Введение

Восприятие, которое лишь кажется реальным.

Галлюцинация – это восприятие в отсутствие внешнего стимула, обладающее убедительным ощущением реальности. Галлюцинации яркие, ощутимые и воспринимаются как локализованные во внешнем объективном пространстве. Галлюцинация представляет собой сочетание двух состояний сознания: бодрствования мозга и фазы быстрого сна. Они отличаются от ряда связанных явлений, таких как сновидение (фаза быстрого сна), которое не включает в себя бодрствование; псевдогаллюцинация, которая не имитирует реальное восприятие и осознается как нереальная; иллюзия, которая включает в себя искаженное или неверно истолкованное реальное восприятие; и ментальные образы, которые не имитируют реальное восприятие и находятся под произвольным контролем. Галлюцинации также отличаются от "бредовых восприятий", в которых правильно воспринятому и интерпретированному стимулу (то есть реальному восприятию) придается дополнительное значение. Галлюцинации могут возникать в любой сенсорной модальности: зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой, тактильной, проприоцептивной, вестибулярной, ноцицептивной, термоцептивной и хроноцептивной. Галлюцинации называются мультимодальными, если задействованы несколько сенсорных модальностей. Легкая форма галлюцинации известна как расстройство и может возникать в большинстве вышеперечисленных чувств. Это могут быть, например, ощущение движения в периферическом зрении или восприятие слабых звуков или голосов. Слуховые галлюцинации очень распространены при шизофрении. Они могут быть благожелательными (говорящими субъекту приятные вещи о нем самом) или злонамеренными, проклинающими субъекта. 55% слуховых галлюцинаций содержат злонамеренный контент, например, разговоры о субъекте в его отсутствие, а не обращение непосредственно к нему. Как и в случае со слуховыми галлюцинациями, источник визуального аналога также может находиться позади субъекта. Это может вызывать ощущение, что на вас смотрят или сверлят взглядом, обычно со злонамеренными намерениями. Часто слуховые галлюцинации и их визуальный аналог переживаются субъектом одновременно. Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации считаются нормальными явлениями. Гипнагогические галлюцинации возникают при засыпании, а гипнопомпические – при пробуждении. Галлюцинации могут быть связаны с употреблением наркотиков (особенно делириантов), лишением сна, психозом, неврологическими расстройствами и делирием. Многие галлюцинации также возникают во время сонного паралича. Само слово "галлюцинация" было введено в английский язык в XVII веке врачом сэром Томасом Брауном в 1646 году, происходя от латинского слова alucinari, означающего "блуждать в уме". Для Брауна галлюцинация – это своего рода видение, которое "порождается и воспринимает объекты ошибочно".

Классификация

Галлюцинации могут проявляться в самых разных формах. Различные формы галлюцинаций воздействуют на разные чувства, иногда возникая одновременно и создавая множественные сенсорные галлюцинации у тех, кто их испытывает. Слуховые галлюцинации – это восприятие звука без внешнего стимула. Их можно разделить на элементарные и сложные, а также на вербальные и невербальные. Это наиболее распространенный тип галлюцинаций, при этом вербальные слуховые галлюцинации встречаются чаще, чем невербальные. Элементарные галлюцинации – это восприятие звуков, таких как шипение, свист, протяжный тон и другие. Во многих случаях тиннитус является элементарной слуховой галлюцинацией. Однако, даже у людей без диагностированных психических заболеваний иногда могут возникать голоса. Важным примером, который следует учитывать при постановке дифференциального диагноза пациенту с паракузией, является височная эпилепсия. Несмотря на распространенное представление о связи между голосами, галлюцинациями и психозом с шизофренией или другими психическими расстройствами, важно помнить, что наличие психотических черт не обязательно указывает на психическое расстройство как таковое. Такие заболевания, как болезнь Вильсона, различные эндокринные заболевания, многочисленные нарушения метаболизма, рассеянный склероз, системная красная волчанка, порфирия, саркоидоз и многие другие могут проявляться психозом. Музыкальные галлюцинации также относительно распространены среди сложных слуховых галлюцинаций и могут быть вызваны широким спектром причин, включая потерю слуха (например, при синдроме музыкального уха, слуховой версии синдрома Шарля Бонне), височную эпилепсию, артериовенозные мальформации, инсульт, поражения, абсцессы или опухоли. Движение "Слышащие голоса" – это группа поддержки и защиты людей, испытывающих слуховые галлюцинации, но не проявляющих других признаков психического заболевания или нарушений. Высокое потребление кофеина связано с увеличением вероятности возникновения слуховых галлюцинаций. Исследование, проведенное Школой психологических наук Университета Ла-Троба, показало, что употребление всего пяти чашек кофе в день (около 500 мг кофеина) может спровоцировать это явление.

