Кіріспе
Көмектестірілген репродукция әдісі
Эмбрионды жатырға салу – бұл көмектестірілген репродукция процесінің бір қадамы, онда жүктілікті орнату мақсатымен эмбриондар әйелдің жатырына салынады. Көбінесе in vitro ұрықтандыру (IVF) пен байланысты қолданылатын бұл техника адамдарда немесе басқа жануарларда қолданылуы мүмкін, мұндағы жағдайлар мен мақсаттар әртүрлі болуы мүмкін. Эмбрионды екінші немесе үшінші күні, немесе кейінірек бластоцист сатысында салуға болады, бұл алғаш рет 1984 жылы жасалған. Эмбрионды салудың сәттілігіне эндометрийдің қабылдау қабілеті, эмбрионның сапасы және эмбрионды салу техникасы сияқты факторлар әсер етеді.
Жаңа немесе мұздатылған
Эмбриондар бір менструалдық циклдегі ұрықтандырылған жұмыртқа жасушаларынан "жаңа" немесе алдыңғы циклде жасалып, эмбриондарды криоконсервациялаудан өткен "мұздатылған" болуы мүмкін, және трансфер алдында ерітіледі, бұл "мұздатылған эмбриондар трансфері" (МЭТ) деп аталады. Криоконсервацияланған эмбриондарды қолдану нәтижелері біркелкі жағымды, туа біткен ақаулар немесе даму аномалияларының көбеюі байқалған жоқ, сондай-ақ интрацитоплазмалық сперма инъекциясы (ICSI) үшін қолданылатын жаңа және мұздатылған жұмыртқалар арасында да. Шындығында, МЭТ-тен кейін жүктілік деңгейі жоғарылайды, ал жатырдың гиперстимуляциясы жасалған циклдегі эмбрион трансферімен салыстырғанда перинаталды нәтижелерге әсері аз. Эндометрий жатырдың гиперстимуляциясынан кейін имплантацияға толықтай дайын болмайды деп есептеледі, сондықтан мұздатылған эмбриондар трансфері сәтті имплантация мүмкіндіктерін оңтайландыруға бағытталған жеке циклға мүмкіндік береді. Ерітілген мұздатылған ооцитті трансферлеген кезде жүктілік мүмкіндігі табиғи циклде немесе овуляцияны стимуляциялау циклінде бірдей болады. "Барлығын мұздату" стратегиясын қолданған кезде жүктілік кезеңіне сәйкес үлкен нәресте туу және туу көрсеткішінің жоғарылауы, сондай-ақ жүктілік кезіндегі аналық гипертензиялық бұзылыстар қаупі артуы мүмкін. Трансфер алдында жатыр мойнының шырышты бөлігін алып тастау туралы шектеулі деректер бар.
Уақыт
Эмбрио трансфері эмбриондық мәдениеттің әртүрлі кезеңдерінен кейін жасалуы мүмкін, бұл эмбриогенездің әртүрлі сатыларын қамтиды. Эмбриондарды трансферлеудің негізгі кезеңдері – бөліну сатысы (коинкубациядан кейінгі 2-4 күндер) немесе бластоцист сатысы (коинкубациядан кейінгі 5 немесе 6 күндер). In vivo жағдайында, бөліну сатысындағы эмбрион әлі де фаллопий түтігінде болады және жатырдың қоректік ортасы түтіктен өзгеше екені белгілі болғандықтан, егер 3-ші күні трансферленсе, бұл эмбрионға стресс тудырып, имплантациялау мүмкіндігін төмендетуі мүмкін. Бластоцист сатысындағы эмбрионда мұндай мәселе жоқ, себебі ол жатыр ортасына жақсы бейімделген.
3-ші күні жасуша сатысына жеткен эмбриондар, трансферден бұрын преимплантациялық генетикалық диагностика (PGD) арқылы хромосомалық немесе нақты генетикалық ақауларға тексерілуі мүмкін. Бластоцист сатысында трансфер жасау, трансферге қатысты тірі туу көрсеткішін айтарлықтай арттырады, бірақ трансферге қолжетімді эмбриондардың саны мен эмбрионды криоконсервациялау мүмкіндігі де төмендейді, сондықтан бөліну сатысында трансфер жасағанда жалпы клиникалық жүктілік деңгейі жоғарылайды. Ұрықтанғаннан кейін 2-ші немесе 3-ші күні трансфер жасағанда тірі туу көрсеткішінде қандай да бір айырмашылық бар ма, жоқ па, әлі белгісіз. Бластоцист трансфері салдарынан монозиготалық егіздік, бөліну сатысындағы эмбрион трансферімен салыстырғанда арта қоймайды. Бластоцист сатысына жеткен туулардың арасында мерзімінен бұрын туу (қатынас коэффициенті 1.3) және туа біткен аномалиялар (қатынас коэффициенті 1.3) көрсеткіші, бөліну сатысындағы тууларға қарағанда айтарлықтай жоғары. Бластоцист трансфері нәтижесінде еркек балалардың тууы көбейеді (56.1% еркек), ал 2 немесе 3 күндік трансферде бұл көрсеткіш қалыпты жыныстық қатынасқа сәйкес келеді (51.5% еркек).
