Кіріспе
1971 жылы Калифорния штатында болған авиациялық оқиға, Pan Am Flight 845 – Лос-Анджелес пен Токио арасындағы халықаралық жолаушылар рейсі, Сан-Францискода аралық аялдамасымен. Рейсті N747PA тіркелген және Clipper America деп аталған Boeing 747 ұшағы орындады. 1971 жылдың 30 шілдесінде сағат 15:29-да Сан-Франциско халықаралық әуежайынан Токиоға ұшып шығар кезінде, ұшақ ұшу-қону жолағының соңында орналасқан жарықтандыру жүйесінің құрылыстарына соқтырылды. Бұл алғашқы оқиға салдарынан екі жолаушы ауыр жарақат алды және ұшу-қону жолағының құрылыстарына да, ұшаққа да айтарлықтай зиян келді. Ұшу экипажы ұшып көтерілуді жалғастырып, мұхит үстінен ұшып, жанармайды төгіп, айналып келген соң SFO-ға қайтып оралды. Ұшақ тоқтағаннан кейін экипаж шұғыл эвакуация жасауға бұйрық берді, осы кезде 27 жолаушы ұшақтан шығу кезінде жарақат алды, олардың сегізіне арқасы ауыр зақымданып, жарақаттанды. 845 рейсінің ұшу экипажы бес адамнан тұрды (капитан, бірінші офицер, ұшқыш-инженер, көмекші ұшқыш-инженер және резервтік ұшқыш). Капитан – 57 жастағы Кальвин Й. Дайер, Калифорния штатының Редвуд-Сити қаласында тұратын, 27 209 сағат ұшу тәжірибесі бар, оның 868 сағаты 747 ұшағында болған ұшқыш. Бірінші офицер – 40 жастағы Пол Э. Оукс, Невада штатының Рено қаласының тұрғыны, 10 568 сағат тәжірибесі бар, оның 595 сағаты 747 ұшағында. Ұшқыш-инженер – 57 жастағы Уинфри Хорн, Калифорния штатының Лос-Альтос қаласынан, 23 569 сағат ұшу тәжірибесі бар, оның 168 сағаты 747 ұшағында. 34 жастағы екінші офицер Уэйн Э. Сагар – резервтік ұшқыш, 3 230 сағат ұшу тәжірибесі бар, оның 456 сағаты 747 ұшағында. Көмекші ұшқыш-инженер – 57 жастағы Родерик Е. Проктор, Калифорния штатының Пало-Альто қаласының тұрғыны, 24 576 сағат ұшу тәжірибесі бар, оның 236 сағаты 747 ұшағында. 1971 жылдың 29 шілдесінде Дайер, Оукс, Хорн, Сагар және Проктор күні бойы демалыста болды және рейстің алғашқы Лос-Анджелес – Сан-Франциско бөлігін орындады.
Pan Am Flight 845 was a scheduled international passenger flight between Los Angeles and Tokyo, with an intermediate stop at San Francisco. The flight was operated by a Boeing 747 registered N747PA and named Clipper America. On July 30, 1971, at 15:29 PDT, while it was taking off from San Francisco International Airport bound for Tokyo, the aircraft struck approach lighting system structures located past the end of the runway; this initial mishap seriously injured two passengers and caused significant physical damage to both the runway structures and the aircraft. The crew continued the takeoff, flew out over the ocean, circled while dumping fuel, and returned to SFO. After coming to a stop, the crew ordered an emergency evacuation, during which 27 passengers were injured exiting the aircraft, eight of whom suffered serious back injuries. The flight crew of Flight 845 consisted of five (a captain, a first officer, a flight engineer, a relief flight engineer, and a relief pilot). The captain was Calvin Y. Dyer, a 57 year old resident of Redwood City, California, a pilot with 27,209 hours of flying experience, 868 of which were on the 747. The first officer was Paul E. Oakes, a 40 year old resident of Reno, Nevada, with 10,568 hours of experience, 595 on the 747. The flight engineer was Winfree Horne, who was 57 years old and from Los Altos, California, and had 23,569 hours of flight experience, 168 of them on the 747. The 34 year old second officer, Wayne E. Sagar, was the relief pilot and had 3,230 hours of flight experience, 456 of them on the 747. The relief flight engineer was Roderic E. Proctor, a 57 year old resident of Palo Alto, California, who had 24,576 flight hours, 236 of them on the 747. On July 29, 1971, Dyer, Oakes, Horne, Sagar and Proctor had spent the whole day off duty and had flown the initial Los Angeles to San Francisco leg of the flight.
