Жаңа туған нәрестедегі аллоиммундық қан ауруы

Кіріспе

Жаңа туған нәрестенің аллоиммунды гемолитикалық жағдайы, сондай-ақ нәрестелер мен ұрықтың гемолитикалық ауруы, HDN, HDFN немесе эритробластоз феталис деп аталатын, анасының өндірген IgG молекулаларының (негізгі бес антидененің бірі) плацента арқылы өтуі кезінде немесе оның шамасында дамитын аллоиммундық жағдай. Осы антиденелердің арасында ұрықтың қан айналымындағы эритроциттерге шабуыл жасайтын, оларды бұзып, жоятын антиденелер бар. Ұрықта ретикулоцитоз және анемия дамуы мүмкін. Бұл ұрықтық аурудың қарқындылығы жеңілден өте ауырға дейін өзгереді, ал жүрек жеткіліксіздігінен (гидропс феталис) ұрық өлімі болуы мүмкін. Ауру орташа немесе ауыр болған жағдайда, ұрықтың қанында көптеген эритробластар (жетілмеген эритроциттер) табылады, сондықтан осы ауру түрлері эритробластоз феталис (аймақ=GB) деп аталады. HDFN – ұрықтың иммундық ерекшелігінің бұзылуы немесе жүктілік кезінде иммундық төзімділіктің басқа да түрлерінің нашарлауы. HDFN түрлері қай аллоантиген реакцияны тудыратынына қарай жіктеледі. Түрлеріне ABO, анти-RhD, анти-RhE, анти-RhC, анти-Rhe, анти-RhC, көп антигендік комбинациялар және анти-Kell жатады. Бұл типтердің салыстырмалы үлесін анықтау үшін жаһандық эпидемиологиялық зерттеулер жеткіліксіз болғанымен, аймақтық зерттеулер анти-RhD типінің HDFN-нің ең көп кездесетін себебі екенін көрсетті, одан кейін анти-RhE, анти-RhC және анти-RhC.

