар болмайды, себебі іш-кеуде органдарының тамыр жүйелерінің жалпы анатомиясы мен морфологиясы сақталады. Сайтус амбигуста органдардың қалыптан тыс орналасуына байланысты, денедегі сол және оң бағыттардың бұзылуы ұрықтың дамуының ерте кезеңінде болады, нәтижесінде 50-80% жағдайда жүрек дамуы мен жұмысы нашарлайды. Олар сонымен қатар жүйелік және өкпелік қан тамырларымен байланысты проблемаларға, айқын ауруларға және кейде өлімге ұшырайды. Сайтус амбигусы бар барлық науқастарда іш және кеуде қуыстарындағы органдардың латерализациясы мен симметриясы жоқ және клиникалық тұрғыдан гетеротаксия синдромының бір түрі деп есептеледі. Атриальды изомеризммен гетеротаксия синдромы 10 000 тірі туған нәрестенің 1-іне кездеседі және туа біткен жүрек ауруларының шамамен 3%-ын құрайды. Изомеризмнің таралуын және жиілігін бағау қиын, себебі клиникалық дәрігерлердің диагноз қоюдағы және ауруды бағалаудағы кемшіліктеріне байланысты. Сонымен қатар, оң жақ изомеризмді сол жақ изомеризмге қарағанда анықтау оңай, бұл дұрыс диагноз қоюдың қиындығына себеп болады.
Situs ambiguus is a rare congenital defect in which the major visceral organs are distributed abnormally within the chest and abdomen. Clinically heterotaxy spectrum generally refers to any defect of Left right asymmetry and arrangement of the visceral organs; however, classical heterotaxy requires multiple organs to be affected. This does not include the congenital defect situs inversus, which results when arrangement of all the organs in the abdomen and chest are mirrored, so the positions are opposite the normal placement. Situs inversus is the mirror image of situs solitus, which is normal asymmetric distribution of the abdominothoracic visceral organs. Situs ambiguus can also be subdivided into left isomerism and right isomerism based on the defects observed in the spleen, lungs and atria of the heart. Individuals with situs inversus or situs solitus do not experience fatal dysfunction of their organ systems, as general anatomy and morphology of the abdominothoracic organ vessel systems are conserved. Due to abnormal arrangement of organs in situs ambiguus, orientation across the left right axis of the body is disrupted early in fetal development, resulting in severely flawed cardiac development and function in 50–80% of cases. They also experience complications with systemic and pulmonary blood vessels, significant morbidity, and sometimes death. All patients with situs ambiguus lack lateralization and symmetry of organs in the abdominal and thoracic cavities and are clinically considered to have a form of heterotaxy syndrome. Heterotaxy syndrome with atrial isomerism occurs in 1 out of every 10,000 live births and is associated with approximately 3% of congenital heart disease cases. Additional estimation of incidence and prevalence of isomerism proves difficult due to failure to diagnose and underestimation of the disease by clinicians. Furthermore, right isomerism is much more easily recognized than left isomerism, contributing to the failure to diagnose.
Белгілері мен симптомдары
Сайтус-амбигустың клиникалық көріністері әртүрлі болуы мүмкін. Жедел симптомдар жүрек және жүрек емес кемшіліктерге байланысты туындауы мүмкін. Цианоз немесе терінің көк түске боялуы, көбінесе ерін мен тырнақтарда байқалады, жүйелік немесе қан айналымының мәселесін көрсетеді. Қан айналымының нашарлауы салдарынан тамақтанудың қиындығы, өсудің тоқтауы және тез, беткей тыныс алу мүмкін. Тексеру кезінде аритмия және жүрек шуылы жүрек аномалиясына күдік тудыруы мүмкін. Жүрекке қатысты емес симптомдар бауыр және асқазан-ішек жолының функцияларының бұзылуын қамтиды. Өт жолдарының атрезиясы, яғни қабынуы мен зақымдануы, сары ауруға алып келуі мүмкін. Құсу және іш қуысының ісінуі ішектің дұрыс емес орналасуын көрсетеді. Ішектің дұрыс орналаспауы оның бітелуіне бейімдігін арттырады, бұл көптеген созылмалы денсаулық проблемаларына әкелуі мүмкін. Асплен және полисплен де гетеротакси синдромының мүмкін белгілері болып табылады. Жүректің дамуының бұзылуына байланысты, сайтус-амбигустың пациенттерінде көбінесе екі жақты жұптасқан оң жақ атриумнан тұратын оң атриум изомериясы немесе екі жақты жұптасқан сол жақ атриумнан тұратын сол атриум изомериясы дамиды. Клиникалық көріністер мен симптомдар сол немесе оң атриум изомериясының болуына байланысты өзгеріп отыруы мүмкін. Екі жағдайда да жүректің төбесі дұрыс орналаспайды, бұл клиницисті атриум изомериясының болу мүмкіндігі туралы ескертуі керек. Изомерлік пациенттердің 5-10% -ында мезокардия кездеседі, онда жүрек көкірек қуысының ортасында орналасады, 25-50% -ында декстрокардия, жүректің төбесі көкірек қуысының оң жағына қарай бағытталған, ал 50-70% -ында левокардия, жүректің төбесі көкірек қуысының сол жағына қарай бағытталған. Өкпе клапаны стенозы өкпеге қан ағынының бұзылуына себеп болады.