Авариялар тарихы
845 рейсінің экипажы 28L ұшу-қону жолағынан ұшуды жоспарлап, есептеген, бірақ кері жылжудан кейін ғана бұл ұшу-қону жолағы бірнеше сағат бұрын күтімге жабылғанын және сол кездегі басымдыққа ие 01R ұшу-қону жолағының алғашқы 1000 футы (305 м) да жабылғанын анықтады. Pan Am ұшу диспетчерлерімен және басқару мұнарасымен кеңескеннен кейін экипаж 28L-ден қысқарақ және қолайсыз жел жағдайлары бар 01R ұшу-қону жолағынан ұшуға шешім қабылдады. 01R ұшу-қону жолағының ұзындығы ауысқан шегінен бастап соңына дейін 8500 фут (2591 м) болды, бұл 845 рейсі үшін қолданылатын ұшу ұзындығы еді. Әртүрлі түсініспеушіліктердің нәтижесінде, экипажға ауысқан шегінен ұшу ұзындығы 9500 фут (2896 м) немесе іс жүзіндегі ұзындықтан 1000 фут (305 м) артық екені туралы қате ақпарат берілді. Ұзындығы қысқа болғанына қарамастан, тиісті процедуралар орындалса, ұшақ қауіпсіз ұшып кетуі мүмкін екені кейіннен анықталды. Экипаж қысқа ұшу-қону жолағында ұшуға дайындалғанда, бастапқыда жоспарланған 10 градусқа қарағанда 20 градусқа жақтауды таңдады, бірақ V1, Vr және V2 ұшудың эталондық жылдамдықтарын қайта есептемеді, олар төменгі жақтау орнату үшін есептелгендіктен, нақты ұшу конфигурациясы үшін тым жоғары болды. Осының салдарынан, маңызды жылдамдықтар кешіктіріліп жетуіне және ұшақтың ұшу жолының тым ұзаққа созылуына әкелді. Шындығында, бірінші офицер жоспарланғаннан гөрі, ұшу-қону жолағының соңы "өте жылдамдықпен жақындап келе жатыр" деген себеппен Vr-ді ертерек хабарлады.
Зақым
[[Файл:Pan Am 845 рейсі зақымдалды. Боинг 747 фюзеляжы мен құйрығына Approach Lighting System жүйесінің құрылымдарының енуін көрсететін схема (NTSB соңғы есебінен). Ұшақ тоқтағаннан кейін, қозғалтқыштан ұшып шыққанда немесе істен шыққанда шассидің корпустық бөлігінің қолдауы болмағандықтан, ұшақ баяу артқа қарай еңкейді. Ұшақ мұрны жоғары көтеріліп, құйрығымен тоқтады. Осы апатқа дейін 747 ұшағының негізгі шассисіз артқа қарай еңкейтіні белгісіз еді.
Жарақаттар
Ұшақтағы 218 жолаушы мен экипаж арасында қаза болған жоқ, бірақ соқтығысу кезінде 2 жолаушы ауыр жарақат алды, ал кейіннен жүргізілген шұғыл эвакуация кезінде тағы 27 адам жарақаттанды, олардың 2-сі ауыр жарақат алды. ALS құрылымынан келген бұрышты темірлер жолаушылар салонына еніп, 47G орындықта отырған жолаушының сол аяғының тізеден төменгі бөлігін жартылай кесіп тастады, ал 48G орындықта отырған жолаушының сол қолының жоғарғы бөлігіне ауыр жарақаттар келтіріп, қысып қойды. Қонудан кейін ұшақ зақымдалған шассисімен ұшу жолағынан сығып шығып, тоқтап қалды. Эвакуация бұйрығы кабиналық хабарлау жүйесі арқылы емес (құлақтандыру радиосы арқылы қате таратылды), соның салдарынан эвакуация басталмағанын байқаған пилоттардың бірі кабинадан шығып бұйрық бергендіктен, эвакуация алдыңғы жағынан басталды. Осы уақыт ішінде ұшақ арт жағына қарай құлап, мұрны жоғары көтеріліп, құйрығымен тіреліп қалды. Алдыңғы төрт эвакуациялық сырғаналардың биіктігі жоғары болғандықтан және желдің күшті болуына байланысты пайдалануға қауіпті болды. Көптеген жолаушылар артқы алты сырғана арқылы эвакуацияланды. Алдыңғы сырғаналарды пайдаланған сегіз жолаушы ауыр жарақат алып, ауруханаға жатқызылды. Басқа жолаушылар сырқыраулар мен соққылар сияқты жеңіл жарақаттарға ұшырады.
Тергеу
Апатты Ұлттық көлік қауіпсіздігі комитеті (НТСБ) тергеді және 1972 жылдың 24 мамырында соңғы есебін жариялады. НТСБ апаттың негізгі себебін анықтады: ұшқыштың дұрыс емес ұшу жылдамдықтарын қолдануы. Бұл мынадай бірқатар бұзушылықтардың нәтижесінде болды: (1) әуежай туралы ақпаратты жинау және тарату; (2) ұшақтың жөнелтілуі; және (3) экипаж басқаруы мен тәртібі; олардың жиынтығы әуе тасымалдаушысының операциялық бақылау жүйесін тиімсіз етті.
the pilot's use of incorrect takeoff reference speeds. This resulted from a series of irregularities involving: (1) the collection and dissemination of airport information; (2) aircraft dispatching; and (3) crew management and discipline; which collectively rendered ineffective the air carrier's operational control system.