Эмбриондарды іріктеу
Зертханалар жұмыртқа жасушасы мен эмбрион сапасын бағалау үшін бағалау әдістерін әзірледі. Жүктілік деңгейін оңтайландыру мақсатында, эмбриондарды іріктеу үшін морфологиялық бағалау жүйесінің ең тиімді стратегия екеніне қатысты маңызды дәлелдер бар. 2009 жылдан бастап, алғашқы уақыт өте келе тіркелген микроскопиясы (time-lapse microscopy) ЭКО үшін клиникалық қолдануға рұқсат берілгеннен кейін, морфокинетикалық бағалау жүйелері жүктілік деңгейін одан әрі жақсартатынын көрсетті. Дегенмен, морфокинетикалық бағалау жүйелерімен жабдықталған немесе жабдықталмаған уақыт өте келе тіркелген эмбрион бейнелеу құрылғыларын ЭКО үшін эмбрионды бағалаудың дәстүрлі әдістерімен салыстырғанда, тірі туу, жүктілік, өлі туу немесе түсік тарту көрсеткіштері бойынша айырмашылықты анықтауға жеткілікті мәліметтер жоқ. 2016 жылы жүргізілген шағын алдын ала жоспарланған рандомизацияланған зерттеуде, автоматтандырылған уақыт өте келе тіркелген эмбрион бейнелеу құрылғысымен салыстырғанда, эмбрион сапасы нашарлағаны және персоналдың жұмыс уақыты артып, дәстүрлі эмбриологиядағыдан көп болғаны анықталды. Жасанды интеллект және терең оқыту негізінде эмбрионды таңдауды дәлірек талдау үшін белсенді жұмыстар жүргізілуде. Эмбриондарды рейтингтеу бойынша интеллектуалды жіктеу алгоритмі (ERICA) осының нақты мысалы. Бұл терең оқыту бағдарламалық құралы, қолмен жүргізілетін жіктеуді жеке эмбрионның болжамды генетикалық статусына негізделген рейтингтік жүйемен алмастырады, бұл инвазивті емес әдіс. Осы сала бойынша зерттеулер әлі де жүргізілуде, ал қазіргі кездегі мүмкіндіктерді зерттеу оның әлеуетін растайды.
Процедура
Эмбрио ауыстыру процедурасы аналық безге көмірше салу арқылы жатыр мойнының көрінуінен басталады, ол физиологиялық сарысу немесе өсіру ортасымен тазартылады. Эмбриондар трансфер катетеріне салынып, пациенттің сәйкестігі расталғаннан кейін дәрігерге беріледі. Катетер жатыр мойны арнасы арқылы жатыр қуысына енгізіледі. Бұл процесте әртүрлі катетерлер қолданылады, алайда, жұмсақ катетерді пайдалану қатты катетерге қарағанда клиникалық жүктілік мүмкіндігін арттыратынына сенімді дәлелдер бар. Ультрадыбыспен бағыттаудың тиімділігі туралы нақты және тұрақты мәліметтер бар. Ультрадыбыспен бағыттауды тек «клиникалық сезінумен» салыстырғанда клиникалық жүктіліктің айтарлықтай жоғарылауына дәлелдер бар, сондай-ақ гиалурон қышқылымен байытылған трансфер ортасымен ауыстыру да тиімді. Анестезия көбінесе қажет емес. Бір эмбрионды ауыстыру, әсіресе, жатыр қуысына орналастырудың дәлдігі мен нақтылығын талап етеді. Эмбрионды орналастырудың ең оңтайлы нүктесі, имплантацияның максималды потенциалы (ИМП) деп аталатын жер, 3D/4D ультрадыбыс көмегімен анықталады. Алайда, эмбрионды жатырдың ортаңғы бөлігіне орналастыруды қолдайтын шектеулі мәліметтер бар. Катетерден шығарылғаннан кейін теріс қысымды болдырмау туралы да мәліметтер жеткіліксіз. Бір цикл ішінде екі