There are a variety of clinical manifestations of situs ambiguus. Acute symptoms can be due to both cardiac and non cardiac defects. Cyanosis or blue skin coloration, primarily affecting the lips and fingernails, can indicate a systemic or circulatory issue. Poor feeding, failure to thrive, and rapid shallow breathing may also be observed due to poor circulation. Upon examination, arrhythmia and heart murmur may raise further suspicion of a cardiac abnormality. Non cardiac symptoms include impairments of the liver and gastrointestinal tract. Biliary atresia, or inflammation and destruction of the bile ducts, may lead to jaundice. Vomiting and swelling of the abdominal region are features that suggest improper positioning of the intestines. Poor positioning of the intestine also makes it more prone to blockage, which can result in numerous chronic health issues. Asplenia and polysplenia are also possible features of heterotaxy syndrome. Due to abnormal cardiac development, patients with situs ambiguus usually develop right atrial isomerism consisting of two bilaterally paired right atria, or left atrial isomerism consisting of two bilaterally paired left atria. Clinical features and symptoms can vary dependent upon assignment of left versus right atrial isomerism. In either instance, the apex of the heart will be poorly positioned, which should alert a clinician of the likelihood of atrial isomerism. It is estimated that 5–10% of isomeric patients have mesocardia, in which the heart is positioned at the center of the thorax, 25–50% have dextrocardia, in which the apex of the heart is pointed toward the right side of the thorax, and 50–70% have levocardia, in which the apex of the heart is pointed toward the left side of the thorax. Pulmonary valve stenosis results in issues of blood flow to the lungs.
Асқазан мүшелері
Құрсақ мүшелері, оның ішінде бауыр, асқазан, ішек жолы және көкбауыр, дененің сол-оң осі бойында кездейсоқ орналасуы мүмкін. Бұл мүшелердің орналасуы емді, клиникалық нәтижелерді және одан әрі тексеруді анықтайды. Situs ambiguus синдромы бар пациенттерде бауыр әдетте сол-оң осі бойынша симметриялы болады, бұл қалыпты емес. Сол жақ жүрекшесінің изомерлік синдромы бар пациенттердің көпшілігінде өт қабығы қалыпты жұмыс істесе де және морфологиялық жағынан бұзылмаса да, өт өндіруге жауапты өт ағашының ақаулары байқалады. Бұл өт жолдарының атрезиясы қоректік заттардың дұрыс сіңбеуі, нәжістің ақшыл түсі, зәрдің қараңғы болуы және іштің ісінуі сияқты жедел проблемаларға алып келуі мүмкін. Егер осы жағдай дұрыс емделмесе, цирроз және бауыр жеткіліксіздігі қауіпті жағдайға ұшыратуы мүмкін. Билиарлық атрезия көбінесе оң жақ жүрекшесінің изомерлік синдромы бар пациенттерде кездеспейді, сондай-ақ ананың кокаин қолдануымен байланысты, бұл генетикалық және қоршаған орта факторларының ролін көрсетеді. TGF-бета жолындағы бірнеше гендер, құрсақ мүшелерінің дененің осі бойында сол-оңға қарай орналасуын реттейді, спорадикалық және отбасылық атриальді изомеризм жағдайларында анықталды. Situs ambiguus және бастапқы кірпікшелік дискинезиямен байланысты гендер арасында да байланыс бар, бұл кірпікшелердің сол-оң асимметрияны орнатудағы маңызды рөліне байланысты болуы мүмкін. Жасқанақ жасушалардың полярлығы осы кірпікшелердің орналасуында маңызды рөл атқарады, сондықтан осы жолмен байланысты гендер жиі situs ambiguus-қа қатысты болады. Соңғы зерттеулерде митохондрияның бұзылған функциясы гетеротаксиямен де байланысты екені анықталды.
