Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Гипераммонемия – это нарушение обмена веществ, характеризующееся избытком аммиака в крови. Это опасное состояние, которое может привести к повреждению мозга и смерти. Оно может быть первичным или вторичным. Аммиак – это вещество, содержащее азот, являющееся продуктом катаболизма белков. Перед выведением почками с мочой аммиак преобразуется в менее токсичное вещество – мочевину. Метаболические пути синтеза мочевины включают реакции, начинающиеся в митохондриях и продолжающиеся в цитозоле. Этот процесс известен как цикл мочевины, в котором последовательно действуют несколько ферментов. Он значительно усугубляется распространенным дефицитом цинка, который дополнительно повышает уровень аммиака.
Hyperammonemia is a metabolic disturbance characterised by an excess of ammonia in the blood. It is a dangerous condition that may lead to brain injury and death. It may be primary or secondary. Ammonia is a substance that contains nitrogen. It is a product of the catabolism of protein. It is converted to the less toxic substance urea prior to excretion in urine by the kidneys. The metabolic pathways that synthesize urea involve reactions that start in the mitochondria and then move into the cytosol. The process is known as the urea cycle, which comprises several enzymes acting in sequence. It is greatly exacerbated by common zinc deficiency, which raises ammonia levels further.
Осложнения
Гипераммониемия – одно из метаболических нарушений, способствующих развитию печеночной энцефалопатии, которая может вызывать отек астроцитов и стимуляцию NMDA-рецепторов в головном мозге.
Hyperammonemia is one of the metabolic derangements that contribute to hepatic encephalopathy, which can cause swelling of astrocytes and stimulation of NMDA receptors in the brain.
Первичная и вторичная
Первичная гипераммониемия вызвана несколькими врожденными ошибками метаболизма, характеризующимися сниженной активностью одного из ферментов цикла мочевины. Наиболее распространенным примером является дефицит орнитинтранскарбамилазы, наследуемый по Х-сцепленному типу. Вторичная гипераммониемия обусловлена врожденными нарушениями промежуточного метаболизма, характеризующимися сниженной активностью ферментов, не входящих в цикл мочевины, или дисфункцией клеток, вносящих существенный вклад в метаболизм. Примерами первого типа являются пропионовая ацидемия и метилмалоновая ацидемия, а примерами второго – острая печеночная недостаточность и цирроз печени с печеночной недостаточностью. Однако существуют клинические случаи, когда гипераммониемия была вызвана организмами, не продуцирующими уреазу. Продуценты уреазы образуют аммиак и углекислый газ из мочевины. Аммиак затем поступает в системный кровоток (большая часть венозного оттока от мочевого пузыря минует портальную систему) и проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая энцефалопатию. Фенилбутират натрия и бензоат натрия могут служить альтернативой мочевине для выведения избыточного азота. Фенилбутират, являющийся продуктом фенилацетата, конъюгируется с глутамином с образованием фенилацетилглутамина, который выводится почками. Аналогично, бензоат натрия снижает содержание аммиака в крови, конъюгируя с глицином с образованием гиппуровой кислоты, которая быстро выводится почками. Препарат, содержащий фенилацетат натрия и бензоат натрия, доступен под торговым названием Ammonul. Подкисление просвета кишечника с помощью лактулозы может снизить уровень аммиака за счет протонирования аммиака и его удержания в кале. Это является методом лечения печеночной энцефалопатии. Лечение тяжелой гипераммониемии (уровень аммиака в сыворотке крови выше 1000 мкмоль/л) следует начинать с гемодиализа, если это клинически целесообразно и пациент его переносит. Непрерывная заместительная почечная терапия (НЗПТ) является высокоэффективным методом лечения неонатальной гипераммониемии, особенно при тяжелых дефектах цикла мочевины, таких как дефицит орнитинтранскарбамилазы (ОТК). Для оптимизации этого сложного лечения требуется сотрудничество мультидисциплинарной команды (МДТ). Симуляционное обучение может быть наиболее эффективной стратегией обучения и подготовки для обеспечения успешной терапии МДТ.
Primary hyperammonemia is caused by several inborn errors of metabolism that are characterised by reduced activity of any of the enzymes in the urea cycle. The most common example is ornithine transcarbamylase deficiency, which is inherited in an X linked fashion. Secondary hyperammonemia is caused by inborn errors of intermediary metabolism, which are characterised by reduced activity of enzymes that are not part of the urea cycle or dysfunction of cells that make major contributions to metabolism. Examples of the former are propionic acidemia and methylmalonic acidemia, and examples of the latter are acute liver failure and hepatic cirrhosis with liver failure. But there are case reports where hyperammonemia was caused by urease negative organisms. Urease producers form ammonia and carbon dioxide from urea. Ammonia then enters the systemic circulation (most venous supply of the bladder bypasses portal circulation) and enters the blood–brain barrier causing encephalopathy. Sodium phenylbutyrate and sodium benzoate can serve as alternatives to urea for the excretion of waste nitrogen. Phenylbutyrate, which is the product of phenylacetate, conjugates with glutamine to form phenylacetylglutamine, which is excreted by the kidneys. Similarly, sodium benzoate reduces ammonia content in the blood by conjugating with glycine to form hippuric acid, which is rapidly excreted by the kidneys. A preparation containing sodium phenylacetate and sodium benzoate is available under the trade name Ammonul. Acidification of the intestinal lumen using lactulose can decrease ammonia levels by protonating ammonia and trapping it in the stool. This is a treatment for hepatic encephalopathy. Treatment of severe hyperammonemia (serum ammonia levels greater than 1000 μmol/L) should begin with hemodialysis if it is otherwise medically appropriate and tolerated. Continuous renal replacement therapy (CRRT) is remarkably effective mode of therapy in neonatal hyperammonemia, particularly in severe cases of Urea cycle defect like Ornithine transcarbamoylase (OTC) deficiency. Multidisciplinary team (MDT) collaboration is required to optimize this advanced treatment. Simulation training might be the best training and teaching strategy to ensure MDT successful therapy.