Визуальные

Визуальная галлюцинация – это "восприятие внешнего визуального стимула при его отсутствии". Отдельным, но связанным явлением является визуальная иллюзия, представляющая собой искажение реального внешнего стимула. Простые зрительные галлюцинации (SVH) также называют неструктурированными зрительными галлюцинациями и элементарными зрительными галлюцинациями. Эти термины относятся к световым явлениям, цветам, геометрическим фигурам и бесформенным объектам. Они могут быть дополнительно подразделены на фосфены – SVH без структуры, и фотопсии – SVH с геометрической структурой. Комплексные зрительные галлюцинации (CVH) также называют структурированными зрительными галлюцинациями. CVH – это чёткие, реалистичные образы или сцены, такие как люди, животные, предметы, места и т.д. Например, человек может сообщать о галлюцинации с жирафом. Простая зрительная галлюцинация – это аморфная фигура, которая может иметь схожую форму или цвет с жирафом (напоминает жирафа), в то время как сложная зрительная галлюцинация – это чёткий, реалистичный образ, который безошибочно является жирафом.

Команда

Командовые галлюцинации – это галлюцинации, проявляющиеся в форме повелений; они кажутся исходящими из внешнего источника или могут восприниматься как исходящие из головы самого человека. Командовые галлюцинации часто связаны с шизофренией. Люди, испытывающие командовые галлюцинации, могут подчиняться или не подчиняться услышанным командам, в зависимости от обстоятельств. Подчинение более распространено в отношении ненасильственных повелений. Командовые галлюцинации иногда используются в качестве защиты при совершении преступлений, особенно убийств. По сути, это голос, который человек слышит и который указывает ему, что делать. Иногда эти команды могут быть вполне безобидными, например, "Встань" или "Закрой дверь". Независимо от того, является ли команда простой или представляет собой угрозу, она все равно считается "командовой галлюцинацией". Для определения наличия этого состояния могут быть полезны следующие вопросы: "Что говорят вам голоса?", "Когда голоса впервые начали отдавать вам приказы?", "Узнаете ли вы человека, который приказывает вам причинить вред себе (или другим)?", "Считаете ли вы, что можете сопротивляться тому, что говорят вам голоса?".

Тактильная

Тактильные галлюцинации — это иллюзия тактильных ощущений, имитирующая различные виды давления на кожу или другие органы. Один из подтипов тактильных галлюцинаций, формикация, — это ощущение ползания насекомых под кожей, часто связанное с длительным употреблением кокаина. Однако формикация может быть вызвана и нормальными гормональными изменениями, такими как менопауза, или заболеваниями, такими как периферическая нейропатия, высокая температура, болезнь Лайма, рак кожи и другими состояниями.