Патофизиология

Антитела организмде белгісіз антигенге ұшырағанда пайда болады. Егер анасы белгісіз антигенге ұшыраса және IgG (плацентадан өтпейтін IgM-ге қарағанда) өндірсе, IgG ұрықта болған жағдайда антигенді нысаналайды және жатырда әсер етіп, босанғаннан кейін де сақталуы мүмкін. Әйелдің белгілі бір антигенге сезімталдануы (яғни, оған қарсы IgG антиденелерін өндіруі) болатын үш ең көп таралған жағдай – қан кету, қан құю және АВО үйлесімсіздігі. Жүктіліктегі аналық-ұрықтық қан кету, яғни ұрықтың қан жасушаларының плацента арқылы өтуі, аборт, жатыр сыртындағы жүктілік, босану, жүктілік кезінде плацентаның жарылуы (көбінесе жарақаттан туындаған) немесе жүктілік кезінде жатыр қабырғасын бұзатын медициналық процедуралар кезінде болуы мүмкін. Келесі жүктіліктерде, егер ұрықта ұқсас үйлесімсіздік болса, бұл антителалар плацента арқылы ұрықтың қан ағынына өтіп, қызыл қан клеткаларына қосылып, оларды жояды (гемолиз). Бұл ЖДН-нің негізгі себебі, себебі жүктіліктің 75%-ы ұрық пен ананың қаны арасында белгілі бір байланысқа әкеледі, ал жүктіліктің 15-50%-ында иммундық сезімталдыққа әкелетін қан кетулер болады. Ананың сезімталдануы үшін қажетті ұрық қанының мөлшері адамның иммундық жүйесіне байланысты және 0,1 мл-ден 30 мл-ге дейін. Әйелге емдік мақсатта қан құйылған болуы мүмкін. АВО қан тобы жүйесі және резус (Rh) қан тобы жүйесінің D антигенін анықтау қан құю алдында міндетті түрде жүргізіледі. Бала туу жасындағы әйелдерге немесе жас қыздарға ықтимал сезімталдықты болдырмау үшін Rhc оң немесе Kell1 оң қанмен қан құюдан аулақ болу ұсынылады, бірақ бұл қан құю қызметтерінің ресурстарын сарқылуына әкелуі мүмкін, және қазіргі уақытта бұл қан топтарын тексеру экономикалық тұрғыдан тиімсіз деп есептеледі. HDFN басқа қан тобы антигендеріне қарсы антителалардың пайда болуынан да туындауы мүмкін, бірақ Kell және Rh жүйелері ең көп кездеседі. Үшінші сезімталдық жағдайы қан тобы 0-ге жататын әйелдерде кездесуі мүмкін. А және В антигендеріне иммундық жауап, олар қоршаған ортада кең таралған, әдетте өмірдің ерте кезеңінде А және В антиденелеріне қарсы IgM немесе IgG антиденелерін өндіруге әкеледі. Қан тобы 0-ге жататын әйелдерде А және В типті әйелдерге қарағанда IgG анти-А және анти-В антиденелері көбірек болады, және бұл IgG антиденелері плацента арқылы өтеді. Белгісіз себептерге байланысты, жаңа туған нәрестеде гемолитикалық ауруды тудыруы мүмкін А және В типті IgG антигендеріне қарсы аналық антиденелердің жиілігі "АВО ауруының" байқалатын жиілігінен жоғары. Жүктіліктің 15%-ында анасы 0 және баласы А немесе В типінде болады; тек 3%-ында А/В/0 үйлесімсіздігіне байланысты гемолитикалық ауру пайда болады. А және В антигендеріне қарсы антителалардан айырмашылығы, қоршаған орта антигендеріне ұшырағанда резус антиденелерінің өндірісі жеке адамдар арасында айтарлықтай өзгереді. ABO және Rh үйлесімсіздігі болған жағдайда, аллоиммунизация қаупі төмендейді, өйткені ұрықтың қызыл қан жасушалары аналық айналымнан алынып тасталады, бұл анти-Rh жауабын тудырмас бұрын анти-АВО антиденелеріне байланысты болады. Жаңа туған нәрестелердің резус D гемолитикалық ауруы (көбінесе Rh ауруы деп аталады) – ауыр ЖДН-нің ең көп кездесетін және алдын алуға болатын түрі. Rho D иммуноглобулинін (Rhogam, 1968 ж.) енгізуден кейін аналық Rho D антиденелерін өндіруге тосқауыл қоятындықтан, анти-D ЖДН-нің жиілігі күрт төмендеді. Резус c HDFN аурудың жеңіл түрінен ауыр түріне дейін дамуы мүмкін және ауыр ЖДН-нің ең көп кездесетін үшінші түрі болып табылады. Жаңа туған нәрестелердің резус-е және резус-С гемолитикалық аурулары сирек кездеседі. Анти-С және анти-с антиденелері де теріс DAT нәтижесін көрсетуі мүмкін, бірақ бұл жағдайда да нәрестенің денсаулығы нашарлауы мүмкін. Сондай-ақ, тікелей емес Кумбс сынағын жүргізу қажет. Жаңа туған нәрестелердің гемолитикалық анти-Келль ауруын көбінесе анти-K1 антиденелері тудырады, бұл ауыр ЖДН-нің екінші ең көп кездесетін түрі. K1 антиденесіне байланысты ЖДН жағдайларының жартысынан астамы бірнеше рет қан құюдан туындайды. Келлдің басқа антигендеріне қарсы антителалар сирек кездеседі. Ол эритроидты клеткаларды тежеу арқылы сүйек кемігін басады. Anti M сонымен қатар, ауыр зардап шеккен сәбиде тікелей Кумбс сынағы теріс нәтиже бере алатынына байланысты, ЖДН бар-жоғын анықтау үшін антигендік тестілеуді ұсынады. Кидд антигендері бүйректің эндотелийлі жасушаларында да кездеседі. Бір зерттеуде анти-Е антиденесінің клиникалық маңызы аз деп қарастыру ақылға қонымсыз екені айтылған. Сондай-ақ, анти-Е типті HDFN-нің ең ауыр жағдайлары 1:2 титрлерімен кездескенін анықтады, титрлер анти-Е типін диагностикалау үшін сенімді емес екеніне тоқталып.

