1989 жылғы Бразилиядағы авиа апат: Varig рейсі 254 трагедиясы

Кіріспе

1989 жылы Бразилияда болған авиациялық апат

Varig 254 рейсі – 1989 жылдың 3 қыркүйегінде Бразилияның Сан-Паулу қаласынан Пара штатының астанасы Белем қаласына жоспарлы жолаушылар рейсімен тіркелген Boeing 737 241, тіркеу белгісі c/n 21006/398. Рейс бірнеше аралық аялдамаларға ие болды, соңғысы Параның Мараба қаласында болды. Марабадан ұшып көтерілу алдында экипаж ұшу компьютеріне дұрыс емес бағыт енгізді, нәтижесінде ұшақ Амазонканың шалғай аймағына ұшып кетті. 9:43-те 254-ші рейс Сао-Паулудағы Гуарулуш халықаралық әуежайынан Белемге қарай ұшып кетті. Ұшу экипажы 32 жастағы капитан Сезар Аугусто Падула Гарсезден тұрды. Бағыттың ондық белгісі көрсетілмеген, ол соңғы екі санның арасында орналасқан. Осы шатасу апаттың басты себебі болды, сондай-ақ бірқатар ұсақ қателіктер де себебіне жатты. Капитан сол жақтан 270°-қа, яғни батысқа қарай бағытталатын горизонтальды жағдайды көрсету индикаторын (HSI) орнатты. Бұл бағыт Марабадан Белемге дейінгі бағытқа мүлдем сәйкес келмейді. HSI орнатылғаннан кейін Гарсез ұшақтың өнімділігін басқару жүйесін (PMS) Белемге дейінгі қашықтыққа бағдарлады. Ұшу жоспары 29000 фут (8839 м) (FL290) биіктігін және 48 минуттық ұшу ұзақтығын көрсетті. Командирдің орынбасары Зилл өз орнына отырғанда, өзінің ұшу жоспарын тексерудің орнына, HSI-ді реттеу үшін капитанның индикаторына сүйенді және оны сол көрсеткішпен сәйкестендірді. 17:45-те 254-ші рейс Марабадан ұшып кетті, ал автопилот ұшақты 270° бағытта ұшырды. Гарсез ұшақтың мақсатқа жақын деп ойлағанда, Белем мұнарасымен байланыс орнатуға тырысты. Тікелей байланыс мүмкін болмағандықтан, ол RG266 рейсін басқаратын басқа Varig авиалайнерін радиорелей ретінде пайдаланды. Белеммен байланыс орнатқаннан кейін Гарсез төмен түсуге рұқсат сұрады және оны алды. Төмен түскен кезде капитан Белем аймағының географиялық ерекшеліктерін (мысалы, Марахо аралы мен Амазонка өзенінің сағасы) тани алмады және тіпті мұнара бақылаушысынан қалада электр қуаты жоқ па деп сұрады. 1989 жылы Белем әуежайында радар болған жоқ, сондықтан бақылаушы 254-ші рейске өзінің әуе кеңістігінде жалғыз екенін хабарлады және оған қонуға рұқсат берді. PMS бағыт-бағдарын теріс қашықтықта көрсеткеннен кейін капитан Гарсез 180° бұрылыс жасап, Белемді визуалды түрде табуға шешім қабылдады. Ол ұшақты 4000 футқа (1219 м) түсіріп, жылдамдығын азайтты. Көмек сұрау үшін ЖЖ радиосын пайдалануға құлықсыздық танытқан капитан, ұшақтың астындағы өзеннен визуалды бағдар алуға шешім қабылдады, оны Амазонка деп ойлады. Бірақ ол өзен Сингу екенін білді, ол негізінен оңтүстік-солтүстікке қарай ағады, ал Амазонка батыстан шығысқа қарай ағады. Ол кезде ұшу жоспарланған уақыттан 30 минутқа ұзақ болды, ал жолаушылар алаңдап бастады. Бірінші офицер Зилл олардың бастапқы қателігін байқағанда, капитан мен ол навигациялық карталарын тексергеннен кейін, ең жақын әуежай деп санай отырып, Сантарем әуежайымен байланыс орнатуға шешім қабылдады және шамамен 180° бұрылыс жасады, енді 350° магниттік бағытты белгіледі. Бірқатар есептеулерден кейін Гарсез ұшақта Сантаремге жету үшін жеткілікті отын жоқ екенін түсінді және ол оңтүстікке қарай қайта бет алды (қазір дұрыс анықталған Сингу өзені бойымен). Соңында ол өзінің орналасқан жерін анықтау үшін Мараба әуежайына қайтадан хабарласуға шешім қабылдады. Гойанияның радиожиілігі Марабаның радиожиілігімен бірдей болды, ал Гарсез қателікпен Марабаның оңтүстігінде орналасқан Гойанияға қосылды. Капитанның жүрегі қобалжып, ол маяктан келетін Морзе кодының Марабаның маягымен сәйкес келмейтінін байқамады. 