Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Метаболистік ацидоз – организмдегі қышқылдық-негіздік тепе-теңдіктің бұзылуымен сипатталатын ауыр электролиттік бұзылыс. Метаболикалық ацидоздың үш негізгі себебі бар: қышқыл өндірісінің артуы, бикарбонаттың жоғалуы және бүйректердің артық қышқылдарды шығару қабілетінің төмендеуі. Метаболистік ацидоз ацидемияға алып келуі мүмкін, ол артериялық қанның pH көрсеткіші 7,35-тен төмен деп анықталады. Ацидемия мен ацидоз бір-бірін жоққа шығармайды – pH және сутегі иондарының концентрациясы басқа қышқылдық-негіздік бұзылыстардың бірге болуына байланысты; сондықтан метаболиттік ацидозбен ауыратын адамдарда pH деңгейі төменнен жоғарыға дейін өзгеруі мүмкін. Жедел метаболиттік ацидоз, минуттардан бірнеше күнге дейін созылады, көбінесе ауыр сырқаттар немесе ауруханаға жатқызу кезінде пайда болады және әдетте организмде органикалық қышқылдардың (кетоацидоздағы кетоқышқылдар немесе сүт қышқылының сүт қышқылы) артық мөлшерінің пайда болуынан туындайды. Бірнеше аптадан жылдарға дейін созылатын созылмалы метаболикалық ацидоз бүйрек функциясының нашарлауынан (созылмалы бүйрек ауруы) және/немесе бикарбонаттың жоғалуынан туындауы мүмкін. Жедел және созылмалы метаболиттік ацидоздың зиянды әсерлері де әртүрлі: жедел метаболиттік ацидоз аурухана жағдайында жүрек-қан тамыр жүйесіне әсер етеді, ал созылмалы метаболиттік ацидоз бұлшықеттерге, сүйектерге, бүйректерге және жүрек-қан тамырларының денсаулығына әсер етеді.
Metabolic acidosis is a serious electrolyte disorder characterized by an imbalance in the body's acid base balance. Metabolic acidosis has three main root causes: increased acid production, loss of bicarbonate, and a reduced ability of the kidneys to excrete excess acids. Metabolic acidosis can lead to acidemia, which is defined as arterial blood pH that is lower than 7.35. Acidemia and acidosis are not mutually exclusive – pH and hydrogen ion concentrations also depend on the coexistence of other acid base disorders; therefore, pH levels in people with metabolic acidosis can range from low to high. Acute metabolic acidosis, lasting from minutes to several days, often occurs during serious illnesses or hospitalizations, and is generally caused when the body produces an excess amount of organic acids (ketoacids in ketoacidosis, or lactic acid in lactic acidosis). A state of chronic metabolic acidosis, lasting several weeks to years, can be the result of impaired kidney function (chronic kidney disease) and/or bicarbonate wasting. The adverse effects of acute versus chronic metabolic acidosis also differ, with acute metabolic acidosis impacting the cardiovascular system in hospital settings, and chronic metabolic acidosis affecting muscles, bones, kidney and cardiovascular health.
Буфер
Метаболистік ацидозды ерекшелейтін бикарбонаттың төмендеуі екі жеке процеске байланысты: буфер (су және көмірқышқыл газынан) және бүйректің қосымша өндірісі. Буферлік реакциялар: H+ + HCO3 ⇌ H2CO3 ⇌ CO2 + H2O
The decreased bicarbonate that distinguishes metabolic acidosis is therefore due to two separate processes: the buffer (from water and carbon dioxide) and additional renal generation. The buffer reactions are: H+ + HCO3 <=> H2CO3 <=> CO2 + H2O
Хендерсон-Хассельбах теңдеуі математикалық тұрғыда қанның pH және бикарбонат буферлік жүйесінің компоненттері арасындағы қатынасты сипаттайды: мұнда pKa ≈ 6.1. Клиникалық тәжірибеде концентрация әдетте Генри заңы арқылы анықталады, артериялық қандағы жартылай қысым:
The Henderson Hasselbalch equation mathematically describes the relationship between blood pH and the components of the bicarbonate buffering system: where pKa ≈ 6.1. In clinical practice, the concentration is usually determined via Henry's law from , the partial pressure in arterial blood:
Мысалы, қан газдары анализаторлары әдетте бикарбонат концентрациясын өлшенген pH және мәндері арқылы анықтайды. Математикалық тұрғыдан алғанда, алгоритм Генри заңының формуласын Хендерсон-Хассельбах теңдеуіне қойып, содан кейін қайта реттейді: Теңіз деңгейінде қалыпты мәндер pH ≈ 7.4 және ; бұл одан әрі білдіреді.