Abdominal organs, including the liver, stomach, intestinal tract, and spleen may be randomly arranged throughout the left right axis of the body. Distribution of these organs largely dictates treatment, clinical outcomes, and further evaluation. The liver is typically symmetrical across the left right axis in patients with situs ambiguus, which is abnormal. A majority of left atrial isomeric patients have defects throughout the biliary tree, which is responsible for bile production, even when the gall bladder is functional and morphologically normal. This biliary atresia can lead to acute problems such as nutrient malabsorption, pale stools, dark urine, and abdominal swelling. If this condition continues without proper treatment, cirrhosis and liver failure become a major concern. Biliary atresia is not usually observed in patients with right atrial isomerism. and maternal cocaine use, suggesting both genetic and environmental factors play a role. Several genes in the TGF beta pathway, which controls left right patterning of visceral organs across the body axis, have been indicated in sporadic and familial cases of atrial isomerism. There is also overlap between genes associated with situs ambiguus and primary ciliary dyskinesia, likely due to the important role of cilia in establishing left right asymmetry. The planar cell polarity has an important role in positioning these cilia, and thus genes within this pathway are increasingly associated with situs ambiguus. Disrupted mitochondria function has also been recently linked to heterotaxy.
Молекулалық және жасушалық механизм
Оң және сол жақ осінің қалыпты дамуында бірнеше гендер анықталды. Бұл гендер жан-жақты зерттелді. Алқалы изомерлікке алып келетін гендік мутациялар зерттеудің қарқынды дамып келе жатқан саласы болып табылады. TGF-бета жолындағы белоктарды кодтайтын гендердегі мутациялар, оның ішінде NODAL, NKX2-5 және ZIC3, Фалло тетрадасы және сол жақ жүрек гипоплазиясы синдромымен байланысты. Мырыш саусақтар отбасының транскрипциялық факторын кодтайтын ZIC3 геніндегі мутациялар отбасыларда алқалы изомерлікке шамамен 50% тәуекелдікпен байланысты. Бұл Х-хромосомаға байланысты ауру, сондықтан ұл балалардың дүниеге келуі кезінде ZIC3 мутацияларын тексеру ұсынылады. Гетеротаксияның ең көп таралған және жақсы сипатталған генетикалық байланыстары: Бронхтардың екі еселенуіне әкелетін механизмдер толыққанды түсініксіз. Өкпе клапаны стенозында, өкпе клапанындағы жүрек бұзылысынан өкпеге қан ағыны төмендейді. Бұл цианоз бен өкпе гипертензиясына себеп болады.
Several genes have been identified in normal development of the right left axis. These genes have been extensively researched. Gene mutations that lead to atrial isomerism is a growing area of research. Mutations in genes that encode proteins in the TGF beta pathway, including NODAL, NKX2 5, and ZIC3, have been linked to tetralogy of Fallot and hypoplastic left heart syndrome. Mutations in the ZIC3 gene, which encodes a zinc finger family transcription factor, is linked to a 50% risk of atrial isomerism in families. It is also an X linked disorder, so testing for ZIC3 mutations is highly encouraged in male births. The most prevalent and best characterized genetic associations of heterotaxy include: Mechanisms leading to bronchial duplication are not thoroughly understood. In pulmonary valve stenosis, there is a reduction in blood flow to the lungs due to an obstruction of the heart at the pulmonic valve. This contributes to cyanosis and pulmonary hypertension.