20:05 Белем орталығы 254-ші рейске тағы да хабарласып, есеп беруді талап етті. Капитан Марабаға 170° магниттік бағытта ұшып жатқанын (іс жүзінде бұл Гойания) және ол Карахас маягынан бағыт алып жатқанын (іс жүзінде бұл Барра-ду-Гарсас маягы) мәлімдеді. Гарсез Белем оған Каражас маяғының 19:30-нан бері сөндірілгенін хабарлағанда таңғалды. Орталық 254-ші рейстің бағдарын жеңілдету үшін Каражас ұшу-қону жолын жарықтандыруды шешті. Капитан Белемге жету үшін жеткілікті отынның жоқ екенін түсінгенде, Караджас әуежайына баруды шешті. Егер ол Гойанияны Марабамен шатастырмағанда, бұл дұрыс шешім болар еді. Жағдайды шешуге тағы бір мүмкіндік 20:30 шамасында жоғалып кетті, өйткені ұшу Серра-ду-Качимбо әуе базасының ішінде өтті, бұл өте үлкен әуеайлақ, оған 737 сәтті жетуі мүмкін еді. Осыдан кейін Мату-Гросудың солтүстігіндегі жаңбырлы ормандарға ұшақтың мәжбүрлі түрде қонуы сөзсіз болды. Ол кезде мұндай төтенше жағдайға арналған жазбаша процедуралар болған жоқ. Гарсез бен Зилл 8000 фут (2438 м) биіктікте ұшуды жалғастыруға шешім қабылдады, отын таусылғанша, қону кезінде жарылысқа ұшырамас үшін, ал қозғалтқыштар іске қосылған күйде ұшақтың элерон мен жапқыштарын басқару үшін гидравликалық жүйе сақталды. Олар сондай-ақ ұшақты тұрақтандыру жылдамдығынан сәл жоғары ұшыруға шешім қабылдады, бұл жағдайда ол шамамен болды. Төмен түскен кезде олар ормандардың арасынан, электр генераторлары бар шаруалар үйлерінен келетін аздаған шамдарды көрді. 20:40-та Гарсез Белем орталығына ормандарға мәжбүрлі түрде қонуға дайындалып жатқанын хабарлады. Бірнеше минуттан кейін, отынның 15 минуты қалғанда, Гарсез жолаушыларын жағдаймен таныстырды. Отынның шамамен қалғанда, сол жақ қозғалтқыш тоқтады. Оң қозғалтқыш тағы екі минут жұмыс істеді, содан кейін ол да тоқтады. Өшірілгеннен кейін де, қозғалтқыштар ауа ағынының әсерінен айналып тұрды. Бұл ұшаққа қандай да бір сенімсіз гидравликалық басқаруды қамтамасыз етті. Гарсез жапқыштарды түсіруге бұйрық берді, бірақ гидравликалық жүйенің нашарлауына байланысты олар тек екінші күйге (шамамен 10°) ғана иілді. Аккумуляторлардың қуаты таусылғаннан кейін, ұшақта электр қуаты болмады және кабинадағы жалғыз жұмыс істеп тұрған төрт құрал – жасанды горизонт, биіктікөлшер, жылдамдық көрсеткіші және тік жылдамдық көрсеткіші болды. Экипаж горизонтта алыс ормандардың өрттерінен туған әлсіз шамдарды ғана көре алды. 21:06-да жергілікті уақыт бойынша ұшақ жерден шамамен биіктіктегі ағаштардың үстіне құлады. Апат кезіндегі тежелу күші соншалықты зор болды, тізгісі бекітілмеген жолаушылар ұшақтың алғы жағына лақтырылды, ал кейбір орындықтар еденнен ажырап, алға қарай жылдамдықпен қозғалды. Ұшақ жапырақтардың арасынан өткен кезде екі қалың ағаш екі қанатты жұлып алды және фюзеляждың қисаюына себеп болды, бұл орындықтардың ажырауына және жолаушылардың үстіндегі жалған төбелердің құлауына әкелді. Жылдамдығы шамамен азайғаннан кейін, ұшақ шамамен метрдей қашықтыққа жүріп, оң жағына жығылды.