Antibodies are produced when the body is exposed to an antigen foreign to the make up of the body. If a mother is exposed to a foreign antigen and produces IgG (as opposed to IgM which does not cross the placenta), the IgG will target the antigen, if present in the fetus, and may affect it in utero and persist after delivery. The three most common models in which a woman becomes sensitized toward (i. e., produces IgG antibodies against) a particular antigen are hemorrhage, blood transfusion, and ABO incompatibility. Fetal maternal hemorrhage, which is the movement of fetal blood cells across the placenta, can occur during abortion, ectopic pregnancy, childbirth, ruptures in the placenta during pregnancy (often caused by trauma), or medical procedures carried out during pregnancy that breach the uterine wall. In subsequent pregnancies, if there is a similar incompatibility in the fetus, these antibodies are then able to cross the placenta into the fetal bloodstream to attach to the red blood cells and cause their destruction (hemolysis). This is a major cause of HDN, because 75% of pregnancies result in some contact between fetal and maternal blood, and 15–50% of pregnancies have hemorrhages with the potential for immune sensitization. The amount of fetal blood needed to cause maternal sensitization depends on the individual's immune system and ranges from 0.1 mL to 30 mL. The woman may have received a therapeutic blood transfusion. ABO blood group system and the D antigen of the Rhesus (Rh) blood group system typing are routine prior to transfusion. Suggestions have been made that women of child bearing age or young girls should not be given a transfusion with Rhc positive blood or Kell1 positive blood to avoid possible sensitization, but this would strain the resources of blood transfusion services, and it is currently considered uneconomical to screen for these blood groups. HDFN can also be caused by antibodies to a variety of other blood group system antigens, but Kell and Rh are the most frequently encountered. The third sensitization model can occur in women of blood type O. The immune response to A and B antigens, which are widespread in the environment, usually leads to the production of IgM or IgG anti A and anti B antibodies early in life. Women of blood type O are more prone than women of types A and B to making IgG anti A and anti B antibodies, and these IgG antibodies are able to cross the placenta. For unknown reasons, the incidence of maternal antibodies against type A and B antigens of the IgG type that could potentially cause hemolytic disease of the newborn is greater than the observed incidence of "ABO disease." About 15% of pregnancies involve a type O mother and a type A or type B child; only 3% of these pregnancies result in hemolytic disease due to A/B/O incompatibility. In contrast to antibodies to A and B antigens, production of Rhesus antibodies upon exposure to environmental antigens seems to vary significantly across individuals. In cases where there is ABO incompatibility and Rh incompatibility, the risk of alloimmunization is decreased because fetal red blood cells are removed from maternal circulation due to anti ABO antibodies before they can trigger an anti Rh response. Rhesus D hemolytic disease of the newborn (often called Rh disease) is the most common and only preventable form of severe HDN. Since the introduction of Rho D immunoglobulin, (Rhogam, at 1968, which prevents the production of maternal Rho D antibodies, the incidence of anti D HDN has decreased dramatically. Rhesus c HDFN can range from a mild to severe disease and is the third most common form of severe HDN. Rhesus e and rhesus C hemolytic disease of the newborn are rare. Anti C and anti c can both show a negative DAT but still have a severely affected infant. An indirect Coombs must also be run. Anti Kell hemolytic disease of the newborn is most commonly caused by anti K1 antibodies, the second most common form of severe HDN. Over half of the cases of anti K1 related HDN are caused by multiple blood transfusions. Antibodies to the other Kell antigens are rare. It suppresses the bone marrow by inhibiting the erythroid progenitor cells. Anti M also recommends antigen testing to rule out the presence of HDN as the direct coombs can come back negative in a severely affected infant. Kidd antigens are also present on the endothelial cells of the kidneys. One study states that it would be unwise to routinely dismiss anti E as being of little clinical consequence. It also found that the most severe case of anti E HDFN occurred with titers 1:2, concluding that titers are not reliable for the diagnosis of the anti E type.