Диагностика
Сайтус-амбигусты дұрыс диагностикалау үшін жүрек және жүрек емес белгілерін бағалау қажет. Атриалды изомеризмнің диагностикалық критерийлері эхокардиограммада көкірек қуысы мүшелерінің симметриясын, электрокардиограммада аритмияны және жүректің сол-оң ось бойынша орналасуын растау үшін кеуде рентгенін қамтиды. Сайтус-амбигустың жүрек және жүрек емес көріністерін бағалау үшін қосымша рентгенографиялық және қималық бейнелеу алуға болады. Сонымен қатар, ішек-қарын айналымын тексеру сериясы ішек малротациясын бақылау үшін, ал бауыр мен көкбауырдың өт қызметін сканерлеу үшін жүргізілуі мүмкін. Дегенмен, Лэдд операциясын жасаған пациенттердің 89%-ы симптомдарынан толыққанды құтылады. Холангиограммадан кейін, өт атризиясы болған жағдайда, әдетте Касаи процедурасы орындалады. Бұл операцияда Y тәрізді шунт бауырдан өтті тікелей ішекке өткізу үшін қолданылады. Егер бұл сәтті болмаса, пациенттің жалпы денсаулығына байланысты бауыр трансплантациясы қарастырылуы мүмкін. Касаи процедурасы пациенттердің шамамен 80%-ында сәтті аяқталады. Операциядан кейін пациенттерге майда еритін витаминдер, холеретикалық препараттар және қабынуға қарсы дәрілер қабылдау ұсынылады. Функционалды асплендік синдромы бар пациенттерде сепсис қаупі өмір бойына жоғары, себебі оларда инфекциямен күресуге қабілетті көкбауыр жоқ. Сондықтан асплендік синдромы бар пациенттер қызба немесе инфекция белгілері үшін үнемі бақылауда болады. Инфекция анықталған жағдайда, пациенттер антибиотиктерге қарсы тұрудың дамуын болдырмау үшін эмпирикалық антибиотикалық терапияға алынады. Бұл терапия грамположительный және грамтеріс бактериялардың инфекциясына қарсы күреседі. Оң және сол атриум изомериясы және оған байланысты өкпе мәселелері симптомдардың ауырлығына қарай бірнеше кезеңде емделеді. Изомерлі пациенттерге алдымен қанды өкпе айналымы арқылы бағыттайтын шунт салынады. Фонтан процедурасы қанды пациенттің жалғыз қарыншасы арқылы өкпеге және жүйелік қан айналымына бағыттайды. Бұл процесс 2-5 жас аралығындағы пациенттерде тиімді. Пациенттердің шамамен 20-30%-ына жүрек трансплантациясы қажет болуы мүмкін. Сол атриум изомериясы бар пациенттерде асқынулар аз болады, себебі оларда әдетте 2 функционалды қарынша болады. Бұл жағдайда олар екі жеке қарынша және функционалдық байланысты клапандарды құру үшін екі қарыншалық жөндеуден өтуі мүмкін.
For proper diagnosis of situs ambiguus, cardiac and non cardiac features must be evaluated. Diagnostic criteria for atrial isomerism includes observation of symmetry of thoracic visceral organs upon echocardiogram, arrhythmia upon electrocardiogram, and chest x ray for confirmation of the heart's location across the left right axis. Additional radiographic and cross sectional imaging may be obtained to evaluate both cardiac and non cardiac manifestations of situs ambiguus. In addition, a series of gastrointestinal tests can be conducted for observation of intestinal malrotation, as well as a scan of the liver and spleen for biliary function. However, 89% of patients that undergo the Ladd surgery experience a complete resolution of symptoms. Following cholangiogram, a Kasai procedure is usually performed in cases of biliary atresia. In this surgery, a Y shaped shunt is used to passage bile from the liver directly to the intestine. If this is unsuccessful, liver transplantation can be considered based on the overall health of the patient. The Kasai procedure is successful in approximately 80% of patients. Following the operation, patients are advised to take fat soluble vitamins, choleretics, and anti inflammatory medications. Functionally asplenic patients have an elevated lifetime risk of sepsis, as they have no functional spleen for fighting infection. For this reason, asplenic patients are under constant observation for any signs of fever or infection. In the case of infection, patients are placed on controlled empiric antibiotic therapy to avoid development of antibiotic resistance. This therapy battles infection by both gram positive and gram negative bacteria. Right atrial and left atrial isomerism and associated pulmonary issues are treated in a series of steps based on the severity of symptoms. Isomeric patients are first treated by inserting a shunt that will move incoming blood through the pulmonary circuit. The Fontan procedure routes blood through the patient's single ventricle, to the lungs, and into systemic circulation. This process is favorable in patients aged 2 to 5 years old. About 20–30% of patients will require a heart transplant. Left atrial isomeric patients have less severe complications, as they typically have 2 functional ventricles. In this case, they can undergo biventricular repair to form 2 separate ventricles and functional associated valves.