Сексуальное

Сексуальные галлюцинации – это восприятие эрогенных или оргазматических стимулов. Они могут быть одномодальными или мультимодальными и часто включают ощущения в области гениталий, хотя это не является исключительным. Типичные примеры сексуальных галлюцинаций включают ощущение проникновения, переживание оргазма, чувство, будто прикасаются к эрогенной зоне, ощущение стимуляции половых органов, ощущение ласки груди или ягодиц, а также вкусы или запахи, связанные с сексуальной активностью. Визуализации сексуального контента и слуховые голоса, делающие сексуально откровенные высказывания, иногда могут включаться в эту классификацию. Несмотря на наличие компонентов, характерных для других классификаций, сексуальные галлюцинации отличаются оргазматическим компонентом и уникальным проявлением. Области мозга, ответственные за них, различаются в зависимости от типа галлюцинации. При оргазматической ауре задействованы мезиальная височная доля, правая миндалина и гиппокамп. У мужчин ощущения, специфичные для гениталий, связаны с постцентральной извилиной, а возбуждение и эякуляция – со стимуляцией в задней лобной доле. У женщин же связаны гиппокамп и миндалина. Проведено ограниченное количество исследований для понимания механизмов возникновения сексуальных галлюцинаций при эпилепсии, употреблении психоактивных веществ и посттравматическом стрессовом расстройстве. Хотя эти галлюцинации могут возникать при различных психических и неврологических расстройствах, МКБ признает ценестопатическую шизофрению подтипом шизофрении, характеризующимся преимущественно ценестопатическими галлюцинациями и другими нарушениями восприятия тела.

Гипнагогические галлюцинации

Эти галлюцинации возникают непосредственно перед засыпанием и затрагивают значительную часть населения: по данным одного опроса, 37% респондентов испытывали их два раза в неделю. Галлюцинации могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут, при этом человек обычно осознает нереальность происходящего. Они могут быть связаны с нарколепсией. Гипнагогические галлюцинации иногда ассоциируются с нарушениями в работе ствола мозга, но это встречается редко.

Педункулярные галлюцинации

Педункулярный означает, относящийся к педункулу – нервному тракту, идущему к мосту и от него на стволе мозга. Эти галлюцинации обычно возникают вечером, но не во время сонливости, в отличие от гипнагогических галлюцинаций. Пациент обычно полностью сознателен и способен взаимодействовать с галлюцинаторными образами в течение продолжительного времени. Как и при гипнагогических галлюцинациях, критическое отношение к природе этих образов сохраняется. Ложные изображения могут возникать в любой части зрительного поля и редко бывают полимодальными. С прогрессированием расстройства критическое мышление постепенно снижается. Сон нарушается, его продолжительность сокращается, при этом наблюдается фаза быстрого сна.

Болезнь Паркинсона и деменция с телом Леви

Болезнь Паркинсона связана с деменцией с тельцами Леви из-за сходства их галлюцинаторных симптомов. Эти симптомы возникают вечером в любой части поля зрения и редко бывают полимодальными. Переход к галлюцинациям может начинаться с иллюзий, при которых восприятие сильно искажается, но новой сенсорной информации не появляется. Обычно они длятся несколько минут, в течение которых пациент может быть как в сознании и в нормальном состоянии, так и сонным или труднодоступным для контакта. Критическое понимание этих галлюцинаций обычно сохраняется, а фаза быстрого сна, как правило, сокращается. Болезнь Паркинсона обычно связана с деградацией компактной части черной субстанции, однако недавние данные свидетельствуют о том, что болезнь Паркинсона поражает множество областей мозга. К областям с заметной деградацией относятся ядра срединной рафы, норадренергические отделы голубого вещества и холинергические нейроны парабрахиальной области и педункулопонтинных ядер тегмента.

