Введение
вымышленный злодей-волшебник "Мерасмус"
Марасмус – это форма тяжелого истощения, характеризующаяся дефицитом энергии. Она может возникнуть у любого человека, страдающего тяжелым недоеданием, но чаще всего встречается у детей. Вес тела снижается до менее чем 62% от нормального (ожидаемого) для данного возраста. Случаи марасмуса чаще возникают до 1 года, в то время как случаи квашиоркора – после 18 месяцев. Марасмус отличается от квашиоркора тем, что квашиоркор – это дефицит белка при адекватном потреблении энергии, а марасмус – недостаточное поступление энергии во всех формах, включая белки. Однако такое четкое разграничение между марасмусом и квашиоркором не всегда проявляется клинически, поскольку квашиоркор часто развивается на фоне недостаточного потребления калорий, и возможны смешанные клинические картины, называемые марасмическим квашиоркором. Потеря белка при квашиоркоре обычно приводит к отекам и асциту, в то время как основными клиническими признаками марасмуса являются мышечная атрофия и потеря подкожного жира, из-за чего выступают ребра и суставы. Прогноз при марасмусе благоприятнее, чем при квашиоркоре. Марасмус – это форма недоедания, наиболее тесно связанная с ВИЧ-инфекцией, развивающаяся на поздних стадиях педиатрического СПИДа, и прогноз для детей с сопутствующим марасмусом и ВИЧ крайне неблагоприятен. Слово "марасмус" происходит от греческого μαρασμός (marasmos), означающего "увядание".
Признаки и симптомы
Маразм обычно проявляется истощенным внешним видом, потерей мышечной и подкожной жировой массы. Это связано с дефицитом макронутриентов и калорий, особенно белка, и оказывает влияние на развитие, в особенности у взрослых, переживших маразм. Другим долгосрочным последствием маразма является повышенный риск дисфункции бета-клеток поджелудочной железы, приводящей к непереносимости глюкозы и диабету 2 типа. Это может вызывать снижение мышечной массы и увеличение висцерального жира. Кроме того, наблюдаются метаболические изменения, включая снижение чувствительности к инсулину и нарушение метаболизма глюкозы. Также повышается риск развития других неинфекционных заболеваний (НИЗ) и сердечно-сосудистых факторов риска (ССФР). Негативное воздействие распространяется не только на выживших после маразма, но и на их потомство. У выживших и их детей часто наблюдается низкий вес при рождении. Кроме того, существуют долгосрочные эффекты, связанные с изменениями в метилировании генов. У взрослых, переживших маразм, могут наблюдаться изменения в экспрессии генов, влияющие на иммунитет, рост и метаболизм глюкозы.
Диагноз
Первые шаги в диагностике маразма заключаются в физическом осмотре и антропометрических расчетах. Некоторые признаки, выявляемые при физическом осмотре, – это выраженное истощение и задержка роста, проявляющиеся в аномально худощавом виде. Истощение рассчитывается путем измерения веса по отношению к росту. Если вес ребенка отклоняется от стандарта ВОЗ на 2 стандартных отклонения, то констатируется истощение. Задержка роста рассчитывается аналогичным образом, но основывается на соотношении роста и возраста. Также измеряется окружность средней части плеча (MUAC). После физического осмотра и измерений можно провести анализы крови для определения дефицита белка, а также недостатка других основных минералов и витаминов. Это помогает оценить состояние питания и наличие признаков маразма. В тяжелых случаях инфекции проводятся анализы кала и общий анализ крови. Поскольку маразм – это состояние, часто сопутствующее квашиоркору, некоторые врачи проверяют наличие отеков для исключения квашиоркора. Наличие отеков связано с квашиоркором, а не с маразмом.
Лечение
Необходимо лечить как причины, так и осложнения расстройства, включая инфекции, обезвоживание и нарушения кровообращения, которые часто бывают смертельными и приводят к высокой смертности при отсутствии лечения. Первоначально ребёнка кормят сухим обезжиренным молоком, разведенным в кипяченой воде. Восстановление питания должно проводиться медленно, чтобы избежать синдрома реалиментации. Как только дети начинают выздоравливать, им следует давать более сбалансированную диету, соответствующую их потребностям в питательных веществах. У детей с маразмом часто развиваются инфекции, поэтому их лечат антибиотиками или другими препаратами. В конечном итоге, маразм может прогрессировать до необратимой стадии, когда организм теряет способность к синтезу белка. На этом этапе попытки исправить расстройство с помощью пищи или белка становятся тщетными, и смерть неизбежна.
