Квашиоркор: тяжелое белковое недоедание у детей.

Введение

Тяжелое белковое недоедание

Квашиоркор (,/k//w//ɒ//ʃ//i/'/ɔːr//k//ɔːr//, // //k//ər/ KWOSHeeORkor, kər, также KWASH) – это форма тяжелого белкового недоедания, характеризующаяся отеками и увеличением печени с жировыми инфильтратами. Однако точная причина квашиоркора до сих пор неизвестна. Недостаточное поступление пищи связано с возникновением квашиоркора; случаи заболевания в странах с высоким уровнем дохода редки. Квашиоркор встречается у детей в период отлучения от груди и до возраста около пяти лет. Термин был введен ямайским педиатром Сисили Уильямс в 1935 году, через два года после публикации первого подробного описания болезни. Уильямс первой провела исследования квашиоркора и отделила его от других дефицитных состояний, связанных с питанием. Она первой предположила, что это может быть дефицит белка. Название происходит от языка га, распространенного на побережье Ганы, и переводится как «болезнь, которой заболевает ребенок, когда рождается новый младенец», или «болезнь свергнутого ребенка», отражая развитие состояния у старшего ребенка, которого отлучили от груди с появлением младшего брата или сестры. Грудное молоко содержит аминокислоты, жизненно важные для роста ребенка. В группах риска квашиоркор может развиться после отлучения от грудного молока и перехода на диету с высоким содержанием углеводов, включая кукурузу, маниок или рис. Это система классификации белково-энергетической недостаточности у детей, основанная на соотношении веса и возраста, а также на наличии отеков. Другие классификации включают классификацию Гомеса и классификацию Уотерлоу. Вес по возрастуС отекамиБез отековОбщие соображения60–80%КвашиоркорНедоедание по весуВес по возрасту +/- отекиРеферентный стандарт (50-й процентиль)<60%Маразмический квашиоркорМаразм.

Признаки и симптомы

Определяющим признаком квашиоркора у детей является двусторонний отек стоп. Отек может также распространяться на руки, туловище и лицо. Для квашиоркора характерна жировая дистрофия печени. Этот фенотип жировой дистрофии печени часто сопровождается признаками воспаления и фиброза. В то время как жировая дистрофия печени, вызванная недоеданием, является постоянной особенностью квашиоркора, она встречается лишь иногда у детей с маразмом. Помимо этого характерного стеатоза печени, квашиоркор характеризуется параллельным паттерном полиорганной дисфункции. Часто поражаются почки, поджелудочная железа, сердце и нервная система. Предложено несколько гипотез, связанных с патофизиологией квашиоркора и объясняющих некоторые, но не все ее аспекты. К ним относятся, помимо прочего, дефицит белка, вызывающий гипоальбуминемию, дефицит аминокислот, окислительный стресс и изменения микробиома кишечника.

Низкое потребление белка

Квашиоркор – это тяжелая форма недоедания, связанная с низким содержанием белка в рационе. Теория о низком содержании белка в патогенезе квашиоркора использовалась для объяснения того, что капиллярный обмен между лимфатической системой и циркулирующей кровью нарушается из-за снижения онкотического (то есть коллоидного осмотического давления, COP) в крови, как следствие недостаточного потребления белка. В результате гидростатический градиент давления, способствующий экстравазации жидкости из мелких сосудов, не преодолевается. Белки, главным образом альбумин, отвечают за создание COP, наблюдаемого в крови и тканевых жидкостях. Разница в COP крови и тканей способствует возврату жидкости из внесосудистого пространства в кровеносную систему. Этому противодействует венозное гидростатическое давление, которое способствует выходу жидкости из мелких сосудов в интерстициальное пространство. Теория о низком содержании белка в патогенезе квашиоркора утверждала, что дефицит белков сыворотки крови, вызванный недостаточным потреблением белка, нарушает этот баланс и, таким образом, ухудшает возвратный поток жидкости из интерстиция в капилляры и венозные структуры. Считалось, что именно это объясняет накопление внесосудистой жидкости при квашиоркоре и последующие отеки нижних конечностей и вздутие живота. Теория о низком содержании белка, опирающаяся на теорию Старлинга о движении жидкости в биологических системах, предоставляла убедительное обоснование патогенеза отеков при квашиоркоре. Однако она не объясняет весь спектр нарушений, характеризующих синдром квашиоркора. К ним относятся раздражительность, анорексия, шелушение кожи, депигментация кожи, изменение цвета волос, снижение митохондриального дыхания, нарушение экспорта липидов из печени без сопутствующего снижения синтеза липопротеинов, «окислительный стресс», истощение глутатиона, нарушения транссульфурации, диффузная гипометиляция ДНК, иммунная дисфункция, снижение активности трансметилирования и дефицит сульфатированных гликозаминогликанов. В настоящее время общепризнано, что сама по себе теория о низком содержании белка неадекватно объясняет патогенез квашиоркора. В игре более сложные дефициты, которые пока не установлены. Социальные факторы также имеют значение. Недостаток знаний о питании может быть причиной. Описан случай, когда родители, кормившие своего ребенка маниоком, не распознали недоедание из-за отеков, вызванных синдромом, и считали ребенка хорошо обеспеченным питательными веществами, несмотря на развитие квашиоркора.