For example, blood gas machines usually determine bicarbonate concentrations from measured pH and values. Mathematically, the algorithm substitutes the Henry's law formula into the Henderson Hasselbach equation and then rearranges: At sea level, normal numbers might be pH ≈ 7.4 and ; these then imply
Жедел метаболиттік ацидоз
Жедел метаболиттік ацидоз көбінесе ауруханаға жатқан кезде және жедел ауыр сырқаттарда пайда болады. Ол көбінесе нашар болжаммен байланысты, егер pH деңгейі 7,20-да қалса, өлім-жітім көрсеткіші 57%-ға дейін жетеді. pH деңгейі төмендегенде, жедел метаболиттік ацидоз қан айналымын нашарлатуға және ағзалардың жұмысын бұзуға әкелуі мүмкін.
Acute Metabolic Acidosis most often occurs during hospitalizations, and acute critical illnesses. It is often associated with poor prognosis, with a mortality rate as high as 57% if the pH remains untreated at 7.20. At lower pH levels, acute metabolic acidosis can lead to impaired circulation and end organ function.
Созылмалы метаболиттік ацидоз
Созылмалы метаболиттік ацидоз жиі кездеседі, әсіресе 45 мл/мин/1.73 м2-ден төмен eGFR көрсеткіші бар созылмалы бүйрек ауруымен ауыратын адамдарда, көбінесе жеңіл немесе орташа деңгейде байқалады. Дегенмен, метаболиттік ацидоз созылмалы бүйрек ауруының бастапқы кезеңдерінде де көрініс беруі мүмкін. Көптеген жануарлар мен адамдар арасында жүргізілген зерттеулер созылмалы бүйрек ауруындағы метаболиттік ацидоздың, созылмалылығына байланысты, жасушалық функцияға теріс әсер ететінін және науқастардың ауруға шалдығу деңгейін арттыратынын көрсетті. Созылмалы метаболиттік ацидоздың созылмалы бүйрек ауруы бар адамдар үшін, әсіресе бүйрек жеткіліксіздігінің соңғы сатысында (ESRD) ең зиянды салдары – сүйек және бұлшық еттердегі қолайсыз өзгерістер болып табылады. Қышқылды бейтараптандыру сүйек тығыздығының төмендеуіне алып келеді, бұл сүйек сынуларының, бүйрек остеодистрофиясының және сүйек ауруларының қаупін арттырады. Бұдан өзге, созылмалы бүйрек ауруындағы метаболиттік ацидоз eGFR көрсеткішінің төмендеуімен де байланысты; ол созылмалы бүйрек ауруының салдары болып табылады, сонымен қатар оның прогрессиясына себеп болатын фактордың бірі.
Chronic metabolic acidosis commonly occurs in people with Chronic Kidney Disease with an eGFR of less than 45 ml/min/1.73m2, most often with mild to moderate severity; however, metabolic acidosis can manifest earlier on in the course of Chronic Kidney Disease. Multiple animal and human studies have shown that metabolic acidosis in Chronic Kidney Disease, given its chronic nature, has a profound adverse impact on cellular function, overall contributing to high morbidities in patients. The most adverse consequences of chronic metabolic acidosis in people with Chronic Kidney Disease and in particular, for those who have end stage renal disease (ESRD), are detrimental changes to the bones and muscles. Acid buffering leads to loss of bone density, resulting in an increased risk of bone fractures, renal osteodystrophy, and bone disease; Furthermore, metabolic acidosis in Chronic Kidney Disease is also associated with a reduction in eGFR; it is both a complication of Chronic Kidney Disease, as well as an underlying cause of Chronic Kidney Disease progression.
Емдеу
Метаболикалық ацидозды емдеу түпкі себебіне байланысты болады және басты процесті кері қайтаруға бағытталған болуы керек. Емдеу бағытын анықтағанда, жедел және созылмалы түрлерін ажырату маңызды.
Treatment of metabolic acidosis depends on the underlying cause, and should target reversing the main process. When considering course of treatment, it is important to distinguish between acute versus chronic forms.
Жедел метаболиттік ацидоз
Бикарбонатпен емдеу көбінесе pH < 7,11 болатын ауыр жіті ацидемиясы бар немесе pH 7,1-7,2 аралығындағы, сонымен қатар ауыр жіті бүйрек зақымдануы бар науқастарға тағайындалады. pH ≥ 7,1 болатын ацидоз жағдайында, егер ауыр жіті бүйрек зақымдануы болмаса, бикарбонатпен емдеу ұсынылмайды. BICAR ICU сынағында pH-ты > 7,3 деңгейде ұстап тұру мақсатымен жүргізілген бикарбонатпен емдеудің барлық себептерге байланысты өлім-жітім және 7-ші күні кем дегенде бір органның жеткіліксіздігінің пайда болуы сияқты күрделі көрсеткіштерге жалпы әсері болған жоқ. Дегенмен, ауыр жіті бүйрек зақымдануы бар науқастар тобында бикарбонатпен емдеу бастапқы күрделі көрсеткішті, 28 күндік өлім-жітімді, сондай-ақ диализ қажеттілігін айтарлықтай төмендетті.
