Введение
Метаболический ацидоз – это серьезное нарушение электролитного баланса, характеризующееся дисбалансом кислотно-основного состояния организма. Метаболический ацидоз имеет три основные причины: повышенное образование кислоты, потеря бикарбоната и сниженная способность почек выводить избыток кислот. Метаболический ацидоз может привести к ацидемии, определяемой как артериальный pH крови ниже 7,35. Ацидемия и ацидоз не являются взаимоисключающими – pH и концентрация ионов водорода также зависят от сопутствующих нарушений кислотно-основного состояния; поэтому уровни pH у пациентов с метаболическим ацидозом могут колебаться от низких до высоких значений. Острый метаболический ацидоз, длящийся от минут до нескольких дней, часто развивается на фоне тяжелых заболеваний или в условиях стационара и обычно вызван избыточным образованием органических кислот (кетокислот при кетоацидозе или молочной кислоты при лактат-ацидозе). Хронический метаболический ацидоз, продолжающийся от нескольких недель до лет, может быть следствием нарушения функции почек (хронической болезни почек) и/или потери бикарбоната. Неблагоприятные последствия острого и хронического метаболического ацидоза различаются: острый метаболический ацидоз оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему в стационарных условиях, а хронический – на мышцы, кости, почки и сердечно-сосудистую систему.
Буфер
Снижение содержания бикарбоната, характерное для метаболического ацидоза, обусловлено двумя отдельными процессами: буфером (из воды и углекислого газа) и дополнительным образованием в почках. Буферные реакции: H+ + HCO3- <=> H2CO3 <=> CO2 + H2O
Уравнение Хендерсона-Хассельбалха математически описывает взаимосвязь между pH крови и компонентами бикарбонатной буферной системы: где pKa ≈ 6,1. В клинической практике концентрация обычно определяется с помощью закона Генри на основе PaCO2, парциального давления углекислого газа в артериальной крови:
Например, анализаторы газов крови обычно определяют концентрацию бикарбоната на основе измеренных значений pH и PaCO2. Математически алгоритм подставляет формулу закона Генри в уравнение Хендерсона-Хассельбалха, а затем преобразует ее: На уровне моря нормальные значения могут быть pH ≈ 7,4 и PaCO2 ≈ 40 мм рт. ст.; это, в свою очередь, подразумевает…
Острый метаболический ацидоз
Острый метаболический ацидоз чаще всего развивается во время госпитализации и при острых критических состояниях. Он часто связан с неблагоприятным прогнозом, с уровнем смертности до 57%, если pH остается не скорректированным на уровне 7,20. При более низких значениях pH острый метаболический ацидоз может приводить к нарушению кровообращения и функции жизненно важных органов.
Хронический метаболический ацидоз
Хронический метаболический ацидоз часто встречается у людей с хронической болезнью почек при скорости клубочковой фильтрации (eGFR) менее 45 мл/мин/1,73 м², как правило, легкой или умеренной степени тяжести; однако метаболический ацидоз может проявляться на более ранних стадиях хронической болезни почек. Многочисленные исследования на животных и людях показали, что хронический метаболический ацидоз при хронической болезни почек, в силу своей хронической природы, оказывает выраженное негативное влияние на функцию клеток, что в целом способствует высокой заболеваемости среди пациентов. Наиболее серьезными последствиями хронического метаболического ацидоза у людей с хронической болезнью почек, и особенно у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD), являются неблагоприятные изменения в костях и мышцах. Буферизация кислоты приводит к потере костной плотности, что увеличивает риск переломов костей, почечной остеодистрофии и заболеваний костей. Кроме того, метаболический ацидоз при хронической болезни почек также связан со снижением eGFR; он является как осложнением хронической болезни почек, так и фактором, способствующим ее прогрессированию.
Лечение
Лечение метаболического ацидоза зависит от основной причины и должно быть направлено на устранение первопричины. При выборе тактики лечения важно различать острые и хронические формы.
Острый метаболический ацидоз
Бикарбонатная терапия обычно проводится пациентам с тяжелой острой ацидемией (pH < 7,11) или с менее тяжелой ацидемией (pH 7,1–7,2) при тяжелом остром повреждении почек. Бикарбонатная терапия не рекомендуется пациентам с менее выраженным ацидозом (pH ≥ 7,1), если только не имеется тяжелого острого повреждения почек. В исследовании BICAR ICU бикарбонатная терапия для поддержания pH > 7,3 не оказала общего влияния на комбинированную конечную точку, включающую смертность от всех причин и наличие как минимум одной органной недостаточности на 7-й день. Однако, в подгруппе пациентов с тяжелым острым повреждением почек, бикарбонатная терапия значительно снизила первичную комбинированную конечную точку, смертность на 28-й день, а также потребность в диализе.
Хронический метаболический ацидоз
Для людей с хронической болезнью почек лечение метаболического ацидоза замедляет прогрессирование хронической болезни почек. Диетические вмешательства для лечения хронического метаболического ацидоза включают фрукты и овощи, стимулирующие образование оснований, которые способствуют снижению выведения кислоты с мочой и увеличению TCO2. Недавние исследования также показали, что ограничение потребления белка в рационе, с использованием кетоаналогов в сочетании с вегетарианской диетой с очень низким содержанием белка, является безопасным вариантом коррекции метаболического ацидоза у людей с хронической болезнью почек. В настоящее время наиболее часто используемым методом лечения хронического метаболического ацидоза является пероральный бикарбонат. Руководства NKF/KDOQI рекомендуют начинать лечение при уровне бикарбоната в сыворотке крови <22 мЭкв/л, чтобы поддерживать уровень ≥22 мЭкв/л. Исследования, изучающие эффекты пероральной щелочной терапии, продемонстрировали улучшение уровня бикарбоната в сыворотке крови, что приводит к замедлению снижения функции почек и уменьшению протеинурии, тем самым снижая риск прогрессирования почечной недостаточности. Однако побочные эффекты пероральной щелочной терапии включают непереносимость со стороны желудочно-кишечного тракта, усугубление отеков и ухудшение гипертонии. Кроме того, для лечения хронического метаболического ацидоза требуются большие дозы пероральных щелочей, а большое количество таблеток может снизить приверженность к лечению. Вевеример (TRC 101) – перспективный исследуемый препарат, предназначенный для лечения метаболического ацидоза путем связывания с кислотой в желудочно-кишечном тракте и ее выведения из организма с фекалиями, что, в свою очередь, уменьшает количество кислоты в организме и повышает уровень бикарбоната в крови. Результаты фазы 3 двойного слепого плацебо-контролируемого 12-недельного клинического исследования у пациентов с ХБП и метаболическим ацидозом показали, что Вевеример эффективно и безопасно корректирует метаболический ацидоз в краткосрочной перспективе, а слепое, плацебо-контролируемое 40-недельное расширение исследования, оценивающее долгосрочную безопасность, продемонстрировало устойчивое улучшение физической функции и комбинированную конечную точку, включающую смерть, необходимость диализа или снижение скорости клубочковой фильтрации (eGFR) на 50%.