эмбрионды ауыстыру бір эмбрионды ауыстыруға қарағанда тірі туылған нәрестелердің жоғары деңгейіне қол жеткізеді деген аздан орташа дәрежедегі дәлелдер бар, бірақ екі цикл ішінде екі эмбрионды ауыстыру тірі туылған нәрестелердің көрсеткіштері бойынша бірдей нәтиже береді және көп жүктіліктің алдын алуға мүмкіндік береді. Ауыстырылатын эмбриондардың саны әйелдің жасына, ЭКО циклының бірінші, екінші немесе үшінші толық әрекетіне және жоғары сапалы эмбриондардың болуына байланысты. Ұлттық денсаулық сақтау және күтім институтының (NICE) 2013 жылғы нұсқаулығына сәйкес, цикл кезінде ауыстырылатын эмбриондардың саны келесі кестеде көрсетілгендей таңдалуы керек:
Жасы Сынақ № Ауыстырылатын эмбриондар
37 жасқа дейін 1 1
2 1, егер жоғары сапалы болса
3 2
37–39 жас 1 & 2 1, егер жоғары сапалы болса
2, егер жоғары сапалы болмаса
3 2
40–42 жас 2
e-SET
Әйелге бір ғана эмбрионды ауыстыру әдісі таңдамалы бір эмбрионды ауыстыру (e SET) деп аталады немесе эмбриондар бластоцист сатысында болған кезде оны таңдамалы бір бластоцистті ауыстыру (eSBT) деп те атауға болады. Бұл көп жүктілік тәуекелін едәуір төмендетеді, мысалы, екі эмбрионды ауыстыруға (ДЭТ) немесе екі бластоцистті ауыстыруға (2БТ) қарағанда – sET кезінде шамамен 3,5% екі ұрық шаңырағы, ДЭТ кезінде шамамен 38%, ал eSBT кезінде 2% 2BT кезінде шамамен 25%. Кездейсоқ, бақыланатын сынақтардан алынған мәліметтер көрсетіп тұрғандай, e SET әрекеттерінің санын (жаңа және/немесе мұздатылған) арттыру DET-ке ұқсас тірі туылғандардың жиынтық көрсеткішіне әкеледі. Сонымен қатар, жеке таңдау маңызды рөл атқарады, себебі көптеген сүйемелдеуші жұптар егіздерді қалауға бейім. Эмбрион ауыстырудан кейін ұзақ жату (20 минуттан артық) клиникалық жүктіліктің мүмкіндігін азайтумен байланысты екендігіне мол дәлелдер бар. Гиалурон қышқылын эмбрионды жабысу ортасы ретінде қолдану тірі туылғандардың санын арттыруы мүмкін. Мұздатылған-еритілген эмбриондарды ауыстыру немесе жұмыртқа донорлығынан алынған эмбриондарды ауыстыру үшін, қабылдаушыны ауыстыру алдында алдын ала жұмыртқалық гиперстимуляция қажет емес, оны спонтанды овуляциялық циклдарда орындауға болады. Дегенмен, мұздатылған-еритілген эмбриондарды ауыстыру үшін де әртүрлі протоколдар бар, мысалы, жұмыртқалық гиперстимуляциясы бар протоколдар, эндометрийді эстроген және/немесе прогестеронмен жасанды түрде дайындау протоколдары. Эндометрийді эстроген немесе прогестерон арқылы жасанды түрде дайындау циклдерінде, гонадотропин босататын гормон агонистін (GnRHa) үздіксіз қолдану сияқты, жұмыртқалық гормон өндірісін басушы қосымша препаратты қолдану пайдалы болуы мүмкін екендігіне кейбір дәлелдер бар. Жұмыртқа донорлығы кезінде, егер қабылдаушы әйел прогестеронды қабылдауды донордан овуляция алған күніне немесе одан кейінгі күні емес, донордан овуляция алғанға дейін бастаса, жүктілік деңгейі төмендеуі және цикл тоқтатылу мүмкіндігі жоғарылауы мүмкін екендігі көрсетілген.