Фокальная эпилепсия

Визуальные галлюцинации, вызванные очаговыми припадками, различаются в зависимости от области мозга, где возникает приступ. Например, зрительные галлюцинации при приступах в затылочной доле обычно проявляются видениями ярко окрашенных геометрических фигур, которые могут перемещаться по зрительному полю, размножаться или формировать концентрические кольца и, как правило, длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Они чаще всего односторонние и локализуются в одной части зрительного поля на противоположной стороне от очага припадка, обычно в височной половине. Однако односторонние видения, движущиеся горизонтально по зрительному полю, начинаются с противоположной стороны и перемещаются к той же стороне. Приступы в височной доле, с другой стороны, могут вызывать сложные зрительные галлюцинации, включающие изображения людей, сцен, животных и многое другое, а также искажения зрительного восприятия. Сложные галлюцинации могут восприниматься как реальные или нереальные, могут быть искажены или не искажены по размеру и могут вызывать тревогу или казаться приятными, среди других факторов. Одним из редких, но заметных типов галлюцинаций является геатоскопия – галлюцинация зеркального отражения самого себя. Эти "другие я" могут быть совершенно неподвижными или выполнять сложные действия, представлять собой образ себя в молодости или настоящего себя и обычно проявляются недолго. Комплексные галлюцинации относительно редко встречаются у пациентов с височной эпилепсией. В редких случаях они могут возникать при очаговых приступах в затылочной области или при приступах в теменной доле. Даже при нарушении сознания способность осознавать галлюцинацию или иллюзию обычно сохраняется.

Галлюцинации, вызванные наркотиками

Галлюцинации, вызванные употреблением наркотических веществ, обусловлены галлюциногенами, диссоциативами и делириантами, включая многие препараты с антихолинергическим действием и определенные стимуляторы, известные своей способностью вызывать зрительные и слуховые галлюцинации. Некоторые психоделики, такие как диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) и псилоцибин, могут вызывать галлюцинации различной степени интенсивности – от легких до сильных. Галлюцинации, псевдогаллюцинации или усиление парейдолии, особенно слуховой, являются известными побочными эффектами опиоидов в различной степени выраженности. Это может быть связано с абсолютной степенью агонизма или антагонизма, в особенности каппа-опиоидного рецептора, сигма-рецепторов, дельта-опиоидного рецептора и NMDA-рецепторов, или общим профилем активации рецепторов. Синтетические опиоиды, такие как пентазоцин, леворфанол, фентанил, петидин, метадон и некоторые другие, чаще связаны с этим побочным эффектом, чем природные опиоиды, например, морфин и кодеин, и полусинтетические препараты, такие как гидроморфон, среди которых также наблюдается более сильная корреляция с относительной анальгетической силой. Три опиоида – циклазоцин (опиоид бензорморфанового ряда/родственный пентазоцину) и два морфиновых опиоида, связанные с леворфанолом – циклорфан и декстрорфан – классифицируются как галлюциногены, а декстрометорфан – как диссоциатив. Эти препараты также могут вызывать сонливость (в связи с гипнагогическими галлюцинациями), и особенно петидины обладают атропин-подобной антихолинергической активностью, которая, возможно, также являлась ограничивающим фактором в их использовании, а также вызывала психотомиметические побочные эффекты при потенцировании морфина, оксикодона и других опиоидов скополамином (соответственно, в технике "сумеречного сна" и комбинированном препарате "Скофедал", представляющем собой эукодал (оксикодон), скополамин и эфедрин, названный "чудо-препаратом 1930-х годов" после его изобретения в Германии в 1928 году, но в настоящее время редко изготавливаемым по специальному заказу) (q. q. v.).

Сенсорная галлюцинация

Галлюцинации могут быть вызваны сенсорной депривацией при ее продолжительном воздействии, и почти всегда проявляются в той модальности, которая лишена (зрительные при повязке на глазах или в темноте, слуховые при приглушении звуков и т.п.).

Экспериментально индуцированные галлюцинации

Аномальные переживания, такие как так называемые доброкачественные галлюцинации, могут возникать у человека в состоянии хорошего психического и физического здоровья, даже при явном отсутствии какого-либо временного провоцирующего фактора, например, усталости, интоксикации или сенсорной депривации. Доказательства этого утверждения накапливаются уже более века. Исследования доброкачественных галлюцинаторных переживаний восходят к 1886 году и ранним работам Общества психических исследований, которое предполагало, что примерно 10% населения испытали хотя бы один галлюцинаторный эпизод в течение жизни. Более поздние исследования подтвердили эти данные; точная частота встречаемости варьируется в зависимости от характера эпизода и принятых критериев определения "галлюцинации", но основной вывод теперь хорошо обоснован.