Емдеу

Туғаннан кейін емдеу жағдайының ауырлығына байланысты, бірақ температураны тұрақтандыру және бақылау, фототерапия, үйлесімді қанмен трансфузия, алмасу трансфузиясы, ацидозды түзету үшін натрий бикарбонаты және/немесе жасанды тыныс алу көмегін қамтуы мүмкін. Фототерапия – Шымкент билирубині 3 немесе одан жоғары болғанда ультракүлгін сәулемен (фототерапия) емдеу ұсынылады. Кейбір дәрігерлер зертханалық нәтижелерді күтіп тұрғанда төменгі деңгейлерде де қолданады. Бұл конъюгацияланбаған билирубинді конъюгацияланған түріне айналдырады, оны нәресте оңай шығара алады. IVIG – IVIG көптеген гемолитикалық ауруды (HDN) сәтті емдеу үшін қолданылған. Ол D антигеніне ғана емес, сонымен қатар E антигеніне де қолданылған. IVIG алмасу трансфузиясының қажеттілігін азайту және фототерапия ұзақтығын қысқарту үшін қолданылуы мүмкін. AAP ұсынады: "Изоиммунды гемолитикалық ауру кезінде, егер жалпы сером билирубині (TSB) интенсивті фототерапияға қарамастан көтеріліп жатса немесе TSB деңгейі алмасу деңгейінен 2-3 мг/дл (34-51 мкмоль/л) шегінде болса, іш тамырға γ-глобулин (0,5–1 г/кг) 2 сағат ішінде енгізу ұсынылады. Қажет болған жағдайда бұл дозаны 12 сағаттан кейін қайталауға болады (дәлелдеме сапасы B: пайдасы зияннан артық). Іш тамырға енгізілетін γ-глобулиннің Rh және ABO гемолитикалық ауруларында алмасу трансфузиясының қажеттілігін азайтатыны дәлелденді."

Қан құю реакциялары

Егер әйелде антиденелер пайда болса, ол болашақта қан құю қажет болған жағдайда қан құю реакциясына ұшырау қаупі жоғары. Осы себепті, оған әрдайым медициналық ескерту карточкасын алып жүру және барлық дәрігерлер мен шұғыл жәрдем қызметкерлеріне антиденелерінің болуы туралы хабарлау ұсынылады. Дегенмен, антиденелердің болмауы әйелге қан құю реакциясының тумауын толығымен болдырмайды:

"Жедел гемолитикалық қан құю реакциялары иммундық немесе иммундық емес болуы мүмкін. Иммуноглобулин M (IgM) анти-А, анти-В немесе анти-А, В антиденелерінен туындаған иммундық гемолитикалық қан құю реакциялары көбінесе ауыр, тіпті өлімге әкелуі мүмкін комплемент арқылы қан тамырлары ішінде гемолизді тудырады. IgG, Rh, Kell, Duffy немесе басқа ABO емес антиденелерінен туындаған иммундық гемолитикалық реакциялар көбінесе қан тамырларынан тыс жиналуға, құйылған қызыл қан шарларының қысқаруына және салыстырмалы түрде жеңіл клиникалық реакцияларға әкеледі. Иммундық гемолизден туындаған жедел гемолитикалық қан құю реакциялары зертханалық стандартты процедуралармен анықталмайтын антиденелері бар пациенттерде де пайда болуы мүмкін". АҚШ-тағы қан құю реакцияларының шолуы үшін сілтемеге қараңыз.

Эпидемиология

2003 жылы АҚШ-та Rh(D) сезімталдығының көрсеткіші 1000 тірі туған балаға 6,8 жағдайды құрады; Rh(D) үйлеспейтін ұрығы бар әйелдердің 0,27%-ы аллоиммунизацияға шалдығады.