Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
1989 жылы Канаданың Онтарио штатындағы ұшақ апаты
1989 plane crash in Ontario, Canada
Air Ontario 1363 рейсі – 1989 жылдың 10 наурызында Драйден аймақтық әуежайынан ұшып шыққаннан кейін дереу Драйденге жақын жерде апатқа ұшыраған Air Ontario әуекомпаниясының жолаушылар рейсі. Ұшақ Fokker F28 1000 Fellowship екі қозғалтқышты ұшақ еді. Қанаттарында мұз және қар болғандықтан, ұшу-қону жолағының соңындағы ағаштардан қауіпсіз биіктікке көтеріле алмағандықтан ол ұшып шыққаннан кейін 49 секунд өткен соң құлады. 1992 жылы USAir 405 рейсі де ұшу кезінде қанаттарына мұз жиналғаннан кейін ЛаГуардия әуежайынан ұшып кеткен кезде Флашинг шығанағына құлап, осыған ұқсас апат болды.
Air Ontario Flight 1363 was a scheduled Air Ontario passenger flight which crashed near Dryden, Ontario, on 10 March 1989 shortly after takeoff from Dryden Regional Airport. The aircraft was a Fokker F28 1000 Fellowship twin jet. It crashed after only 49 seconds because it was not able to attain sufficient altitude to clear the trees beyond the end of the runway, due to ice and snow on the wings. A similar accident happened in 1992 when USAir Flight 405 crashed into Flushing Bay on takeoff at LaGuardia Airport, after ice had accumulated on the wings during taxi.
Ұшақ пен экипаж
Fokker F28 1000 ұшағы 1972 жылы жасалған және 1973 жылдан 1987 жылға дейін Turkish Airlines авиакомпаниясында пайдаланылған. 1987 жылдың қарашасынан бастап бұл ұшақ Air Ontario компаниясының қызметінде болды. Бұл авиакомпаниядағы екі F28 1000 ұшағының бірі еді. Ұшуды тәжірибелі ұшқыш, капитан Джордж Морвуд (52 жас) басқарды. Ол Air Ontario компаниясында шамамен 34 жыл бойы ұшқан, өте тәжірибелі ұшқыш еді. Оның жалпы ұшу уақыты 24 100 сағатты құрады. Оның оң жақтағы ассистенті – 35 жастағы Кит Миллс болды. Миллс та Air Ontario компаниясында 10 жылдан бері тәжірибелі ұшқыш, ол 10 000 сағаттан астам ұшу уақытын жинақтаған. Екі ұшқыш та F28 1000 ұшағына жаңа болған, олардың бұл типтегі ұшақта жиынтығында 150 сағаттан аз уақыт болған.
The aircraft, a Fokker F28 1000, had been manufactured in 1972 and had been in service for Turkish Airlines from 1973 to 1987. The aircraft had been used by Air Ontario since November 1987. It was one of two F28 1000s operated by the airline. The flight was under the command of veteran pilot Captain George Morwood (52). He was an experienced airman who had been flying for approximately 34 years with Air Ontario. He had roughly 24,100 flying hours. His first officer was Keith Mills (35). Mills was also a highly experienced pilot with Air Ontario for 10 years, having accrued more than 10,000 hours of flying time. Both pilots were new to the F28 1000, having fewer than 150 hours between them on the aircraft type.