Bicarbonate therapy is generally administered In patients with severe acute acidemia (pH < 7.11), or with less severe acidemia (pH 7.1 7.2) who have severe acute kidney injury. Bicarbonate therapy is not recommended for people with less severe acidosis (pH ≥ 7.1), unless severe acute kidney injury is present. In the BICAR ICU trial, bicarbonate therapy for maintaining a pH >7.3 had no overall effect on the composite outcome of all cause mortality and the presence of at least one organ failure at day 7. However, amongst the sub group of patients with severe acute kidney injury, bicarbonate therapy significantly decreased the primary composite outcome, and 28 day mortality, along with the need for dialysis.
Созылмалы метаболиттік ацидоз
Созылмалы бүйрек ауруы бар адамдарда метаболиттік ацидозды емдеу созылмалы бүйрек ауруының прогрессиясын баяулатады. Созылмалы метаболиттік ацидозды емдеуге арналған диеталық шаралар негіздік реакцияны тудыратын жемістер мен көкөністерді қамтиды, олар зәрмен қышқылдың шығарылуын азайтуға және TCO2 деңгейін арттыруға көмектеседі. Жақындағы зерттеулер кетоаналогтармен толықтырылған, диеталық протеинге шектеу қойылған, вегетариандық өте төмен протеинге негізделген диеталардың созылмалы бүйрек ауруы бар адамдарда метаболиттік ацидозды түзету үшін қауіпсіз тамақтану опциясы екенін көрсетті. Қазіргі уақытта созылмалы метаболиттік ацидозды емдеуде ең көп қолданылатын ем – ауызға қабылданатын бикарбонат. NKF/KDOQI нұсқаулары сарысудағы бикарбонат деңгейі <22 mEq/L болғанда емді бастауды ұсынады, осылайша деңгейді ≥22 mEq/L деңгейінде ұстап тұруға болады. Ауызға қабылданатын сілтілік терапияның тиімділігін зерттеген зерттеулер сарысудағы бикарбонат деңгейінің жақсарғанын, бүйрек функциясының нашарлауын баяулатқанын және протеинурияның азайғанын көрсетті, бұл бүйрек жеткіліксіздігіне қауіптің төмендеуіне әкеледі. Дегенмен, ауызға қабылданатын сілтілік терапияның жанама әсерлеріне асқазан-ішек жолының төзімсіздігі, ісінудің күшеюі және гипертонияның нашарлауы жатады. Сонымен қатар, созылмалы метаболиттік ацидозды емдеу үшін ауызға қабылданатын сілтілік препараттардың үлкен дозалары қажет, ал таблеткалардың көп болуы емге ұстануды шектеуі мүмкін. Вевеример (TRC 101) – метаболиттік ацидозды емдеуге арналған перспективті зерттеу препараты. Созылмалы бүйрек ауруы және метаболиттік ацидозбен ауыратын адамдарда жүргізілген 3-фазалық, қос соқыр, плацебомен бақыланатын 12 апталық клиникалық сынақ нәтижелері Veverimer метаболиттік ацидозды қысқа мерзімде тиімді және қауіпсіз түрде түзетінін көрсетті, ал сынақтың ұзақ мерзімді қауіпсіздігін бағау үшін плацебомен бақыланатын 40 апталық соқыр ұзақтығы физикалық функцияның тұрақты жақсаруын және өлім, диализ немесе eGFR-дің 50%-ға төмендеуінен тұратын біріктірілген соңғы нүктені көрсетті.
For people with Chronic Kidney Disease, treating metabolic acidosis slows the progression of chronic kidney disease. Dietary interventions for treatment of chronic metabolic acidosis include base inducing fruits and vegetables that assist with reducing the urine net acid excretion, and increase TCO2. Recent research has also suggested that dietary protein restriction, through ketoanalogue supplemented vegetarian very low protein diets are also a nutritionally safe option for correction of metabolic acidosis in people with Chronic Kidney Disease. Currently, the most commonly used treatment for chronic metabolic acidosis is oral bicarbonate. The NKF/KDOQI guidelines recommend starting treatment when serum bicarbonate levels are <22 mEq/L, in order to maintain levels ≥ 22 mEq/L. Studies investigating the effects of oral alkali therapy demonstrated improvements in serum bicarbonate levels, resulting in a slower decline in kidney function, and reduction in proteinuria – leading to a reduction in the risk of progressing to kidney failure. However, side effects of oral alkali therapy include gastrointestinal intolerance, worsening edema, and worsening hypertension. Furthermore, large doses of oral alkali are required to treat chronic metabolic acidosis, and the pill burden can limit adherence. Veverimer (TRC 101) is a promising investigational drug designed to treat metabolic acidosis by binding with the acid in the gastrointestinal tract and removing it from the body through excretion in the feces, in turn decreasing the amount of acid in the body, and increasing the level of bicarbonate in the blood. Results from a Phase 3, double blind placebo controlled 12 week clinical trial in people with CKD and metabolic acidosis demonstrated that Veverimer effectively and safely corrected metabolic acidosis in the short term, and a blinded, placebo controlled, 40 week extension of the trial assessing long term safety, demonstrated sustained improvements in physical function and a combined endpoint of death, dialysis, or 50% decline in eGFR.