Varig Flight 254 was a Boeing 737 241, c/n 21006/398, registration on a scheduled passenger flight from São Paulo, Brazil, to Belém, capital city of the state of Pará in the country's North Region, on 3 September 1989. The flight had several intermediate stopovers, the last being in Marabá, Pará. Prior to takeoff from Marabá, the crew entered an incorrect heading into the flight computer, flying deep into a remote area of the Amazon jungle. At 9:43, flight 254 left Guarulhos International Airport, São Paulo, heading towards Belém. The flight crew consisted of 32 year old Captain Cézar Augusto Padula Garcez, and it did not explicitly specify the position for the decimal point, which was implicitly located between the last two digits. That confusion was the primary cause for the disaster, along with other minor errors. The captain, therefore, set the left side horizontal situation indicator (HSI) to 270°, i. e. a due west course. This heading is clearly inconsistent with a route from Marabá to Belém. After setting the HSI, Garcez programmed the aircraft performance management system (PMS) to the distance to Belém The flight plan indicated an altitude of 29000 feet (8839 m) (FL290), and a leg duration of 48 minutes. When co captain Zille got to his seat, instead of checking his own flight plan to adjust his HSI – as he was required to do – he only referenced the captain's indicator and set his to match it. At 17:45, flight 254 took off from Marabá, and the autopilot steered the aircraft to a heading of 270° away. When Garcez believed the aircraft to be close to the destination, he attempted to use his VHF radio to communicate with the Belém tower. Failing to do so directly, he used another Varig airliner operating flight RG266, as a radio relay to talk to Belém Airport. When Garcez managed to establish communications with Belém, he requested descent clearance, and received it. Upon performing his descent, the captain found it very odd that he could not recognize any of the characteristic geographical features of the Belém area (such as the Marajó Island and the Amazon River estuary), and even asked the tower controller if the city was without electricity. In 1989, Belém airport still had no radar, so the controller informed Flight 254 that it was the only one in its airspace, and gave it landing clearance. After the PMS started indicating negative distance to its destination, Captain Garcez decided to execute a 180° turn and locate Belém visually. He also descended the aircraft to 4000 feet (1219 m) and reduced its speed to Reluctant to use the HF radio to request help, the captain decided to take visual reference from a river he located below the plane, believing it to be the Amazon. The river was actually the Xingu, which runs chiefly south north, while the Amazon runs west east. At that time, the flight had already taken 30 minutes longer than scheduled, and the passengers were getting anxious. When First Officer Zille finally noticed their initial mistake, the captain and he decided, after checking their navigation charts, to make contact with Santarém airport, believing it to be the closest airport, and made an almost 180° turn, now establishing a 350° magnetic course. After some calculations, Garcez realized that the aircraft did not have the necessary fuel to reach Santarém, and he started heading south again (along the now properly identified Xingu River). Finally, he decided to contact Marabá airport again, to find his location. The radio frequency of Goiânia's locator was the same as Marabá's, and Garcez mistakenly tuned to Goiânia, located about south of Marabá. The captain was already nervous, and he failed to notice that the tuned locator's Morse code identifier was not consistent with Marabá's beacon. At 20:05, Belém Center called Flight 254 again, demanding a report. The captain stated that he had a 170° magnetic heading to Marabá (in reality it was Goiânia), and that he was receiving a bearing from the Carajás beacon (which actually was the Barra do Garças beacon). Garcez was perplexed when Belém informed him that the Carajás beacon had been shut down since 19:30, and the center decided to illuminate the Carajás runway in an attempt to facilitate Flight 254's orientation. Realizing that he would not have enough fuel to reach Belém, the captain decided to head for Carajás Airport, which would have been the correct decision if he had not mistaken Goiânia for Marabá. Another opportunity to solve the situation was missed around 20:30, when the flight passed within of the Serra do Cachimbo Air Force Base, a very large airfield, which the 737 could have successfully reached. After that, the forced landing of the aircraft into the rainforest in the north of Mato Grosso became inevitable. At the time, no written procedures were available for such an emergency situation. Garcez and Zille decided to fly at 8000 feet (2438 m) until they ran out of fuel, thus avoiding a possible explosion upon landing, and with the engines on, they would still have hydraulic power to command the aircraft's ailerons and flaps. They also decided to keep the plane flying slightly above stall speed, which in this case was around During their descent, they spotted very few lights through the jungle, coming from the houses of farms that had electrical generators. At 20:40, Garcez informed the Belém center that he would be making a forced landing over the jungle. A few minutes later, when he had 15 minutes left of fuel, Garcez informed his passengers of the situation. When around of fuel were remaining, the left engine stopped. The right engine ran for a further two minutes, and then stopped, as well. Even after shutdown, the engines were still windmilling due to the passage of the air through them. This gave the airplane some rudimentary and unreliable hydraulic control. Garcez commanded the lowering of the flaps, which only moved to position two, (around 10°) due to the failing hydraulic system. With the batteries discharged, the plane had no electrical power and the only four instruments working in the cockpit were the artificial horizon, altimeter, airspeed indicator, and vertical speed indicator. The only things the crew could see on the horizon were faint light spots due to distant forest burnings, and at 21:06, local time, the plane crash landed over treetops that extended over above ground. The deceleration due to the crash was such that passengers without fastened seatbelts were flung to the front of the airplane, and some seats detached from the floor, also racing forward. When the aircraft fell through the foliage, two thick trees tore away both wings, and caused a severe torsion of the fuselage, which contributed to more seats detaching, and to the collapsing of the false roof over the passengers' heads. After its speed slowed to about , the aircraft ran for little more than and stopped, lying on its right side.