Болжам
Сайтус-амбигус ауруы бар науқастардың болжамы клиникалық көріністерінің кең спектріне байланысты өте әртүрлі. Егер дереу медициналық көмек көрсетілмесе, туған кезде ауыр цианозға ұшыраған нәрестелер бірнеше сағаттың ішінде қайтыс болуы мүмкін. Ал жүрегіне жеңіл зақым келген жаңа туған нәрестелердің өмір сүру ұзақтығына ешқандай әсер етпейді. Оң жүрекше изомеризмі бар науқастардың 10%-ы емделмеген жағдайда 5 жасқа дейін қайтыс болады. Емдеу әдістерінің жақсаруы, аурудың себебіне байланысты, оң жүрекше изомері бар пациенттерде 5 жылдық өмір сүру көрсеткішін 30-74%-ға дейін, ал сол жүрекше изомері бар пациенттерде 65-84%-ға дейін арттырды.
Prognosis for patients with situs ambiguus is quite varied, owed to the spectrum of clinical manifestations. Infants who experience severe cyanosis at birth may die within hours of delivery if medical intervention is not immediate. Alternatively, longevity of neonates with mild cardiac lesions is unaffected. Ten percent of patients born with right atrial isomerism die by the age of 5 without intervention. Improvements in therapies has increased the 5 year survival to 30–74% for right atrial isomeric patients and 65–84% for left atrial isomeric patients based on the cause of their disease.
Зерттеу
1973 жылдан бері гетеротакси синдромының клиникалық ерекшеліктері, нәсілдік теңсіздіктері және физиологиялық механизмдері жан-жақты зерттелді. Мишра және авторлар тобы 2015 жылдың қараша айында сайттың түсініксіздігімен байланысты жүрек және жүрек емес аномалиялар туралы қазіргі білімді баяндайтын мақала жариялады. Автор зардап шеккен пациенттерге диагноз қою алдында генетикалық тестілеудің маңыздылығын қаперіне салса, қаупі бар жағдайларда пренатальдік скрининг және бағалау жүргізуді ұсынады. Жақында жасалған зерттеулер Мексикалық текті испандық нәрестелерде, сондай-ақ испандық емес қара және ақ нәсілді аналардың қыздарында гетеротакси синдромының көрінісі жоғары екенін көрсетті. Гетеротакси синдромындағы нәсілдік теңсіздіктердің себептерін анықтау үшін қосымша зерттеулер қажет. Азиялықтардың арасында гетеротакси синдромының таралуы Батыс әлеміндегілерге қарағанда жоғары. Ұлттық туа біткен кемістіктерді алдын алу зерттеуі (2014 жылдың қазаны) эпидемиологиялық зерттеуде сайттың түсініксіздігінің клиникалық көрінісін демографиялық мәліметтермен байланыстыруға тырысты. Бұл аурудың әртүрлі көрініс беруіне байланысты қиын міндет болды. Дегенмен, авторлар осы байланысты табу клиникалық шешімдерді қабылдауға, болжамдық талдауларға және болашақ нәтижелерге бағыт беруге көмектеседі деп үміттенеді.
There have been vast amounts of research on the clinical features, racial disparities, and physiological mechanisms of heterotaxy syndrome dating back to 1973. Mishra et al. published a review in November 2015 describing current knowledge of cardiac and non cardiac abnormalities associated with situs ambiguus. The author stresses the importance of genetic testing prior to deciding a prognosis for affected patients. She also proposes prenatal screening and evaluation in cases at risk for development of situs ambiguus. Recent studies have shown higher rates of heterotaxy syndrome among Hispanic infants of Mexican descent, as well as female infants of non Hispanic black and white mothers. Additional studies must be done to clarify the mechanisms behind racial disparities in heterotaxy syndrome. Individuals of Asian descent show a higher prevalence of heterotaxy syndrome in general than members of the Western world. The National Birth Defects Prevention study (October 2014) attempted to link clinical presentations of situs ambiguus to demographics in an epidemiological study. This proved a difficult task due to the vast differences in presentation of this disorder. However, the authors are hopeful that finding a link can help inform clinical decision making, predictive analyses, and future outcomes.