Тергеу
Апаттан кейінгі қатыгез өрт ұшқыштың дауысты жазу құралы мен ұшу деректерін жазу құралына ауыр зақым келтірді; нәтижесінде ешқайсысын оқу мүмкін болмады. Осы себепті тергеу жұмысы апатқа және оған дейін болған оқиғаларға қатысты куәгерлердің көрсетулеріне негізделді. Тергеу барысында Драйден аймақтық әуежайында пайдалануға жарамсыз қосалқы қуат блогы (APU) болғаны және сыртқы қуат блогының жоқ екені анықталды, бұл дұрыс емес шешім қабылдауға алып келді, және бұл 1363 рейсінің апатына себеп болған маңызды фактор болды. Егер қозғалтқыштар өшірілген болса, APU-дың жарамсыздығы мен сыртқы қуаттың болмауына байланысты оларды қайта іске қосу мүмкін болмас еді. Сондықтан, Драйдендегі тоқтау кезінде сол жақ қозғалтқыш іске қосылып тұрды. Ол күні түстен кейін қар жұмсақ жауды, және қанаттардың үстінде қар қабаты жиналды. Ұшу алдында қанаттарды мұздан тазарту қажет еді, бірақ Fokker F28 ұшағының қозғалтқыштары жұмыс істеп тұрғанда мұздан тазартылуына болмайды, себебі ұшақ салонына улы газдар ену қаупі бар. Сондықтан ұшқыш қанаттарды мұздан тазартуды сұрамады; сол кезде әуе компаниясының нұсқаулары бұл мәселеде нақты болған жоқ, бірақ кейінгі есеп бұл шешімді қатты сынады. Отынды тиеу қажет болды, және ол жолаушылар ұшақта болған кезде, қозғалтқыш іске қосылып тұрғанда жасалды (бұл "жедел отын құю" деп аталады). Жолаушыларды түсіріп, қайта тиеу көп уақыт алатын еді, және ұшақ жерде неғұрлым ұзақ тұрса, қанаттарды мұздан тазарту сұйықтығымен шашу қажеттігі де арта түсер еді. Ұшуды кешіктіруден және қанаттарда мұз жиналу мүмкіндігін арттырудан сақтау үшін капитан Морвуд қозғалтқыш іске қосылып тұрғанда және жолаушылар ұшақта болғанда отын құюға шешім қабылдады. Бұл процедура сол кезде, және қазір де Транспорт Канадасы тарапынан тыйым салынбаған. Әуе компаниясының нұсқаулары да үйлесімсіз болды.
The fierce post crash fire resulted in severe damage to both the cockpit voice recorder and the flight data recorder; neither of these units could be read as a result. Because of this, the investigative effort relied almost entirely on witness statements regarding the crash and the events leading up to it. The investigation revealed that an unserviceable auxiliary power unit (APU), and no available external power unit at Dryden Regional Airport, led to questionable decision making, which was a critical factor leading to the crash of Flight 1363. If the engines had been turned off, they could not have been restarted again due to the unserviceability of the APU and lack of external power. Therefore, the port engine was left running during the stopover in Dryden. Snow was falling gently that afternoon and a layer of of snow had accumulated on the wings. The wings needed to be deiced before takeoff, but the Fokker F28 aircraft is never supposed to be deiced while the engines are running because of a risk of toxic fumes entering the cabin of the aircraft. The pilot, therefore, did not request to have the wings deiced; at the time, airline instructions were unclear on this point, but the subsequent report was very critical of this decision. Fuel needed to be loaded and was done with the engine running while passengers were on board (known as a hot refuel). Off loading and reloading passengers would have taken considerable time, and the longer the aircraft stayed on the ground, the greater was the need for the wings to be sprayed with deicing fluid. To prevent further delay and a greater possibility of a buildup on the wings, Captain Morwood decided to have the aircraft fueled while the engine was running and with passengers on board. This procedure was not then, and is not now, prohibited by Transport Canada. Airline instructions were also inconsistent.