Профилактика
Лучший способ предотвратить маразм – разнообразное и полноценное питание. Другие вмешательства, направленные на конкретные нужды в питании, включают лечение САС (острого истощения), работу комплексных центров лечения (CTC) и применение добавок белка и микроэлементов. Важно также обучать матерей и семьи вопросам дородового ухода, питания и развития ребенка. Добавки энергии, белка и микроэлементов жизненно необходимы для обеспечения достаточного питания матери и ребенка. Для профилактики маразма и других форм недоедания у детей до 2 лет рекомендуется исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев и продолжение кормления грудью до 24 месяцев в качестве дополнительного источника питательных веществ. Помимо питания, важно обеспечить доступ к чистой воде, санитарии и гигиене для профилактики детских заболеваний и диареи, которые могут способствовать развитию маразма и других случаев тяжелого острого недоедания. Кроме того, если у ребенка уже есть маразм, сопутствующее заболевание может быстро стать опасным из-за снижения иммунитета. Поэтому ребенку или любому человеку, находящемуся в группе риска по развитию маразма, необходим доступ к первичной медико-санитарной помощи для лечения сопутствующих заболеваний, профилактики диареи, часто связанной с недоеданием, и контроля за ростом и развитием.
Соединенные Штаты
В Соединенных Штатах маразм встречается редко, особенно у детей. В 1995 году в США от маразма умерло всего 228 человек, из которых только 3 были детьми. В 2016 году распространенность маразма в Соединенных Штатах составляла 0,5%. Распространенность выше среди госпитализированных детей, особенно с хроническими заболеваниями, однако точная заболеваемость нелетальными случаями маразма неизвестна. Это связано с тем, что маразм обычно не указывается в качестве диагноза при поступлении в стационар или при выписке.
Международный
Существует множество форм недоедания, и приблизительно треть населения мира в настоящее время испытывает одну или несколько из них. Около 50 миллионов детей в возрасте до пяти лет страдают от белково-энергетической недостаточности. Из числа детей с недоеданием 80% проживают в Азии, 15% – в Африке и 5% – в Латинской Америке. По оценкам, распространенность острого недоедания в Германии, Франции, Великобритании и Соединенных Штатах составляет от 6,1% до 14%. В Турции этот показатель достигает 32%.
Возраст
Маразм чаще встречается у детей до пяти лет, поскольку этот возрастной период характеризуется повышенной потребностью в энергии и восприимчивостью к вирусным и бактериальным инфекциям. Всемирная организация здравоохранения также определяет пожилых людей как группу населения, уязвимую к недоеданию. Из-за нечетко определенных потребностей в питании, обеспечить их необходимым питанием бывает сложно. Существуют инструменты скрининга и тесты, которые помогают выявлять признаки и симптомы недоедания у пожилых людей. Инструмент скрининга недоедания (MST) – это валидизированный инструмент, который в основном используется в учреждениях по уходу за пожилыми людьми или для взрослых в стационарных/амбулаторных условиях. Он включает такие параметры, как потеря веса и аппетит. Люди, находящиеся в тюрьмах, концентрационных лагерях и лагерях беженцев, чаще страдают от недоедания из-за плохого питания.
Социально-экономические последствия
У людей, живущих в бедности, чаще развивается маразм и другие дефициты питания. Вследствие недоедания в детстве, выжившие после маразма часто имеют худшие социально-экономические перспективы из-за когнитивных нарушений в период развития. Поскольку полноценное питание необходимо для развития, у страдающих маразмом наблюдается замедленное нейроразвитие. Это приводит к потере успеваемости в начальной школе и, как следствие, к ограниченным возможностям получения высшего образования и трудоустройства. Профилактика включает в себя улучшение образования в области питания и обеспечение доступа к нему, а также устранение бедности – это способы снизить риск развития этих дефицитов.