Қадағалау
Пациенттер әдетте жұмыртқа (ооцит) алынғаннан кейін прогестерон қабылдауды бастайды. Прогестеронды майда ерітілген күйінде күнделікті бұлшыққа инъекция жасау (ПИО) стандартты әдіс болғанымен, ПИО инъекциялары жүктілік кезінде қолдануға FDA-ның мақұлдауы жоқ. Жақында жасалған мета-талдау көрсеткендей, тиісті доза мен жиілігі сақталғанда, вагинальді жолмен қолдану күнделікті бұлшыққа инъекция жасаумен тең келеді. Сонымен қатар, жақындағы жағдайларды салыстыру зерттеуі вагинальді прогестерон мен ПИО инъекцияларының нәтижесінде тірі туылған балалар санының шамамен бірдей екенін көрсетті. Прогестеронды 11 күн бойы қолдану, ұзақ мерзімді емдеумен салыстырғанда, бала туу көрсеткіштерінде шамамен бірдей нәтиже береді. Кейбір жағдайларда, эмбрион ауыстырудан кейін пациенттерге эстроген дәрісі де беріледі. Жүктілік тестілеуі әдетте жұмыртқа алынғаннан кейін екі аптадан соң жасалады.
Жануарларда эмбриондардың ауысуы
Эмбрио трансфері әдістері жоғары сапалы аналық малдың генетикалық жақсартуға ықпалын арттыруға мүмкіндік береді, дәл сол сияқты жасанды ұрықтандыру арқылы ең жақсы аталық малдың кеңінен қолданылуына мүмкіндік болғандай. ЭТ сонымен қатар жарысқа қатысатын биелер сияқты жануарлардың оқуын және көрсетулерін жалғастыруға, сонымен бірге төлдер тудыруға да мүмкіндік береді. Эмбрио трансферінің жалпы эпидемиологиялық аспектілері көрсетіп тұрғандай, эмбриондарды трансферлеу мал популяциясына генетикалық материалды енгізуге мүмкіндік береді, сонымен бірге жұқпалы аурулардың таралу қаупін едәуір төмендетеді. Жақында эмбриондарды трансфер алдында жыныстық белгісіне сұрыптап, имплантациялаудың жаңа әдістері осымен шектелмей, сүт және басқа да мал шаруашылығы салаларында зор әлеуетке ие. Эмбрио трансфері зертханалық егешқұйрықтарда да қолданылады. Мысалы, өсіруі қиын немесе күтімі қымбат генетикалық түрлендірілген штамдардың эмбриондарын мұздатып сақтауға болады, және қажет болған жағдайда ғана ерітіп, жалған жүкті аналыққа имплантациялауға болады. 2020 жылдың 19 ақпанында Огайо штатындағы Колумбус жануарлар бағында аналық гепардтан эмбрионды көшіру арқылы дүниеге келген алғашқы гепард балаларының жұбы туды.
Жануарларда мұздатылған эмбриондарды ауыстыру
Ірі қара малдың эмбриондарын криоконсервациялаудың әртүрлі әдістерін әзірлеу эмбриондарды тасымалдау техникасын едәуір жақсартты, бұл технология енді қолайлы қабылдаушылардың дереу дайын болуына тәуелді емес. Жүктіліктің көрсеткіші жаңа эмбриондармен салыстырғанда шамалы төмен. Соңғы кезде этиленгликоль сияқты криопротекторларды қолдану ірі қара малдың эмбриондарын тікелей тасымалдауға мүмкіндік берді. 1996 жылдың 23 маусымында тропикалық жағдайда этиленгликольді мұздату ортасында мұздатылған эмбриондарды тікелей тасымалдау (DT) арқылы дүниеге келген әлемдегі алғашқы тірі будандастырылған ірі қара бұзауы өмірге келді. Керала мал шаруашылығын дамыту жөніндегі басқармасының д-ры Биной Себастьян Веттикаль баяу бағдарламалық тоңдыру (SPF) әдісімен этиленгликольді мұздату ортасында сақталған эмбрионды өндірді және тоңдырылған сабанды суға еріткеннен кейін оны дереу қабылдаушы малға тасымалдады, нәтижесінде осы бұзау дүниеге келді. Бір зерттеуде, in vivo жағдайында өндірілген және этиленгликольді мұздату ортасында мұздатылған будандастырылған ірі қара малдың эмбриондары тропикалық жағдайда тікелей қабылдаушыларға тасымалданып, жүктіліктің 50 пайыздық көрсеткішіне қол жеткізілді. Солтүстік Америкадағы эмбрион тасымалдау саласын зерттеу көрсеткендей, эмбрионды тікелей тасымалдау арқылы қол жеткізілген сәттілік глицерол қолданғандағы сәттілікпен тең. Сонымен қатар, 2011 жылы мұздатылып, ерітілген эмбриондардың 95%-дан астамы тікелей тасымалдау арқылы тасымалданды.