Нәтиже
Апатты тергеу судья Вергиль П. Мошанский басшылығымен сот тергеуіне біріктірілді. Оның баяндамасында коммерциялық либерализация салдарынан туындаған бәсекелестік қысымы қауіпсіздік стандарттарын төмендеткені, ал өнеркәсіптің көптеген немқұрайлы әрекеттері мен күмәнді процедуралары ұшқышты өте қиын жағдайға түсіргені көрсетілді. Баяндамада сондай-ақ, ұшақтың тиісті жабдықтары жоқ әуежайда жанармай құю кестесіне енгізілмеуі керек екені, ал ұшқышқа қанаттағы мұздың қауіптілігі туралы оқу құралдары мен нұсқаулықтар жеткілікті ескерту жасалмағаны айтылды. Мошанский Транспорт Канаданы Air Ontario компаниясына бұрынғы ұшақтарының кемшіліктерін анықтамай, үлкенірек және күрделірек ұшақтарды пайдалануға рұқсат бергені үшін кінәлады. Air Ontario 1363 рейсінің апатынан кейін Канаданың авиациялық ережелеріне көптеген маңызды өзгерістер енгізілді. Оларға жанармай құю және мұзсыздандыру бойынша жаңа процедуралар, сондай-ақ Канададағы болашақ барлық рейстердің жалпы қауіпсіздігін жақсартуға бағытталған көптеген жаңа ережелер кірді. Атап айтқанда, бұл нақты бір мұзсыздандыру сұйықтықтарының уақыт өте келе тиімділігіне және II типті сұйықтықтарды кеңінен қолдануға қатысты. Бұл қоспаға полимерлендіруші агенттер кіреді, олар мұзды кетіру әсерін ұзақ сақтауға мүмкіндік береді. 1363 рейсінің апатының тағы бір себебі – 1985 жылы Arrow Air 1285 рейсінің апаты бойынша Канаданың авиациялық қауіпсіздік кеңесінің (CASB) дауысқа түспейтін есебінен кейін мұзсыздандыру процедураларын өзгертудегі кешігу болды, онда жарылыс болған деген де хабарламалар болған. Екі апат та CASB тергеулеріне сенімділікті төмендетіп, Канада үкіметінің 1363 рейсінің апатынан бір жыл өткен соң CASB-ді таратуына әкелді. CASB-нің орнына Канаданың Көлік қауіпсіздігі жөніндегі кеңесі (TSB) құрылды, ол тәуелсіз және көп салалы тергеу агенттігі болып табылады.
The accident investigation was subsumed into a judicial inquiry under a judge, Virgil P. Moshansky. His report showed that competitive pressures caused by commercial deregulation cut into safety standards and that many of the industry's sloppy practices and questionable procedures placed the pilot in a very difficult situation. The report also stated that the aircraft should not have been scheduled to refuel at an airport that did not have proper equipment, and that neither training nor manuals had sufficiently warned the pilot of the dangers of ice on the wings. Moshansky blamed Transport Canada for letting Air Ontario expand into the operation of bigger, more complicated aircraft without detecting the deficiencies of their existing aircraft. After the crash of Air Ontario Flight 1363, many significant changes were made to the Canadian Aviation Regulations. These included new procedures regarding refueling and deicing, as well as many new regulations intended to improve the general safety of all future flights in Canada. Specifically, these referred to the effectiveness of certain deicing fluids over time and the increased use of Type II fluid. This mixture includes polymerising agents, which make the deicing effect last longer. Another cause of the crash of Flight 1363 was delays in changes to deicing procedures from the Canadian Aviation Safety Board's (CASB) dissenting report on the 1985 crash of Arrow Air Flight 1285, which may have also involved ice, but a separate minority report stated that an explosion occurred. Both crashes undermined confidence in the CASB's investigations and led to the Canadian government shutting down the CASB one year after the Flight 1363 accident. The CASB was replaced by the Transportation Safety Board of Canada (TSB), a more independent and multimodal investigative agency.
Ескерткіш
Мемориал МакАртур жолында орналасқан.
A memorial is located on MacArthur Road.
Танымал мәдениетте
Discovery Channel Canada / National Geographic телеарналарының Mayday телесериалы 9-шы маусымында "Cold Case" ("Суық іс") деген атаумен осы оқиғаны көрсетті. TLC телеарнасы да 1990 жылдардағы "Terror in the Sky" ("Аспандағы қорқыныш") атты арнайы бағдарламасында апат туралы бөлімді көрсетті. Бұл бағдарламада жолаушылармен сұхбаттасулар мен тергеу отырысынан түсірілген видеожазбалар орын алды.
The Discovery Channel Canada / National Geographic TV series Mayday featured the incident in a season 9 episode titled "Cold Case". TLC also aired a segment on the crash in the 1990's special called Terror in the Sky. It featured interviews with passengers and footage from the investigation hearing.