Kwashiorkor is a severe form of malnutrition associated with a low protein diet. The low protein theory for the pathogenesis of kwashiorkor has been used to teach that capillary exchange between the lymphatic system and circulating blood is impaired by a reduced oncotic (i. e. colloid osmotic pressure, COP) in the blood, as a consequence of inadequate protein intake, so that the hydrostatic pressure gradient, which favors extravasation of fluid from small vessels, is not overcome. Proteins, mainly albumin, are responsible for creating the COP observed in the blood and tissue fluids. The difference in the COP of the blood and tissue tends to favor the reentry of fluid from the extravascular space, into the circulatory system. This tendency is opposed by the venous hydrostatic pressure, which tends to favor the exit of fluid from small vessels, into the interstitial space. The low protein theory for the pathogenesis of kwashiorkor held that a deficiency of serum proteins, caused by inadequate protein intake, disrupted this balance, and thus impaired the return flow of fluid from the interstitium into the capillary and venous structures. It has been taught that this is what accounts for the accumulation of extravascular fluid in kwashiorkor, and the subsequent pedal edema and abdominal distension. The low protein theory, which relies heavily upon Starling's theory for the movement of fluid in biological systems, provided a compelling rationale for the pathogenesis of edema in kwashiorkor. What it does not explain however, is the entire array of disturbances that define the kwashiorkor syndrome. These include, irritability, anorexia, skin desquamation, skin depigmentation, hair discoloration, reduced mitochondrial respiration, impaired lipid export from the liver without an accompanying reduction of lipoprotein synthesis, 'oxidative stress', glutathione depletions, transsulfuration disturbances, diffuse DNA hypomethylation, immune dysfunction, decreased transmethylation activity, and sulfated glycosaminoglycan deficiencies. It is now generally acknowledged that by itself, the low protein theory does not adequately account for the pathogenesis of kwashiorkor. More complex deficiencies are at work. These have still not been established. Social factors are also relevant. Ignorance of nutrition can be a cause. A case was described where parents who fed their child cassava failed to recognize malnutrition because of the edema caused by the syndrome and believed the child was well nourished despite the development of kwashiorkor.

Афлатоксины

Недавние исследования пытались выявить связь между квашиоркором и высоким уровнем афлатоксинов. Афлатоксины – это природные токсины, производимые плесневым грибком Aspergillus flavus, который встречается в регионах с жарким и влажным климатом. Эти токсины склонны к росту и могут обнаруживаться в сельскохозяйственных культурах, таких как просо, кукуруза и рис. В частности, в биологических образцах были обнаружены повышенные уровни афлатоксинов в мозге, сердце, почках, печени, легких, сыворотке, кале и моче. Важно различать патофизиологию маразма и квашиоркора при лечении детей с недоеданием, у которых может развиться гиповолемический шок, вызванный острой потерей солей и воды. Дети с выраженным дефицитом альбумина испытывают физиологические трудности в поддержании объема циркулирующей крови. Считается, что это связано с высоким уровнем окислительного стресса, который обычно наблюдается у людей, страдающих голодом, и редко – при хроническом воспалении. Цистеин – незаменимая аминокислота, являющаяся лимитирующей для синтеза глутатиона у человека. Факторы, повышающие потребность в глутатионе, могут увеличивать потребность в цистеине, а следовательно, и в метионине. Предполагается, что такая повышенная потребность может увеличивать риск развития квашиоркора.

Другие

Предлагаемая экспериментальная теория предполагает, что изменения в микробиоме/вироме способствуют развитию отечного недоедания, но для понимания механизма необходимы дальнейшие исследования. Квашиоркор – это подтип тяжелого острого недоедания (SAM), характеризующийся двусторонним периферическим отеком с ямкой при пальпации. Согласно Всемирной организации здравоохранения, диагностическими критериями SAM являются "окружность средней части плеча (ОСП) < 115 мм, Z-оценка веса по отношению к росту/длине (WHZ) < -3 Z и признаки отека, или любая комбинация этих показателей". Дополнительные клинические признаки, выявляемые при физикальном осмотре, включают выраженную мышечную атрофию, вздутие живота, дерматит и гепатомегалию. Критерии ВОЗ для клинической оценки недоедания основаны на степени истощения (ОСП), задержки роста (Z-оценка веса по отношению к росту) и наличия отеков (от легкой до тяжелой степени).

Проверка

Поскольку частое измерение веса для расчета Z-показателя веса для роста (WHZ) может быть затруднительным, скрининг проводится посредством физического осмотра, с тщательным обследованием стоп ребенка для выявления двустороннего ямчатого отека. Скрининг на наличие отеков необходим для диагностики квашиоркора, так как почти в двух третях случаев квашиоркора при постановке диагноза не наблюдается признаков острого истощения (то есть окружность средней части плеча (MUAC) менее 125 мм или WHZ менее 2).

Эпидемиология

Квашиоркор встречается редко в странах с высоким уровнем дохода. В основном он наблюдается в странах с низким и средним уровнем дохода и в таких регионах, как Юго-Восточная Азия, Центральная Америка, Конго, Эфиопия, Пуэрто-Рико, Ямайка, Южная Африка и Уганда, где широко распространена бедность. "Во всем мире квашиоркор, прямо или косвенно, стал причиной 53% смертей среди детей в возрасте до пяти лет в период с 2000 по 2003 год, в сочетании с другими распространенными детскими заболеваниями, такими как острые респираторные инфекции, малярия, корь, ВИЧ/СПИД и другими причинами перинатальной смертности". Недоедание может влиять на фармакокинетику различных лекарственных препаратов, используемых для лечения PRD, изменяя биодоступность, распределение и элиминацию препарата.