Нецелиакальная чувствительность к глютену

Есть предварительные данные о связи с нецелиакальной чувствительностью к глютену, так называемой "глютеновой психозом".

Дофаминергические и серотонергические галлюцинации

Сообщается, что при серотонинергических галлюцинациях человек сохраняет осознание того, что он испытывает галлюцинации, в отличие от дофаминергических галлюцинаций. Аномалии серого и белого вещества в зрительных областях связаны с галлюцинациями при таких заболеваниях, как болезнь Альцгеймера, что дополнительно подтверждает представление о дисфункции сенсорных областей, лежащей в основе галлюцинаций. Одна из предложенных моделей галлюцинаций предполагает, что повышенная активность в сенсорных областях, обычно приписываемая внутренним источникам посредством восходящих (feedforward) сетей к нижней лобной извилине, интерпретируется как исходящая извне из-за аномальной связности или функциональности этих сетей. Нарушения в таламокортикальных цепях могут лежать в основе наблюдаемой дисфункции нисходящего и восходящего потоков обработки информации. Таламокортикальные цепи, состоящие из проекций между таламуческими и кортикальными нейронами и прилегающими интернейронами, определяют некоторые электрофизиологические характеристики (гамма-осцилляции), связанные с сенсорной обработкой. Кортикальные входы в таламуческие нейроны обеспечивают модулирование внимания к сенсорным нейронам. Дисфункция сенсорных афферентов и аномальный кортикальный вход могут приводить к тому, что существующие ожидания модулируют сенсорный опыт, потенциально вызывая генерацию галлюцинаций. Галлюцинации связаны с менее точной сенсорной обработкой, и для точной обработки и возникновения гамма-осцилляций (так называемой «гамма-синхронизации») требуются более интенсивные стимулы с меньшим количеством помех. Галлюцинации также связаны с отсутствием снижения амплитуды P50 в ответ на предъявление второго стимула после первоначального стимула; это рассматривается как неспособность фильтровать сенсорные стимулы и может усугубляться веществами, высвобождающими дофамин. Аномальное присвоение значимости стимулам может быть одним из механизмов галлюцинаций. Нарушенная дофаминергическая сигнализация может приводить к аномальной нисходящей регуляции сенсорной обработки, позволяя ожиданиям искажать сенсорную информацию.

Лечение

Существует немного эффективных методов лечения многих типов галлюцинаций. Однако, если галлюцинации вызваны психическим заболеванием, следует обратиться к психологу или психиатру, и лечение будет основываться на их наблюдениях. В случае тяжелых симптомов, вызывающих значительные страдания, могут быть использованы антипсихотические и атипичные антипсихотические препараты. Для других причин галлюцинаций нет достоверных научных доказательств эффективности какого-либо конкретного лечения. Тем не менее, отказ от галлюциногенных и стимулирующих веществ, управление уровнем стресса, здоровый образ жизни и достаточный сон могут помочь снизить частоту возникновения галлюцинаций. Во всех случаях галлюцинаций необходимо обратиться за медицинской помощью и подробно рассказать о своих симптомах. Мета-анализы показывают, что когнитивно-поведенческая терапия и метакогнитивная тренировка также могут уменьшить выраженность галлюцинаций. Кроме того, во всем мире существуют движения за восстановление, поддерживающие людей с шизофренией или слышащих голоса. Движение "Слышащие голоса", зародившееся в Европе, является ярким примером использования опыта и знаний людей, слышащих голоса, в сочетании с опытом специалистов в области расстройств, таких как шизофрения, например, психиатров.

Эпидемиология

Распространенность галлюцинаций варьируется в зависимости от сопутствующих заболеваний. По состоянию на 2022 год, слуховые галлюцинации являются наиболее изученной и наиболее распространенной сенсорной модальностью галлюцинаций, с предполагаемой пожизненной распространенностью 9,6%. Перенесенные ранее одномодальные галлюцинации являются фактором риска развития мультимодальных галлюцинаций. При этом 20–60% пациентов отмечают наличие религиозного содержания в бредовых идеях.