Введение

1989 авиакатастрофа в провинции Онтарио, Канада

Рейс 1363 авиакомпании Air Ontario был запланированным пассажирским рейсом, который потерпел крушение вблизи города Драйден, провинция Онтарио, 10 марта 1989 года вскоре после взлета из регионального аэропорта Драйдена. Самолет был двухдвигательным турбовинтовым Fokker F28 1000 Fellowship. Крушение произошло всего через 49 секунд после взлета, так как самолет не смог набрать достаточную высоту для преодоления деревьев за пределами взлетно-посадочной полосы из-за обледенения и снега на крыльях. Аналогичная авария произошла в 1992 году, когда рейс 405 авиакомпании USAir при взлете из аэропорта Ла-Гуардия упал в залив Флашинг из-за накопления льда на крыльях во время руления.

Самолет и экипаж

Самолет, Fokker F28 1000, был изготовлен в 1972 году и эксплуатировался Turkish Airlines с 1973 по 1987 год. С ноября 1987 года самолет использовался авиакомпанией Air Ontario. Он был одним из двух F28 1000, которые эксплуатировались авиакомпанией. Командовал рейсом опытный пилот, капитан Джордж Морвуд (52 года). Он был опытным летчиком, проработавшим в Air Ontario около 34 лет. Его общий налет составлял примерно 24 100 часов. Вторым пилотом был Кит Миллс (35 лет). Миллс также был опытным пилотом, работавшим в Air Ontario в течение 10 лет, с налетом более 10 000 часов. Оба пилота были относительно новы для F28 1000, имея в общей сложности менее 150 часов на этом типе воздушного судна.

Расследование

После аварии сильный пожар нанес серьезные повреждения как бортовому самописцу речевой информации, так и самописцу по данным полета; в результате прочитать данные с обоих устройств не удалось. В связи с этим, расследование опиралось почти исключительно на показания свидетелей относительно обстоятельств аварии и предшествующих ей событий. Расследование выявило, что неисправный вспомогательный энергоблок (APU) и отсутствие доступного внешнего источника питания в региональном аэропорту Драйдена привели к принятию спорных решений, которые стали критическим фактором, приведшим к крушению рейса 1363. Если бы двигатели были выключены, их повторный запуск был бы невозможен из-за неисправности APU и отсутствия внешнего питания. Поэтому, во время стоянки в Драйдене, один двигатель оставался работающим. В тот день шел слабый снег, и на крыльях образовался слой снега. Перед взлетом крылья требовалось обработать противообледенительной жидкостью, но самолет Fokker F28 ни в коем случае не должен подвергаться такой обработке при работающих двигателях из-за риска попадания токсичных газов в салон. Пилот, следовательно, не запросил обработку крыльев; в то время инструкции авиакомпании по этому вопросу были нечеткими, однако последующий отчет содержал резкую критику этого решения. Необходимо было заправить топливо, и это делалось с работающим двигателем при наличии пассажиров на борту (процедура, известная как "горячая заправка"). Посадка и повторная посадка пассажиров заняли бы значительное время, и чем дольше самолет находился на земле, тем острее становилась необходимость в обработке крыльев противообледенительной жидкостью. Чтобы избежать дальнейших задержек и увеличения вероятности обледенения крыльев, капитан Морвуд принял решение заправить самолет топливом при работающем двигателе и находящихся на борту пассажирах. Эта процедура не была запрещена Транспортным управлением Канады ни тогда, ни сейчас. Инструкции авиакомпании также были непоследовательными.

Результат

Расследование аварии было включено в судебное разбирательство под руководством судьи Виргила П. Мошанского. Его отчет показал, что конкурентное давление, вызванное коммерческой дерегулировкой, привело к снижению стандартов безопасности, и что многие небрежные практики и сомнительные процедуры авиакомпании поставили пилота в крайне сложное положение. В отчете также указывалось, что самолет не должен был быть запланирован для дозаправки в аэропорту, не оборудованном должным образом, и что ни обучение, ни руководства не предупреждали пилота о рисках обледенения крыльев. Мошанский возложил вину на Transport Canada за то, что они допустили расширение деятельности Air Ontario на более крупные и сложные самолеты, не выявив недостатки в их существующем парке. После катастрофы рейса 1363 авиакомпании Air Ontario в Канадские авиационные правила были внесены значительные изменения. Они включали новые процедуры дозаправки и противообледенительной обработки, а также множество новых правил, направленных на повышение общей безопасности всех будущих полетов в Канаде. В частности, эти правила касались эффективности определенных противообледенительных жидкостей с течением времени и увеличения использования жидкости типа II. Эта смесь содержит полимеризующие агенты, которые увеличивают продолжительность противообледенительного эффекта. Еще одной причиной катастрофы рейса 1363 стали задержки с внесением изменений в процедуры противообледенительной обработки, вызванные особым мнением Канадского совета по безопасности на транспорте (CASB) по поводу катастрофы рейса 1285 авиакомпании Arrow Air в 1985 году, в которой также могла быть причастна проблема обледенения, однако отдельный доклад меньшинства утверждал, что произошел взрыв. Обе катастрофы подорвали доверие к расследованиям CASB и привели к тому, что правительство Канады распустило CASB через год после катастрофы рейса 1363. CASB был заменен Советом по безопасности транспорта Канады (TSB) – более независимым и мультимодальным следственным органом.

Мемориал

Мемориал находится на улице МакАртур Роуд.

В популярной культуре

Сериал "Mayday" на канале Discovery Channel Canada / National Geographic осветил этот случай в эпизоде девятого сезона под названием "Холодное дело". Канал TLC также показал репортаж о катастрофе в специальном выпуске 1990-х годов под названием "Террор в небе", в котором были представлены интервью с пассажирами и кадры с слушаний в ходе расследования.