Іздеу және құтқару

5 қыркүйекте, апаттан екі күн өткен соң, Альфонсо Сараева және тағы үш аман қалған адам көмек іздеу үшін жолға шықты. Фермада радио болмағандықтан, оларды көлікпен басқа фермаға, Серрао-да-Пратаға жеткізіп, шамамен 12:30-да келді. Радиооператор Жоао Капанема-младшийдің көмегімен олар Сан-Паулудың солтүстігіндегі Франка әуежайымен байланыс орнатты. 16:27-де Бразилия әуе күштеріне (FAB) тиесілі Embraer EMB 110 Bandeirante ұшағы апат орнына азық-түлік пакеттерін тастады. Келесі күні түскі уақытта, олардың төртінші күні, FAB барлық аман қалғандарды құтқарып алды. Апат орнынан тікұшақпен қырық бір адам құтқарылып, Сан-Хосе-ду-Сингуға жеткізілді, ал содан кейін солтүстік-батысқа қарай Кашимбо әуежайына ұшақпен ұшты. Одан кейін олар Бразилияға жақын орналасқан Бразилия базалық ауруханасына жеткізілді.

Драмалық көрініс

254-ші рейс оқиғалары "Mayday" телесериалының 14-ші маусымында "Көрінбей кету" атты эпизодта көрсетілді.